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1、糖尿病围手术期的处理,糖尿病人约25%在一生中要接受手术治疗老年外科手术病人中约10%以上有糖尿病（1/51/3是在手术前才首次诊断糖尿病）手术（应激）增加手术复杂性和风险性麻醉（应激）加重代谢紊乱，恶化病情因此，必须对需手术的糖尿病人进行特别处理,糖尿病的临床与病理生理手术、麻醉对糖代谢的影响糖尿病人围手术期的处理,糖尿病的有关概念致病原因：遗传因素和环境因素长期共同作用的结果，各占50。主要问题：胰岛素不足或和胰岛素作用差（抵抗）。基本改变：血糖增高及其他代谢紊乱。,糖尿病的临床表现三多一少：多尿、多饮、多食、体力及体重下降。高血糖：胰岛素分泌与血糖不同步。皮肤瘙痒：高血糖刺激神经末稍。视
2、力下降：白内障、眼底出血。,糖尿病的分型1型糖尿病2型糖尿病其他类型的糖尿病妊娠糖尿病（GDM),1型糖尿病的特点 原名胰岛素依赖型（IDDM）,型。发病相关基因较少，可能较早被根治某些自身抗体阳性：ICA（胰岛细胞抗体）、IAA（胰岛素抗体）、GAD（谷氨酸脱羧酶抗体）。发病较急，容易发生酮症酸中毒。青少年多见，胰岛素疗效较好。,2型糖尿病的特点 原名非胰岛素依赖型（NIDDM）,型发病的相关基因多而复杂，难以根治胰岛素抵抗较重发病隐匿，较少发生酮症酸中毒成年人多见，（儿童也不少）,大多无需胰岛素维持生命,老年糖尿病人的发病方式,多饮33.9%感染33.5%体重降低16.9%肥胖13.3%神
3、经根痛12.2%肢端感觉异常10.8%外阴搔痒11.9%脑血管异外11.5%视力下降10.4%心绞痛9%心肌梗塞5%间歇性跛行、足坏疽、皮肤病各3.6%(277例),其他类型糖尿病的特点病人不多，种类多：胰腺外分泌疾病（慢胰炎、纤维钙化、肿瘤）内分泌疾病与遗传有关的糖尿病（血色病）药物引起的糖尿病（甲状腺、肾上腺皮质激素等）,妊娠糖尿病(GDM)的特点妊娠期间发生或发现只要血糖高于正常就诊断糖尿病（空腹5.8,餐后1h11.1mmol/L）全部用胰岛素治疗，必须控制到血糖和血压正常产后需重新定型(产后6周作OGTT),患病率急剧增高1型发病率：1996年 0.5710万，全 国300万。200
4、2年北京0.8010万。2型患病率：1979：1.00 1989：2.02 1996：3.21 2002：3.31 年增 0.1以上,全国近4000万。60岁：11.3%,每年耗费800亿。,胰岛素的代谢与清除不与血浆蛋白结合，同胰岛素受体结合而作用时间延长。主要在肝脏及肾脏清除：流经肝脏的胰岛素约有40-60被提取并被代谢分解（首过效应）,其余的胰岛素经过肝脏进入体循环。周围动脉中胰岛素的浓度约为门静脉血中浓度的1/2-1/3。,合成量与清除率成人入体循环合成量约48U/日。主要在肝、肾清除。清除率：肝:肾:周围组织=6:3:2。,影响胰岛素用量因素年龄：随年龄而增加，青春期用量大。年龄(岁
5、)U/kg/日 U/日 2 0.5 210312 0.71.0 8301318 0.92.0 2860 18 1.0 40,应激：感染发热时，胰岛素需要量增加 体温 37.5时，增加25%/1。月经期：血糖波动大，用量常增。妊娠中晚期用量渐增，常增加 50-100。分娩后用量常剧减，胎盘娩出，INS用1/2量，第二个24h用2/3量；以后渐增。,胰岛素受体,靶细胞（INS依赖细胞)的细胞膜上可与INS结合的特异部位糖蛋白。INS依赖细胞：肌肉、脂肪、肝细胞、肾小管上皮、纤维母细胞，WBC、RBC等。特点：特异性，高亲合性，可逆性，结合后：产生效应促糖利用，糖原、蛋白质、脂肪合成,影响胰岛素受体
6、改变的因素,受体密度改变：垂体、肾上腺切除 肥胖受体亲和力改变：减肥 肢端肥大症、皮质醇增多 症、代谢性酸中毒、老年人、创伤应激受体密度亲合力胰岛素需要量增加,对抗胰岛素的激素有哪些？,对抗胰岛素的激素,生长激素GH.皮质激素Cortisol.ACTH.T3/T4.TSH.儿茶酚胺CA.胰、肠升糖激素Glucagen.,2型糖尿病的高危人群,高危人群：血糖可正常，但易得糖尿病。40岁以上、有家族史（一级亲属）肥胖（BMI27、7.1%）超重率（BMI22、8%）北南、女男、儿童8%偶血糖增高、尿糖呈阳性、GDM或巨大儿分娩史、代谢综合征（大中城市患病率为14-18）,糖尿病的诊断,唯一指标是血
7、糖。葡萄糖氧化酶法测静脉血糖。折算系数：mg/dl=mmol/L18微量法(-15%),血糖调节受损（IGR)：血糖高但未达糖尿病的诊断标准 空腹血糖受损（IFG）糖耐量受损（IGT）餐后血糖受损（IPG）,国际通用糖尿病诊断标准,空腹 110(6.1)110125 126(7.0)和 和或 和或餐后 140(7.8)140-199 200(11.1)正常 IGR 糖尿病 OGTT糖后 140(7.8)140199 200(11.1)正常 IGT 糖尿病,糖尿病的鉴别诊断,继发性糖尿病：甲亢、肢端肥大、库欣氏综合症、嗜铬细胞瘤、胰切除后医源性糖尿病：大量糖皮质激素使用应激性糖尿：心梗、脑卒中、
8、颅脑外伤餐后糖尿：胃空肠吻合术后、甲亢、重症肝病肾性糖尿：妊娠、遗传肾病非葡萄糖尿：乳糖、果糖、半乳糖、大量Vc、水杨酸、吗啡、水合氯醛,糖尿病的急性合并症？可诱发四种昏迷,糖尿病急性并发症,酮症酸中毒糖尿病高渗综合症乳酸性酸中毒 低血糖昏迷,糖尿病慢性并发症,大血管并发症：高血压、脑卒中、冠心病、糖尿病足微血管并发症：眼底病、肾病神经并发症：感觉神经、运动神经、自主神经病变,常见手术合并症,感染伤口延迟愈合血栓性静脉炎（血粘度增加）心肌梗死、心衰、脑卒中肝、肾功能受损，酮酸中毒、高渗性昏迷营养不良 并发症发生率约16-20%,死亡率约2-3.5%,DM病情未控制者合并症发生率,酮症酸中毒40
9、%低血糖6.6%切口感染13.2%脓胸3.3%肺炎3.3%(30例）共66.6%,病情良好控制者合并症发生率,伤口感染12.33%切口不愈11.11%尿路或肺感染6.17%酮症酸中毒（急诊手术）2.47%高渗昏迷（急诊手术）0.62%心血管异外0.62%总共33.33%(162例）死亡4例，占2.47%,糖尿病人急诊与择期手术的合并症发生率比较,组别例数感染切口不愈心脏急症酮酸中毒急诊 65 16.9%21.5%7.7%4.6%择期 173 5.7%7.5%3.47%急诊组4例死亡：多器官衰竭3例，心梗1例,手术类型对血糖的影响,使血糖明显增高、INS需要量增高的手术胸、腹腔手术甲状腺切除骨折
10、开放复位胰腺手术合并严重感染大手术使血糖上升38-82mg/dl(2.05-4.55mmol/l)中、小手术血糖上升20mg/dl(1.11mmol/l),使血糖明显降低、INS需要量减少的手术脑垂体切除肾上腺手术切除感染脏器截除坏疽肢体脓肿切开引流？,腺脑垂体促激素肾上腺皮质激素拮抗激素减少靶细胞胰岛素受体密度增加（降调节）消除应激，对胰岛素敏感性恢复严防低血糖,对血糖影响不明显的手术消化道外、不影响进食的中、小手术疝修补乳房切除大隐静脉剥离术各种介入治疗（手术时间在2小时内）,麻醉方式对血糖的影响,全麻对血糖影响较大，可使血糖增高10-50mg/dl(0.55-2.77mmol/l)局麻、
11、脊髓麻醉、硬膜外麻醉对血糖影响小硬膜外麻醉：糖尿病人易发生低血压、心跳骤停；不宜使用肾上腺素，易降低局部阻滞区域供血,全麻组血糖升高较硬膜外麻醉组升高更明显的原因：全身麻醉只抑制大脑皮层边缘系统或下丘脑对大脑皮层的投射系统,但不能有效阻断手术区域伤害性刺激向中枢传导,使交感神经系统兴奋,儿茶酚胺分泌增加有关。在平衡麻醉下,手术使型糖尿病病人胰岛素受体亲和力下降,致使胰岛素抵抗加重,由此型糖尿病病人的葡萄糖利用率明显降低。,麻醉药物对血糖的影响,使血糖轻度增高的药物氧化亚氮（笑气）、硫喷妥钠使血糖中度增高的药物安氟醚、氟烷、环丙烷使血糖明显增高的药物乙醚、氯仿、氯乙烷、三氯乙烯镇静、止痛药、阻滞
12、剂心得安宜小量使用（抑制低血糖反应的保护机制）,糖尿病人的术前评估,术前对患者进行全面评估是糖尿病患者麻醉和手术成功的关键。评估内容主要包括:现病史与体格检查、既往史、气道、实验室检查,呼吸系统：应重点了解患者咳嗽、气短、咯血和肺功能情况，糖尿病肥胖或吸烟的患者,很容易发生肺部感染。最好应用抗生素控制后再考虑手术;,心脑血管病变：如高血压、缺血性心脏病、脑血管病的危害很大,其心肌梗塞可以是无痛性的,并同时有心肌病变3。心血管自主神经的损伤,可以导致心动过速、心动过缓和体位性低血压。气短、心悸、下肢水肿、乏力以及胸痛的病史提示可能有心衰,术前应行心电图检查并纠正心衰,肾脏损害：多表现为蛋白尿。尿
13、路感染也很常见,应使用抗生素治疗。糖尿病患者术后有急性肾功能衰竭和尿潴留的危险,血尿素氮和肌酐可以升高糖尿病肾病胰岛素需要量的变化：代谢产物血中蓄积胰岛素抵抗加重，需要量增加；肾功受损胰岛素灭活减慢，胰岛素血中半寿期延长，胰岛素需要量减少。,胃肠道植物神经病变：胃排空延迟和泌酸增加,使之很容易反流,在插管麻醉时易发生吸入性肺炎。如果患者有此类病史,应采取快速诱导并对环状软骨加压,必要时术前2h服用雷尼替丁150mg或甲氰咪胍400mg（H2受体拮抗剂）加胃复安10mg,可减少胃酸分泌量。,应注意询问药物服用史：如受体阻滞剂、抗高血压药、利尿剂、抗凝血药、单氨氧化酶抑制剂等药物,都会影响麻醉与手
14、术的效果。糖尿病患者还会因使用糖皮质激素、噻嗪类利尿剂和避孕药而使血糖增高。同时,甲亢、肥胖、妊娠甚至紧张都会影响血糖控制。,评估气道功能：检查中患者应该坐直并且尽量张口呼吸。另外,糖尿病患者可能有软组织增生或关节周围韧带变性,从而导致颈部活动受限和气管插管困难。糖尿病患者常伴有感染,且不利于血糖控制,应尽可能在控制感染后再行手术。,糖尿病人的术前处理,1.术前检查：术前3-5天作必要检查，三大常规、血糖、尿糖、尿酮体、糖化血红蛋白、血生化、尿微白蛋白、肝功、肾功、心电图，了解并发症情况，饮食、药物治疗情况2.择期手术控制满意指标：空腹血糖6.7-10mmol/l(120-180mg/dl)尿
15、糖5g/24h尿，定性(）（）尿酮体（）,3.急诊手术：外伤、急腹症（兰尾炎、胆囊炎、化脓性胆管炎、腹膜炎等）应紧急处理，血糖250mg/dl(14mmol/l),静脉补液胰岛素，使酮酸中毒和水、电失衡基本纠正，争取延迟3-5小时再手术。以威胁生命的手术放在首位，必要时边纠正酮酸中毒，边手术。注意“剧烈腹痛”误诊：首都医院报告糖尿病急性腹痛误诊为急腹症占22%(34/154例）（由酮酸中毒、局灶性神经病变、植物神经病变引起，急腹症体征（）、WBC增高，症状随酮酸中毒缓解而消失）。,术前降糖药与胰岛素替换,磺脲类：D860 500mg、优降糖2.5mg、美吡达5mg、达美康80mg、糖适平30m
16、g、亚莫利1/2mg、诺和龙1mg双胍类：二甲双胍250mg消渴丸（10粒含优降糖2.5mg)每片单位剂量换为胰岛素5单位大手术前2-3天停口服药，换为胰岛素,建议麻醉医师应注意的问题,手术应安排在首位（早）,尽可能缩短患者空腹的时间。术中应每5min记录血压、脉搏1次,观察皮肤颜色与体温。如果患者有发冷并出汗,应考虑有低血糖发生并测量血糖和静脉补糖。不宜使用乳酸林格氏液：乳酸一方面会在肝脏转变成糖而加重高血糖；另一方面可能导致乳酸性酸中毒，而增加麻醉与手术风险。,自主神经损害的糖尿病患者：,静脉诱导剂可能会导致严重的低血压,并且肾上腺素治疗无效。因此,减少静脉诱导剂的剂量并缓慢加量,可以最大
17、限度地减少这种不良反应。当采用硬膜外麻醉时,其血压常难以维持在正常范围。如果收缩压低于正常25%,可以考虑使用麻黄素(6mg,只用一次),糖尿病眼底病变的病人：眼底微血管病变，新生血管形成,麻醉中应该避免血压突然升高,以免眼底血管破裂和加重视力损害。应特别注意诱导期的麻醉是否为最适深度,糖尿病人手术当天的处理,1.麻醉前建立两个输液通道（中等以上手术或不能术后进食者），补糖150-200g(1000卡左右）、液体2000-3000ml，10%GS液、每小时约100ml,输液量与速度依心血管情况、年龄、病情而定。2.建立血糖、血气、血渗透压、心电等监测，术中每0.5-2h测一次。,3.剂量选择方
18、法四次或四段尿糖：1 个（+）用 2-4U。空腹血糖值（mg/dl)的1/10(接进理想体重者，先用1/2)未用降糖治疗时24小时的尿糖：2g 尿糖 用1U。血糖：通常每 2g升高的血糖用 1U。（血糖值-100）10实体(Kg)0.6 1000（先用1/2-2/3量）原用口服降糖药剂量：5U/片，总量不超过30U（6片量）。,2型糖尿病、随机血糖10mmol/L者：中、小手术，手术日停用口服磺脲类降糖药术前1h、术中至少一次(手术超过1h时应每小时测一次),术后2h各测血糖一次,直到进食。术后恢复饮食第一餐前开始口服降糖药治疗,1型糖尿病、随机血糖10mmol/L的患者：中小手术，继续应用胰
19、岛素至术前。当日早餐禁食,停用胰岛素,优先手术。术前1h测血糖一次,术中至少一次(手术超过1h时应每小时测一次),术后2h测一次直到进食,然后4h测一次。术后恢复饮食后第一餐前开始原剂量胰岛素治疗。,手术日胰岛素的粗略估计：轻型20u(血糖250mg/dl)每天胰岛素量相对均匀地分布在全天输液中葡萄糖：胰岛素4-6g：1u（RI、短效)中、小手术（2h以内）可皮下注射INS,每六小时一次。“血糖倾向降低的手术”胰岛素用量宜小，必要时可胰岛素泵治疗,4.手术中血糖控制：100-250mg/dl(100mg/dl，比较安全预防酮酸中毒发生:原因胰岛素不足（加INS)饥饿、热量不足（补糖）感染等并发
20、症分解代谢增强（抗炎）,5.补钾、维持水、电解质、酸碱平衡,钾的补充：输入糖被利用时细胞外钾向细胞内移动,会引起低血钾,成为术中心律紊乱、心脏停搏的原因之一。输入液体中加入氯化钾,但每1000ml 中不宜超过20mmol/L(氯化钾1.5g)。尿量40 ml/h,每500 ml 糖中加氯化钾1 g,血钾 5.0 mmol/L 时暂不加钾。,6.急诊手术：当血糖400mg/dl或有酮症需急诊手术时小剂量胰岛素静滴，5-7u/h.同时纠正水、电、酸碱失衡。大剂量法（10-20u/h)（Stanley推荐）易发生脑水肿、低血糖、低血钾、休克。,7.严防 心衰、无痛性心肌梗死、心脏猝死 糖尿病合并心脏
21、病的特点？,糖尿病合并心脏病的特点动脉粥样化病变，微血管病变，植物神经病变心肌营养障碍，对缺血的疼痛刺激不敏感症状、病情与病变不呈正相关，心梗往往为无痛性，易发心衰，扩冠药物、介入（支架）、搭桥手术疗效均较差,8.糖尿病合并高血压占34.2%,心血管事件比正常人增加4倍，术中血压宜控制在20/11Kpa以内，必要时用氟哌啶2-3mg、压宁定、艾司洛尔。（舒张压12Kpa的心血管事件下降51%,死亡率下降60%）,9.低血糖处理：阈值2.5mmol/L(45mg/dL)。表现有心跳加快、头昏、出汗、面色苍白。发展下去可以有意识障碍、坐立不安、语言错乱、复视、惊厥和昏迷因为低血压和缺氧而发生不可逆
22、转的脑损害。麻醉时患者上述表现不易觉察,因此要严密监测血糖。,低血糖的判断,2.5mmol/L(45mg/dL,或50mg)，标准2.5 3.3mmol/L可疑低血糖注重相应的临床症状、年龄、机体反应：1型，年轻，多次使用胰岛素，耐受低血糖，可1.6mmol才出现症状2型，老年，长期血糖未良好控制，血糖在8.88mmol(160mg/dL)即可有症状，并诱发心脑缺血,10.高血糖处理：一般大于10mmol/L时才处理,因为这种水平的血糖会导致利尿而脱水、失钾、失钠和血液粘稠而致血栓形成。对于此类患者降糖、补充体液或推迟手术是十分重要的,11.酮症酸中毒的处理,12.糖尿病病人手术感染的防治术前
23、30 分钟静脉推注第三代头孢类抗生素,手术 3 小时者应术中追加一次手术力求简单、有效,不宜扩大手术范围,尽量缩短手术时间，止血彻底，严格无菌操作手术病人最好不用留置导尿,必须导尿者应严格消毒,定期冲洗,尽早拔除肥胖糖尿病者皮下脂肪分2-3层逢合，切口撤线延迟3-5天为宜；术中尽量少用电刀,以减少组织损伤,特别是切口脂肪液化后积于皮下而感染慎用术后镇痛泵(PCA),因PCA 可使膀胱弛缓,易致尿路潴留,导尿后增加尿路感染的几率,糖尿病病人术后预防性应用抗生素十分必要,宜使用广谱抗生素糖尿病病人感染性手术或术后继发腹腔、切口、呼吸道、泌尿生殖道及置管后的感染,应尽早取标本进行细菌培养加药敏试验,
24、选用有效的抗菌药物术后早进食,以免肠黏膜屏障减弱,引起细菌易位(内源性感染）胰岛素最好延用至手术切口拆线,感染得到完全控制时。,糖尿病重病患者推迟手术的指征:有下列情况之一时糖化血红蛋白9.0%空腹血糖10.0mmol/L(180mg/dl)餐后血糖14.0mmol/L(250mg/dl)酮症酸中毒或乳酸性酸中毒 有心衰有严重脱水其他不宜手术的情况,糖尿病人术后处理,1.术后尽量鼓励进食，一般术后1-3天进流汁、半流汁，4-6天恢复正常饮食。食物含糖150g/天时，可考虑停止静脉补糖，并逐步恢复术前口服降糖药。2.不能进食或胃肠手术者，静脉补糖每天150-250g(占总热量1/2),禁食48h
25、以上者应补氨基酸、脂肪乳、钾、钠、维生素、微量元素瑞素、安素是高效肠内营养液，经胃管给与，1000卡/1000ml,3.术后血糖应控制50-60u,可能有加杂症、酮症、胰岛素抗药，需内分泌专科协助处理,4.糖尿病人术后常见并发症,肺部感染切口感染、切口裂开败血症、脓毒血症消化道念珠菌感染急性肾盂肾炎老年可发生泌尿系结核,糖尿病人术后护理,心理护理（糖尿病人出院教育5）胰岛素输液的护理口腔护理导尿的护理皮肤护理（防褥疮）,小结,1.手术、麻醉（应激）易加重糖代谢紊乱术前评价和围手术期处理可减少合并症DM择期手术血糖宜180mg/dL,DM急诊手术血糖250mg/dL,或边降糖、纠正酮中毒，边手术大（中）手术前2-3天降糖药（按每片：5uINS)替换为胰岛素手术中血糖控制、酮中毒宜小剂量INS静滴（G:INS=4-6:1u,或5-7u/h)注意抗感染、维持水/电解质/酸碱，营养平衡,
