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1、第二节 护理评估,Nursing Assessment,一、护理评估的概念,是系统、全面地收集资料，并对资料进行分析及判断的过程。特点：是护理程序的第一步，也是护理程序的基础；直接影响护理诊断、计划的准确性；是一个连续不断的动态过程，贯穿于护理工作的始终；包括：收集资料和整理资料。,护理人员对患者作出护理诊断前，最重要的一步就是收集资料。如同索伦森（Sorensen）和拉克曼（Luckman）所说：“如果患者的资料不详细不准确，那么在这些资料上作出的诊断也就是不正确的，护理计划将是错误的，同时措施也将是不恰当的，或者是有害的”。,二、收集资料,Nursing Assessment,收集资料的目
2、的 资料的内容 资料的来源 资料的分类 收集资料的方法及途径,1.收集资料的目的,明确护理问题和护理需要1.为做出正确的护理诊断提供依据2.为制定护理计划提供依据3.为评价护理效果提供依据 4.为护理科研积累资料,2.资料的内容,1.一般资料：姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻状况、文化程度、宗教信仰、家庭住址、联系方式等。2.现在的健康状况：本次患病情况、目前主要健康问题、日常生活型态等。3.既往的健康状况：包括既往患病史、婚育史、住院史、手术史、过敏史、传染病史、用药史、有无特殊嗜好等。4.家族史：家庭成员有无与护理对象类似疾病或家族遗传病史。,2.资料的内容,5.护理体检的检查结果：包括
3、生命体征、意识状态、营养状况、身体各系统的阳性体征等。6.近期实验室及其他检查结果。7.病人的心理状况：包括对本次患病的看法和态度，对治疗与康复的认识，病后精神、行为及情绪的变化，护理对象的人格类型、应对能力等。8.社会状况：包括护理对象在家庭中的地位、家庭成员的态度、经济状况、社会支持系统状况等。,7月19日15时06分，杭州市第一人民医院的新浪微博发出一条“寻人启事”：“7月9日凌晨，39岁突发AMI的谢先生来我院急诊，病情凶险，院方马上开通绿色通道、连夜手术。7月16日病人却不辞而别。主治医生非常担心：心脏介入术后病人一定要按时服用抗血栓药物，不然随时有再发心梗可能而危及生命。不管你现在
4、在哪儿，经济上有多少困难，一定要就近治疗，珍爱自己”。,3.资料的来源,病人本身家庭成员或朋友、邻居其他健康保健人员：医护人员、理疗师、营养师目前及既往医疗病例、健康记录及实验室报告有关文献,4.资料的分类,(一)按资料来源分主观资料：病人对自己健康问题的体验和认识客观资料：观察、会谈、体检、检验敏锐的观察力 丰富的临床经验(二)按资料时间分既往资料 现实资料,我昨天感到烦闷我不想吃东西我觉的服药后疼痛好多了病人皮肤温暖干燥，体温38病人诉3天未大便，手指肛查可触及粪便硬块血压下降、水肿、心脏杂音,举例,5.收集资料的方法及途径,观察交谈身体评估查阅,二尖瓣面容 满月面容,甲亢面容,肢端肥大症
5、面容,恶病质,端坐呼吸 杵状指（支扩等）,脊柱侧弯 脊柱后突,二、整理资料,1.核实资料,目的：为确保所收集资料的真实性及准确性内容：1.核实主观资料：避免病人感知偏差的出现 2.澄清含糊资料：“正常”、“一般”,2.组织、整理资料,(1)马斯洛基本需要理论(2)戈登的功能性健康型态(3)NANDA人类反应型态,(1)马斯洛基本需要理论,(2)戈登的功能性健康型态,健康感知健康 管理 型 态 如：成长发展改变、保持健康能力改变、有受伤的危险营养代谢 型态 如：体温过低、体温过高、体温调节无效、体液不足、体液过多、营养失调排泄 型态 如：便秘、结肠性便秘、感知性便秘、腹泻、排便失禁、排尿异常、压
6、迫性尿失禁等,活动运动 型态 如：活动无耐力、疲乏、心输出量减少等睡眠休息 型态 如：睡眠 型态紊乱认识感知 型态 如：疼痛、慢性疼痛、急性意识障碍等自我认识自我概念 型态 如：焦虑、恐惧、绝望、无能为力、自我形象紊乱等,角色关系 型态 如：语言沟通障碍、家庭作用改变、预感性悲哀、有孤独的危险等性生殖 型态 如：性功能障碍、性生活 型态改变应对应激耐受 型态 如：照顾者角色困难、个人应对无效、调节障碍、家庭应对无效等价值信念 型态 如：精神困扰、潜在的精神健康增强,(3)NANDA人类反应型态,身体移动障碍疲劳活动无耐力,3.资料的记录,各个医院所自行设计的“入院评估表”“住院评估表”注意：记录全面、详实应用专业术语注意格式,小结,护理评估的概念？评估过程所包括的内容？资料的来源？收集资料的方法和途径？整理资料的过程？资料分类的依据？,思考题：1、在临床护理中如何正确收集、整理资料？2、收集资料时应如何灵活运用各种技巧？,
