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1、视网膜静脉阻塞,病例1,李XX 女 45岁 CRVO(右）诊治意见？（诊断与治疗）,鉴别诊断？,病例2,余XX 男 75岁诊断:CRVO CME手术治疗？,何时手术？,病例3,李XX 女 58岁2013年4月20日 左眼前黑影半个月就诊VA 0.8CRVO(左）,病例3,5月1日 OCT 示无改变9月6日 VA 0.6 予以球后TA9月25日分两次行532nm激光 行PRP 200um*0.15*200mv*698个 200um*0.15*200mv*698个,病例3,9月9日 pre-PRP10月21日 post-PRP,10月24日 VA 0.25,何时PRP？,病例4,汤XX 女 48岁
2、 2010年9月因眼前黑影于我院就诊 VA 0.4 予以活血化瘀10月23日 就诊 VA 0.15,随诊观察？,眼底病致盲原因,第一位：DRP第二位：视网膜静脉阻塞（RVO）,视网膜静脉阻塞定义,血管性疾病特征视网膜静脉充血和继发性扩张视网膜内出血，视网膜水肿视网膜缺血，棉絮斑，渗出质黄斑水肿,静脉阻塞的发病率,49-60岁-0.7，80岁-4.6无性别差异在美国，RVO超过100万中国60岁及以上已经超过1.49亿（2010）2013年老年人口数量将达2.02亿,体征和症状,CRVO-静脉显著扩张和迂曲；视盘水肿，深，浅出血，棉絮斑，视网膜水肿。“缺血性”和“非缺血性CRVO非缺血性CRVO
3、最终可能到缺血的形式,CRVO-预后VA一个重要的预后因素：,初始VA20/40或更好-视力预后好VA20/40只有20可提高到20/50之间，而80保持在基线或进一步恶化。VA是缺血性与非缺血性重要标志，（虽然在非缺血性CVRO患者视力有时也很差）,BRVO预后,1/31/2不经治疗视力可恢复至0.5以上如在BRVO发生的前6个月发现CMEFA示囊样CME+无黄斑缺血：1/3患者自行恢复视力，多于1年内FA示弥漫性CME+黄斑缺血：若发生于6个月内，黄斑缺血多因CME导致，多在1年内自行恢复,Risk Factors危险因素,心血管危险因素，如糖尿病，高血压，血脂异常其它：如吸烟和高体重指数
4、眼部：开角型青光眼是主要眼科风险因子-但只有一项研究显示与BRVO有统计学意义。,Natural History-CRVO,CRVO-尽管治疗的努力至少75的眼在12个月后为20/40或更差,Natural History-CRVO,无灌注区存在与扩展-视力预后不良率及 较高的并发症-如新生血管性青光眼。使用荧光血管造影-定期监测CRVO患者缺血区在3年的随访中-非缺血性CVRO高达34转换成缺血性，特别是在在头4个月，更快速。,CRVO,眼前段新生血管是最严重的并发症最初归类为非缺血型有34-35发展为缺血型10虹膜或角新生血管缺血CVRO-15个月内高达23新生血管性青光眼-9个月内玻璃体
5、出血率高达10,Natural History-BRVO,BRVO后，患者在首个月的随访视力常常会有提高，尽管超过20/40的相当少见随着时间的推移，未经处理的眼20视力恶化幸运的是，新生血管形成的发生率低,BRVO,随访1年后：大于5个视盘大小的无灌注区域的患者NV可高达30黄斑水肿 5-15之间对侧眼1年内发生约104-7患者双侧受累，往往并存的多种危险因素,Ophthalmological Management of CRVO,对CRVO的诊断必须区分缺血性和非缺血性（缺血CVRO-直径超过10盘视网膜无灌注）,缺血鉴别诊断,在早期阶段，病变特点可能不明显支持缺血鉴别诊断包括：差VA、R
6、PD(+);存在多个暗，深视网膜内的出血;存在多个棉絮斑此外，功能测试，如电生理和视野黄斑缺血判断 FFA-毛细血管无灌注区（中心凹无血管区）扩大）,非缺血性CRVO处理,VA20/40 随诊，预后通常好第一年前3个月每月随诊，以后每2个月密切观察及时识别和治疗并发症 如持久性黄斑水肿和缺血性转换,非缺血性CRVO处理,-VA小于或等于20/40 应积极治疗-几乎总是存在黄斑水肿-（缺血性），虽然黄斑仍然有灌注这种处理以前的共识：等待至少3个月再治疗RVOs27。格珊样光凝不作为第一线治疗对改善VA不具有统计学意义，尽管减少黄斑水肿28。格珊样光凝唯一指征是：对抗VEGF治疗和在处理无灌注区后
7、无或仅部分反应（II-1级）。,糖皮质激素,曲安奈德4毫克已使用多年，off-label（III级）现已停用，缺乏RTC支持最近（SCORE）研究29：1毫克，不含防腐剂良好的效果和可接受的安全性具有降低眼内压力升高率（I级）。但到目前为止曲安奈德1毫克仅在美国市场,地塞米松玻璃体内植入物,Ozurdex可生物降解的植入物含0.7毫克的地塞米松日内瓦试验：RVO相关性黄斑水肿（I级）全球评估测试。2个月后达峰值和维持6个月植入后60天患者 VA达到10个字母的增益，6个月后可第二次注射 27。已被美国和欧盟FDA批准,抗VEGF,哌加他尼，RTC支持其使用2，但长期疗效仍然是有争议的（级别II
8、-1）。bevacizumab，广泛使用30，31（II-3级）由于RTC的缺乏，off-lab,抗VEGF,Lucentis-2010年6月（I级）。重要依据是两项临床试验数据：其中一项名为BRVO，受试者人数397人；另外一项名为CRUISE，受试人数392人。在CRUISE试验中，Lucentis受试组48%，而对照组仅为17%VA 增加VA增益可以持续12个月 32。,VEGF-Trap Eye,VEGFTrap-Eye是一个115 kDa的重组融合蛋白与血管内皮生长因子受体1和2，和人类免疫球蛋白G（IgG）的Fc区域的部分结合所有的VEGF-A亚型GALILEO-study:1年的
9、结果每月接受VEGF-Trap Eye 2毫克 60.2视力至少有15个字母改善，那些接受假注射（II-1级）的22.1。,Ophthalmological Management of BRVO,BRVO周边灌注良好、VA正常只需要仔细随访如果检测到显着的黄斑水肿，治疗应尽早如果随访过程中VA基线的损失或病人抱怨恶化，可能存在显着的黄斑水肿。,激光治疗,格栅样光凝（GLP）全视网膜光凝（PRP）或部分PRP激光视网膜脉络膜吻合术:可能有助淤血缓解，但远期疗效尚未确定。,激光治疗-GLP,对CRVO患者视力改善并无效果，不推荐。BRVO行GLP指针应：发病后3个月有CME；GLP持续起效可达1年
10、，若持续水肿可重复治疗 GLP光斑趋于变小，能量变轻；阈下GLP缺点：存在观察时间；旁中心暗点,激光治疗-PRP,PRP后仍有20%患者发生房角和虹膜新生血管，光凝后仍需随访。未经过预防性PRP一旦虹膜出现NV，行PRP，NV更易迅速消退。建议对重度缺血的CRVO定期随访，每周一次，至少3-4个月，如虹膜出现NV，立即PRP。象限PRP对于部分BRVO患者可以改善CME，因此可以和GLP联合治疗,手术治疗,放射状视神经切开术(radial optic neurotomy,RON)经平坦部玻切+内界膜（ILM）剥离,手术治疗,显微手术去栓：带微量针头的血管内套管,JAMA Ophthalmol.
11、2013 Jun 1;131(6):783-6.doi:10.1001/jamaophthalmol.2013.2585.Endovascularcannulationwith amicroneedleforcentralretinalveinocclusion.Kadonosono K,Yamane S,Arakawa A,Inoue M,Yamakawa T,Uchio E,Yanagi Y,Amano S,手术方式的选择,许多手术治疗RVO。RON（radial optic neurotomy）-放射状视神经切开视盘鼻侧切开避免视网膜的小动脉和小静脉的主要分支穿刺刀为显微视网膜刀单侧斜面
12、刀穿刺时刀口对视盘边缘刀背向视盘中心尽量靠近中央动静脉由外向内切开解除拥挤 切入视盘深度正好略超过刀头最宽部与此同时提高眼内灌注压以防出血手术中所有患者均对颞侧上方分枝静脉外侧进行氪黄绿激光行视网膜全光凝并进行气液交换 术后卧床休息1周，减轻视神经内对中央静脉的压迫，静脉减压，诱导术后视网膜脉络膜血管吻合但随机，前瞻性试验没有显示此过程的有益作用40（II-3级）。,手术方式的选择,PPV+/-ILM peeling removal of vitreous cytokines and VEGF,and the enhancing oxygen transportt-PA directly to
13、 the affected retinal vein(level III),手术方式的选择,BRVO-动静脉阻塞共同的外膜鞘切开各种手术结果仍不一致、有争议。需要前瞻性随机对照试验,全身治疗,抗栓及抗凝目前关于阿司匹林、华法林、低分子肝素治疗的研究示对视力提高无明显改善曲克芦丁文献示有一定改善溶栓疗效肯定，常见副作用为玻璃体积血。全身使用增大脑出血胃肠道出血的危险性血液稀释目标是红细胞比容降至30%38%，一定疗效，28%患者无法采用,总结-总则,视网膜静脉阻塞为第二位的致盲原因视网膜静脉阻塞的病因诊断缺血与非缺血鉴别缺血与非缺血的相对性无灌注面积达10 PD以上治疗很困难,总结-总则,静滴大剂量尿激酶和小剂量降纤酶溶血栓治疗有一定的效果但不能解决缺血问题黄斑水肿的治疗 TA（Ozurdex）抗VEGF,CRVO治疗,全视网膜光凝治疗仅可阻止NVG把握激光时机（是否以NV为标准？）格栅状黄斑光凝仅可减轻黄斑的水肿但不能提高视力各种手术放射状视神经切开动静脉鞘膜切开激光或手术-视网膜脉络膜静脉吻合,总结 BRVO治疗,患者在首个月的随访视力常常会有提高BRVO周边灌注良好、VA正常只需要仔细随访格栅状黄斑光凝玻璃体内注药,结论,与病人沟通-了解自然转归把握治疗指针，适时激光治疗提倡联合治疗定时随访,Thank You!,
