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1、,液压扩张手法松解结合小针刀治疗冻结肩241例临床观察,概念,目前关于肩周炎概念不清，分类混乱，治疗方法杂乱。需明确诊断病、位,各种物理治疗必须定点明确；要考虑病变的病理全过程；,“肩周炎”一个不准确的概念,肩周炎并非肩关节周围不明原因肩痛的统称，较为准确的命名应该是“冻结肩”或“粘连性关节囊炎”。1872年duplay 首先提出“肩 周 炎”这个名称。1934年Codman首先使用“冻结肩”的诊断名词，才与“肱二头肌长头腱鞘炎”、“喙突炎”、“冈上肌腱炎”、“肩峰下滑囊炎”、“冻结肩”、“肩撞击综合征”等疾病区分开来。1946年neviaser粘连性肩关节囊炎（Adhesive Capsul
2、itis ofShoulder）,定义是一类引起肩盂肱关节僵硬的粘连性关节囊炎。以肩关节周围疼痛，各方向活动受限，影像学显示关节腔变狭窄和轻度骨质疏松为其临床特点。,肩周炎按形成原因分类,原发性肩周炎：退变、劳损、感受风寒,继发性肩周炎上肢创伤、颈椎病、腰背疾病、糖尿病等,病 因,肩部原因 本病大多发生在50岁左右中老年人，软组织退行 病变，对各种外力的承受能力减弱是基本因素；长期过度活动，姿势不良等所产生的慢性致伤力 是主要的激发因素；上肢外伤后肩部固定过久，肩周组织继发萎缩、粘连。肩部急性挫伤、牵拉伤后因治疗不当等。,肩外因素 颈椎病，心、肺、胆道疾病发生的肩部牵涉痛，因原发病长期不愈使肩
3、部肌肉持续性痉挛、缺血而形成炎性病灶，转变为真正的肩周炎。,病 因,病 理 特 点 关节囊慢性纤维化成纤维细胞 成肌细胞 I型和型胶原 关节 囊增厚+滑膜充血、水肿增生 关节囊腔粘连、狭窄,病理生理,肩关节周围的病变主要发生在盂肱关节周围，其中包括：1.肌和肌腱2.滑囊 3.关节囊,肩关节的支持韧带（附图）肩胛骨的关节盂与肱骨头相比，盂小而浅，支持作用微弱，主要靠周围肌肉和韧带支持。（1）盂肱关节：喙肱韧带、盂肱韧带、肱二头肌长头腱、肩袖（冈上肌、冈下肌、小园肌、肩胛下肌止端）（2）肩锁关节：喙肩韧带、肩锁韧带、喙锁韧带（3）胸锁关节：胸锁前韧带、胸锁后韧带、胸锁上韧带、锁骨间韧带、肋锁韧带（
4、4）肩胛-胸壁间连接、斜方肌、前锯肌、胸大肌、背阔肌（5）喙锁关节：喙锁韧带（斜方韧带、锥状韧带）（6）肩峰下关节：喙肩韧带、肩袖,1.肌和肌腱,肌和肌腱可分两层。外层为三角肌，内层为岗上肌、岗下肌、肩胛下肌和小圆肌四个短肌及其联合肌腱。联合肌腱与关节囊紧密相连，附着于肱骨上端如袖套状，称为旋转肩袖或肩袖。肩袖是肩关节活动时受力最大结构之一，易于损伤。肱二头肌长腱起于关节盂上方，经肱骨结节间沟的骨纤维隧道，此段是炎症好发之处。肱二头肌短头起于喙突，经盂肱关节内前方到上臂，受炎症影响后肌肉痉挛，影响肩外展、后伸,2.滑囊,有三角肌下滑囊、肩峰下滑囊及喙突下滑囊。其炎症可与相邻的三角肌、岗上肌腱、
5、肱二头肌短腱相互影响。,3.关节囊,盂肱关节囊大而松弛，肩活动范围很大故易受损伤。上述结构的慢性损伤主要表现为增生、粗糙及关节内、外粘连，从而产生疼痛和功能受限。后期粘连变得非常紧密，甚至与骨膜粘连，此时疼痛消失，但功能障碍却难以恢复。,肩关节解剖,分类,肩周炎按不同的发病部位及病理变化可分成四大类。肩周滑液囊病变 盂肱关节腔病变 肌腱、腱鞘的退化性病变 其他肩周围病变,分型,轻型：肩部酸痛，夜间不影响睡眠，肩关节功能活动轻度受限，前屈后伸正常。中型：肩部疼痛较重，可影响夜间睡眠，个别体位可引起剧烈疼痛，肩关节功能活动中度受限。重型：肩部疼痛严重，夜间影响睡眠，多个体位均可引起剧烈疼痛，活动受
6、限，影响日常生活和工作。,李承球建议分6型诊治：1）肱二头肌长头腱腱鞘炎 2）喙突炎 3）岗上肌腱炎和岗上肌腱钙化 4）肩峰下滑囊炎和三角肌下滑囊炎 5）冻结肩 6）肩关节冲击症,肩周炎治疗,肩部解剖基础,骨性结构,肩部解剖基础,骨性结构,肩部解剖基础,肌肉连接,【颈肩松按摩膏】适用于颈椎病、肩周炎、腰肌劳损、落枕等肌肉劳损的亚健康人群,肩部解剖基础,肩背部浅层肌肉：斜方肌、三角肌、背阔肌,肩部解剖基础,背阔肌,肩部解剖基础,肩背部中层肌肉：大小菱形肌、岗上肌、岗下肌、大小圆肌,肩部解剖基础,肱二头肌长头、肱三头肌,肩部解剖基础,肩胛下肌,肩部解剖基础,前锯肌,肩部解剖基础,胸小肌、胸大肌、喙
7、肱肌,肩部解剖基础,肩部血管神经,肩部解剖基础,腋神经和旋肱后动脉（四边孔）,肩部解剖基础,肩胛上血管和神经.,肩部解剖基础,肩部滑囊和腱鞘.,1.肩峰下皮下滑膜囊2.肩峰下滑膜囊3.三角肌下滑膜囊4.喙突下滑膜囊5.冈下肌滑膜囊6.肩胛下肌滑膜囊7.背阔肌滑膜囊8.大圆肌滑膜囊,肩周炎的诱发病因,多数认为是在肩关节周围软组织退行性变的基础上发生的。一、肩关节周围病变：（1）肩关节周围软组织劳损或退变：可引起冈上肌腱炎、肱二头肌腱炎、肩峰下滑囊炎、关节囊炎和旋转腱袖损伤等疾病。（2）肩关节的急性创伤：如肩部挫伤、肱骨外科颈骨折和肩关节脱位等。（3）肩部功能活动养活或上肢固定过久。,肩周炎的诱发
8、病因,二、肩外疾病：（1）颈椎源性肩周炎：指由于颈椎病引起的肩周炎。特点为先有颈椎病的体征和症状，而后再发生肩周炎。（2）冠心病：引起的绞痛，疼痛主要位于胸骨后部，常可放射到肩、上肢或背部，左肩及左上肢尤为多见。尚可引起肌肉痉挛，肩关节运动受限，可诱发肩周炎。（3）其它因素：本病发生尚与精神心理因素、肩部受害、体内有感染病灶、内分泌紊乱及自身免疫反应等有关。从临床观察中发现，肩周炎多与糖尿病、偏瘫、肺结核、颈椎病等疾病并存，并且发病率偏高。,肩周炎的主要临床表现,一般无外伤史，或有很轻微的外伤肩关节及其周围肌肉疼痛、无力、活动障碍 疼痛是最明显的症状，具有持久性。夜间可自觉加重 疼痛可以引起持
9、续性的肌肉痉挛 疼痛可向上放射到头后部，向下放射到腕及手指 向前到胸部，向后到肩胛骨区,肩周炎分期,开始期 肩关节不舒适及有束缚的感觉；疼痛可局限于肩关节的前外侧，也可延伸到三角肌的抵止点；冻结期 疼痛可轻可重，夜间加重；肩关节活动时则可引起强烈的疼痛及肌肉痉挛；肩关节的活动限制，数月，甚至数年，疼痛才慢慢地消失。解冻期 疼痛很轻微，肩关节、盂肱关节也逐渐地恢复活动；个别病人肩关节的功能只是部分恢复或是呈强直而不能活动。,肩周炎的发病机理,早期变化是纤维性的关节囊收缩变小、关节的容积减小。晚期软组织呈普遍的胶原纤维的退行性变，纤维化、短缩与硬化。,肩周炎分类,1）肩周围滑液囊病变：包括滑囊的渗
10、出性炎症、粘连、闭塞及钙质沉积等病理变化；可累及肩峰下滑囊或三角肌下滑囊、喙突表面的滑囊等。,肩周炎分类,2）盂肱关节腔病变：“冻结肩或继发性粘连性关节挛缩症”早期均可有腔内的纤维素样渗出，晚期出现关节腔粘连、容量缩小。,肩周炎分类,3）肌腱、腱鞘的退化性病变：肱二头肌长头肌腱炎及腱鞘炎、冈上肌腱炎、钙化性肌腱炎、肩袖断裂及部分断裂、撞击综合征等。,肩周炎分类,4）其他肩周围病变：喙突炎、肩纤维组织炎、肩胛上神经卡压征、肩锁关节病变等,肩关节检查,X线检查可未见异常；或仅见肱骨头骨质疏松；有时可见增生钙化。血沉、抗链“O”均呈阴性。,肩关节检查,注意鉴别骨折、撕脱,肩关节检查,鉴别脱位,肩关节
11、检查,鉴别骨肿瘤、神经性关节炎,肩周炎痛点检查,喙肱肌板机点和痛区,肩周炎痛点检查,小圆肌板机点和疼痛区,肩周炎痛点检查,斜方肌板机点和疼痛区,肩周炎痛点检查,肩胛提肌板机点和疼痛区,肩周炎痛点检查,肱二头肌板机点和疼痛区,肩周炎痛点检查,肱三头肌板机点 和疼痛区,肩周炎痛点检查,斜角肌板机点 和疼痛区,肩周炎痛点检查,肩胛下肌扳机点（肩胛胸壁综合症）,肩周炎治疗,明确诊断，有的放矢。全面考虑，综合治疗。循序渐进，冒进无功。,肩周炎治疗,手术、微创、保守治疗综合应用,关节镜手术,肩周炎治疗,合适的护具,肩周炎治疗,循序渐进的功能锻炼,肩周炎治疗,中医辨证治疗1）风寒侵袭 治则：祛风散寒，通络止
12、痛。方药：蠲痹汤加减。2）寒湿凝滞 治则：散寒除湿，化瘀通络。方药：乌头汤加减,肩周炎治疗,3）瘀血阻络 治则：活血化瘀，通络止痛。方药：活络丹与桃红四物汤合并加减。4）气血亏虚 治则：益气养血，祛风通络。方药：秦桂四物汤,讨论,液压扩张手法松解结合小针刀,我院自2010年9月2013年11月共收治病人241例，均使用该方法治疗，治愈（肩关节疼痛消失，肩关节功能完全或基本恢复198例），好转（肩部疼痛减轻，活动功能改善）39例，未愈（症状无改善）4例。241例均经1个疗程治疗后全部获得随访，随诊时间为1-6个月，无病情复发或加重，无感染、神经损伤、肩袖损伤等并发症。扩张液成分：曲安奈德10mg
13、+2%利多卡因5ml+生理盐水1570ml。患者仰卧位，臂丛麻醉下手术。肩关节前侧穿刺点：肩关节前方肱骨小结节与喙突之间，在喙突外下一横指（相当于盂肱关节腔中下1/3 交界处）注入液量30ml者，疗效较好。注入液量50ml者，疗效最好。可见术前肩关节的粘连越重、术中注入液量越少，其疗效越差,手法松解：首先于矢状面进行松解，缓慢而持续地前屈或后伸患臂，可以感觉到患肩周围的肌肉、韧带等结构明显紧张，当抵抗力突然消失或者听到轻微的粘连带断裂声时即停止；然后在冠状面外展、内收位进行松解；最后行轴向松解，即将患者肘关节屈曲M!，术者紧握患者前臂，以肘关节为支点缓慢内旋、外旋。,肩周针刀松解手法,“喙突一
14、刀二式”是针刀治疗肩周炎的关键。松解挛缩的肱二头肌短头及其深面的滑囊；松解挛缩的喙肱韧带，深度达韧带深面1cm。肱二头肌长头腱鞘及其滑囊、肩峰下滑囊、肩胛下肌滑囊。,二、适应证和禁忌证 病史36个月以上，肩痛，进行性肩关节活动范围减少伴有肌萎缩，经过3个月正规保守治疗外展仍小于70者。对于急性期患者应列为禁忌证，对于70岁以上、术前X线检查提示明显骨质疏松的老年患者列为相对禁忌。,术后早期配合积极的功能锻炼，中药熏蒸、推拿、热疗，口服非甾体抗炎药。,液压扩张是向关节腔内注入液体，通过液体分离关节腔内粘连的关节囊和滑囊，达到松解的目的，另外注入的液体在一定程度上稀释了盂肱关节内的代谢产物和酸性致痛物质，缓解疼痛症状,。&()是利用松解过程中肱骨近端牵拉肩关节囊压迫注入关节内的液体，使压力增高达到扩张、松解主要粘连部位，从而做到有目的、有侧重、分层次的逐步扩张，明显提高了冻结肩的疗效。与其他治疗方法（如单纯的手法松解、单纯液压扩张或手术,肱二头肌长头腱滑囊粘连在冻结肩的发病中起重要作用，而且狭窄的肱二头肌长头腱滑囊是液压扩张中最难扩张的部位，也是影响术后功能恢复的主要因素。,
