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1、衢州市建设项目环境影响审批申 请 表（饮食娱乐服务类）建设项目名称： 衢州市柯城誉悦工场餐厅 建设单位名称： 钟秀娟 （盖章） 环保局编号： 收件日期：一、建设项目概要 项目名称衢州市柯城誉悦工场餐厅 项目建设地址衢州市柯城区上街58号三楼法人代表钟秀娟联系电话13095821111联系人姓名王勇联系电话18042269299经营范围自助餐厅建设性质新建项目总投资（万元）150其中拟用于油烟污染防治资金（万元）5拟用于污水污染防治资金（万元）3拟用于噪声污染防治资金（万元）5拟用于其他污染防治资金（万元）2拟开业时间2014年11月18日污水排放去向市政污水管网主要能源消耗水（吨/年）电（度/
2、年）其他11006000液化气60瓶（家用钢瓶） 二、项目地理位置示意图（拟选建设地址周围的主要街道、单位、建筑分布状况）： 北 项目所在位置项目位于上街58号三楼（移动营业厅楼上），楼上为快乐迪KTV，北侧为建设银行，南侧为工商银行，西面为上街。三、经营内容：旅馆业旅店建筑面积（m2）客房（间）床位（张）洗衣房面积（m2）洗衣机型号及台数餐饮业餐厅面积（m2）1000厨房面积（m2）544炉灶（个）2燃料种类及年用量液化气60瓶（家用钢瓶）歌舞厅娱乐场所面积（m2）卡拉OK音响台数的士高舞厅面积（m2）酒吧茶楼营业面积（m2）音响设备台数桑拿浴、药浴浴室面积（m2）附 属 设 施空调设备型号及台数备用发电机型号及台数燃油种类及年用量（吨）锅炉型号及台数燃料种类及年消耗量（吨）四、防治废水、废气、噪声污染措施简要说明：1.废水经隔油、沉淀后，达到GB8978-1996污水综合排放标准后，排入市政污水管网。 2、油烟废气经海蓝天牌 HLT2J型油烟净化器净化达标后排放。3、噪声污染采用了 隔音玻璃和吸音材质的装修材料以及实体墙隔断等隔音、降噪措施。声明：本人郑重声明：本表所填报资料完全属实，如存在瞒报、假报等情况及由此导致的一切后果由本人承担全部责任。 项目法人代表（签名）： 钟秀娟 （注：委托签名须附委托书） 2014年8月15日
