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1、广州市城市排水设施信息登记表项目名称项目概况地理位置 区 路 街/村 号类别新建 改建 扩建项目性质住宅 商业 办公 学校 科研 仓库 市政设施体育 厂房 其它重点排水户是 否注：指排放工业污废水、医疗污水的企、事业单位；排放污水的宾馆、酒店、垃圾中转站、粪便处理场、屠宰场、养殖场、农贸市场等；排放污水的机动车清洗场和混凝土制品场等占地面积 m2建筑面积 m2投资规模 (万元)设计单位名称资质等级联系人及电话证书编号化粪池预处理设施内部排水体制周边市政排水体制接驳市政排水管位置取消 设置有 无合流 分流合流 分流 路检测设施规划总用水量生活污水量生产污水量雨水量合流水量有 无 m3/d m3/
2、dm3/dL/sL/s主要污染物预处理措施出户管(即项目排水管)接驳的市政排水管编号类别管径mm流量水质检测井坐标水质检测井标高m类别管径(mm)接驳井坐标接驳井标高m1234567备注根据有关法律规定，申请人应如实提交有关材料和反映真实情况，并对材料实质内容的真实性负责。以虚报、瞒报、造假等不正当手段取得行政许可的，将依法予以撤销。我单位(本人)承诺对申报资料的真实性及数据的准确性(含电子文档与图纸一致性)负责，自愿承担虚报、造假、瞒报等不正当手段而产生的一切法律责任。 (设计单位/验收单位盖章) 年 月 日说明：选择带项时打“”；排水管类别包括污水、雨水或合流管；标高为路面/井底标高，为广州市平面坐标系统和高程系统
