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1、建设工程选用消防产品、装饰装修材料清单建设单位（公章）建设单位联 系 人联系人电话建设工程审核（备案）意见编号工程名称工程地址建设工程选用消防产品、装饰材料清单序号产品（材料）名称产品基数样品数量（含备用样品）首次检验结论及检验报告编号复检结论及检验报告编号更换产品后重新检验结论及检验报告编号公安消防部门现场检查判定结论1消防水枪 只 只2消防接口 副 副3室内消火栓 台 台4有衬里消防水带 根 根5消火栓箱 台 台6消防软管卷盘 台 台消防产品监督人员（资料核查）签字： 消防产品监督人员（现场判定）签字： 消防验收人员签字： 时间： 时间： 时间： 序号产品（材料）名称产品基数样品数量（含备
2、用样品）首次检验结论及检验报告编号复检结论及检验报告编号更换产品后重新检验结论及检验报告编号公安消防部门现场检查判定结论7灭火器 具 具8消防应急灯具 具 具9防火门 樘 樘10防火卷帘 樘 樘11防火窗 樘 樘12防火阀、排烟阀、排烟防火阀 台 台13防火玻璃 m2 m214室外消火栓 台 台15独立式可燃气体探测器 台 台16沟槽式管接件 只 只消防产品监督人员（资料核查）签字： 消防产品监督人员（现场判定）签字： 消防验收人员签字： 时间： 时间： 时间： 序号产品（材料）名称产品基数样品数量（含备用样品）首次检验结论及检验报告编号复检结论及检验报告编号更换产品后重新检验结论及检验报告编号公安消防部门现场检查判定结论17洒水喷头 只 只18饰面型防火涂料 kg kg19钢结构防火涂料 kg kg/20阻燃和耐火电线电缆 米 米2122注：1、请建设单位加盖公章，一式两份，随建设工程消防验收（备案）材料交至公安机关消防机构,如与实际情况不一致，建设单位承担相应责任。2、公安机关消防机构受理后，先由消防产品监督人员进行资料核查，核查合格后进行消防验收。3、该表随同建设工程消防验收（备案）案卷归档保存。消防产品监督人员（资料核查）签字： 消防产品监督人员（现场判定）签字： 消防验收人员签字： 时间： 时间： 时间：
