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1、,护理学基础,贵州省人民医院护士学校 毛红云,人民卫生出版社,第二十一章 护理相关文件记录,学习目标,1.掌握医嘱的概念、体温单绘制、护理记录 单及护理病历的书写。2.熟悉病案的排列顺序、病室报告的书写。3.了解病案记录的原则及意义。,工作情景与任务,导入情景：病人李伯伯，65岁，肝硬化10年。1天前吃饭时出现呕血、鲜红色、量约300ml，伴有头晕、心悸、出冷汗等，续而出现睡眠障碍，并出现幻听和言语不清，以“肝性脑病”急诊收治入院。遵医嘱给予输血、补液和应用止血药物治疗后，病情好转，血压和心率恢复正常。工作任务：1.正确绘制体温单、处理医嘱。2.正确书写护理记录单及护理病历。3.正确排列住院病
2、历顺序。,重点难点,本章内容,第一节 护理相关文件的概述,一、护理相关文件的基本概念,护理相关文件记录着病人在住院期间各项医疗、护理措施的执行情况，是医院和病人的重要档案资料。,二、护理相关文件记录的意义,三、护理相关文件记录的原则,四、护理相关文件的管理要求,四、护理相关文件的管理要求,五、病历排列顺序,电子病历系统的优势,临床应用,电子病历系统支持电子病历信息的采集、存储、访问及在线帮助，可以创建住院病历各个组成部分，根据住院期间电子病历记录，自动生成病案首页中住院天数、确诊日期、出院诊断、手术及操作、费用信息、护理等信息。医生可以在电子病历里开出各类医嘱，书写病程记录等，当医生下达、停止
3、或取消医嘱时，系统可以通过屏幕提示或声音提醒护士进行相应处理。护士也可以记录病人的生命体征、手术护理记录、危重护理记录等。可查阅患者的电子病历相关信息。,第二节 护理相关文件的书写,一、体温单,（一）体温单的内容,体温单包括：病人的姓名、科别、病室、床号、入院日期、住院号；体温、脉搏、呼吸、血压；出入院、手术、分娩、转科或死亡时间；病人出入量、体重、药物过敏及其他情况等。,（二）体温单的填写方法,1.眉栏（1）用蓝(黑)笔填写姓名、科别、病室、床号、入院日期和住院号等项目。（2）“入院日期”栏：每页第1天填写年、月、日，中间用短线隔开如“2004-1-13”，其余6天只填日。如在6天中遇有新的
4、年度或月份开始时，则应填写年、月、日或月、日。（3）“住院日数”栏：以阿拉伯数字自入院日起连续写至出院日。（4）“术后日数”栏：用红笔填写手术（或分娩）日期，以手术（或分娩）的次日为术后（或分娩后）第1日，用阿拉伯数字依次填写至第14日止；如在14天内再次手术，则停写第一次手术天数，于第二次手术当日记录为II-0，连续填写至14天为止。,2.在4042之间（1）填写内容：用红笔在相应时间栏内填写入院、手术、分娩、转科、出院和死亡的时间。（2）填写方法：纵行填写，如“手术九时十分”（表21-2），其中破折号占两小格；如果时间与体温单上的整点时间不一致时，填写在靠近侧的时间栏内。（3）手术不写具体
5、手术名称。,（二）体温单的填写方法,3.体温、脉搏、呼吸曲线（1）体温曲线 1）体温单从3542每一大格为1，每一小格为0.2，在37处应用红横线明显标识。2）体温用蓝铅笔绘制，口温符号为“”、腋温为“”、肛温为“”，相邻两次符号之间应用蓝线相连。3）药物或物理降温30分钟后所测温度，用红圈“”表示，绘在降温前体温符号的同一纵格内，并以红虚线与降温前温度相连，下次所测体温符号与降温前的体温符号用蓝线相连。,（二）体温单的填写方法,（2）脉搏曲线 1）脉率从20次/分钟至180次/分钟，每一大格为20次/分钟，每一小格为4次/分钟，在80次/分钟处用红横线明显标识。2）脉搏用红铅笔绘制，脉率符号
6、为红实点“”，心率符号用红圈“”。相邻的脉率或心率用红线相连。3）绌脉时，相邻心率用红线相连，在脉率和心率之间用红笔划线填满。如体温与脉搏在同一点上，先绘制蓝色体温符号，外划红圈以表示脉搏。（3）呼吸曲线 呼吸从10次/分钟至40次/分钟，每一大格为10次/分钟，每一小格为2次/分钟，用蓝铅笔绘制，符号为“”，相邻的呼吸符号用蓝线相连。,（二）体温单的填写方法,4.底栏（1）入量：用蓝（黑）笔记录，只需填写阿拉伯数字。（2）大便次数：每日记录一次，用蓝（黑）笔记前一日的大便次数，未排大便记“0”，大便失禁以“”表示，灌肠以“E”表示。灌肠后排便一次以“1/E”表示，“12/E”表示自行排便1次
7、，灌肠后又排便2次。（3）尿量：用蓝（黑）笔记前一日24小时的总量，导尿（持续导尿）后的尿量以“C”表示。如1800/C表示导尿病人排尿1800ml。,（二）体温单的填写方法,（5）血压：用蓝（黑）笔以分数式记录于体温单的血压栏内。（6）体重：以kg为单位，用蓝（黑）笔填写，新入院病人所测体重记于相应时间栏内，住院病人每周应测量体重一次。（7）药物过敏：用蓝（黑）笔填写皮内过敏试验阳性药物或发生过敏反应药物的名称，用红笔在括号中标注阳性反应“（+）”，每次添加体温单时应转抄。,（二）体温单的填写方法,（三）电子体温单,随着现代科学技术的飞速发展，医院信息化的普及，部分医院陆续开始使用电子体温单
8、。护士凭个人账号和密码登录临床信息系统(clinical information system，CIS)中的护士工作站系统，然后进入生命体征录入界面，将病人生命体征分项目录入后保存，则系统自动生成体温单。,电子体温单版面完整、清晰、美观，绘制准确规范，而且具有预警系统。避免了手绘体温单出现的画图不准确、字迹潦草、错填、漏填、涂改、信息不符、续页时间序号错误等问题。医生和护士可从CIS系统中的工作站系统查阅病人体温单，也可以根据需要打印体温单。符号标志同手工绘制法。,（三）电子体温单,二、医嘱单,医嘱（physicians order）是由医生根据病人病情需要，拟定的有关治疗及护理的书面嘱咐，是
9、医护人员共同实施治疗和护理的重要依据。医嘱单是护士执行医嘱、完成治疗的核查依据，可分为长期医嘱单和临时医嘱单。,二、医嘱单,（一）医嘱的内容,（二）医嘱的种类,（二）医嘱的种类,（二）医嘱的种类,（三）医嘱的处理方法,1.纸质医嘱的处理:（1）长期医嘱,1.纸质医嘱的处理:（2）临时医嘱,（三）医嘱的处理方法,1.纸质医嘱的处理:（3）备用医嘱,（三）医嘱的处理方法,1.纸质医嘱的处理:（4）停止医嘱,（三）医嘱的处理方法,2.CIS医嘱的处理 目前，很多医院在临床上CIS对病人的诊疗和护理信息进行管理。医生凭个人账号和密码登录医生工作站系统，可将医嘱按照长期医嘱、临时医嘱、化验、辅助检查等各
10、项分类录入系统，由护士凭个人账号和密码登录护士工作站系统进行处理。,（三）医嘱的处理方法,使用CIS处理医嘱，不仅避免了纸质医嘱处理时，手工转抄各种执行单、查对转抄的造成的失误，以及填写各种医嘱报表等繁琐工作。通过规范化录入界面、格式化数据形式、系统内部的质量控制，保证了医嘱录入的正确性、完整性，医嘱处理的及时性，提高了医疗护理质量，可设置错误提示警告，有效杜绝了差错事故的发生。,（三）医嘱的处理方法,（四）重整医嘱,1.长期医嘱单超过3页或医嘱调整项目较多时，需要重整医嘱。重整医嘱时，在医嘱的最后一行下面用红笔划一横线，并在红线下面用红笔写上“重整医嘱”四字，再将需要继续执行的长期医嘱，按时
11、间排列顺序，抄录在红线以下的医嘱单上，重整后的医嘱需经两人核对无误后，抄写者及核对者签名。,2.手术或分娩后、转科也要重整医嘱，即在原医嘱最后一行下面用红笔划一横线，以示前面医嘱作废，并在红线下面用红笔写上“转科医嘱”、“手术医嘱”、“分娩医嘱”，然后重新开写医嘱，核对后签名。,（四）重整医嘱,（五）医嘱的处理原则和注意事项,三、护理记录单,（一）一般病人护理记录,（二）危重病人护理记录,四、病室报告,病室报告是由值班护士书写的书面交班记录通过阅读，可了解病室工作动态，使下一班护士能做到心中有数，护理工作能够有计划地连续进行。,四、病室报告,四、病室报告,（三）交班内容 1.出院病人记录离去时
12、间；转出病人记录离去时间及转往何院、何科；死亡病人记录抢救过程及死亡时间。2.新入院或转入的病人应记录入科时间、病情，给予的治疗、护理措施、效果，需要重点观察项目及注意事项等。3.危重病人应记录病人的生命体征、瞳孔、神志、病情动态、抢救治疗、护理措施和效果以及注意事项等，对危重病人的病情变化要详细准确记录。,四、病室报告,（三）交班内容 4.手术后病人应记录实施何种麻醉、何种手术、手术经过、清醒时间、回病室的情况、生命体征、切口敷料有无渗血、是否已排气、排尿、各种引流管是否通畅、输液、输血和镇痛药的应用、需要重点观察的项目及注意事项等。5.准备手术、检查和行特殊治疗的病人应记录将要进行的治疗或
13、检查项目，术前用药和准备情况及应注意事项等。,四、病室报告,（三）交班内容 6.产妇产前应报告胎次、胎心、宫缩及破水情况；产后应报告产式、产程、分娩时间、婴儿情况、出血量、会阴切口、排尿及恶露情况等。7.老年、小儿和生活不能自理的病人应记录生活护理情况，如口腔护理、饮食护理及压疮护理等。8.病情突然有变化的病人应详细记录病情变化情况，采取的治疗和护理措施，需要连续观察和处理的事项。,四、病室报告,五、护理病历,（一）入院评估单,主要内容：,（二）护理计划单,（三）PIO护理记录单,PIO护理记录单是护理人员解决病人健康问题的记录，也是护理人员应用护理程序进行具体工作的体现，记载着病人的护理诊断
14、、护理人员针对健康问题的护理措施及对预期目标的评价。如果病人的健康问题没有得到解决，需要及时分析原因，以便及时调整修改措施。书写时采用PIO护理记录格式。,（四）出院护理评估单,课后小结,1.护理相关文件记录有何意义？2.在书写和保管上有哪些要求？3.举例说明医嘱的种类并比较其异同。4.简述医嘱的处理原则。5.阐述护理记录单、病室报告的书写内容及要求。,思考题,1.病人李大爷，住外科一病区，17床，住院号5412918，入院日期2014年2月8日，入院时间上午8时25分，入院时腋温38.5，脉搏100次/分，呼吸21次/分，大便0次/日，体重60kg，血压140/80mmHg，病人有青霉素过敏史。请问：（1）如何绘制该病人的体温单？（2）如何正确在体温单上填写青霉素过敏？,思考题,2.病人张阿姨，57岁，行子宫切除术，于16：00回病室，一般情况良好，20：20主诉伤口疼痛。医生医嘱：哌替啶50mg im q6h。晚上23:30再次主诉伤口疼痛，不能入睡。请问:（1）以上医嘱属于何类医嘱?（2）该医嘱应如何执行?,Thank You!,
