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1、护理学基础,Fundamentals of Nursing,基础护理教研室,第二十二章 医疗与护理文件记录,学 习 目标,掌握 病例的排列顺序、医嘱的处理,熟悉 医疗和护理文件记录的原则、书写方法,了解 医疗与护理文件记录的意义、管理要求,学习目标,学习内容,医疗与护理文件的记录、保管要求,医疗与护理文件,学习内容,基础护理教研室,医疗与护理文件,又称“病历”或“病案”。记录患者疾病的发生、发展和转归的全过程，对疾病的诊断和治疗有重要的价值,医疗与护理文件记录,医疗与护理文件,其中有一部分内容由护士负责书写，它是护理人员观察病情、实施护理措施的原始文字记载，是档案资料的重要组成部分，且具有法律
2、效力,医疗与护理文件记录,第一节,概述,医疗与护理文件记录,二、记录的原则,及时准确病人的基本资料必须准确无误记录者必须是执行者，内容为客观事实记录时间时，应为实际给予药物、治疗护理的时间,有书写错误时，应在错误处划删除并在上面签名,医疗与护理文件记录,记录时经常出现的问题,护士坐在办公室，未观察病人自行记录 描述不准确、未量化：如“精神一般”；渗液较 多；几个月前使用结论性语言：如“病人夜间病情无特殊”、“病人生命体征正常”等,医疗与护理文件记录,完整各种文件记录不得丢失、缺页眉栏、页码、日期、时间填写完整记录应连续，每项记录后签全名下列情况必须记录并报告,医疗与护理文件记录,经解释和劝导后
3、，病人仍拒绝接受治疗、护理、药物及其原因；提供治疗护理后，仍不能缓解甚至恶化的症状、体征；合并症先兆；情绪特别不稳定、过度沮丧或自杀倾向；意外事件发生经过；病人外出的时间、地点及返院时间。,完整,医疗与护理文件记录,简明重点突出、避免过多修辞使用医学术语和公认的缩写清晰按要求分别使用红、蓝钢笔书写字体清楚、端正、不出格、不跨行、不涂改不剪贴、不滥用简化字,医疗与护理文件记录,三、保管,门诊病历 门诊病历包括首页、副页和各种检查报告单等可由医院保管或由患者自己保管,医疗与护理文件记录,三、保管,住院病历 包括：首页、医疗记录、护理记录、检查记录和各种证明文件等 保管分两种情况,医疗与护理文件记录
4、,1住院期间病历,放于病区的病案柜中，记录和使用后及时放回原处患者和家属未经医生、护士同意不得翻阅、不得擅自携出病区病历应保持清洁、完整、防止污染、破损、拆散和丢失,医疗与护理文件记录,2出院和死亡后的病历,整理后交医院病案室按卫生行政部门规定的保存期限保管,医疗与护理文件记录,四、排列,（一）住院期间病历排列顺序（二）出院（转院、死亡）后病历排 列顺序,医疗与护理文件记录,住院期间病历排列顺序,1.体温单（倒排）2.医嘱单（倒排）3.入院记录4.病史及体检5.病程记录（包括手术、分娩）,6.会诊记录7.各种检查报告8.护理记录单9.住院病历首页10.门诊病历,医疗与护理文件记录,出院病历排列
5、顺序,1.住院病历首页2.出院或死亡记录3.入院记录4.病史及体格检查 5.病程记录,6.各种检查报告单7.护理记录单8.医嘱单（顺排）9.体温单（顺排）,医疗与护理文件记录,第二节医疗与护理文件记录的书写,医疗与护理文件记录,一、体温单,不仅记录患者的体温，还包括：脉搏、呼吸、血压及其它情况，如液体出入量、大便、手术与出入院时间等。为便于查看，患者在住院期间放在病历的最前面。,医疗与护理文件记录,（一）眉栏项目,1用蓝钢笔填写姓名、年龄、科别、病室、入院日期和住院号2填写入院日期一栏时，每页的第一日应填写年、月、日，其余6天 只写日，如在6天内遇到新的年份或月份开始，则应填写年、月、日或月、
6、日,医疗与护理文件记录,（一）眉栏项目,3.“住院日数”从入院第一天开始写，直至出院4.用红钢笔填写“手术（分娩）后日数”，以手术（分娩）次日为第一日，依次填写至十四天为止。若在十四天内进行第二次手术，则将第一次手术日数后划一斜线，再填写“”,医疗与护理文件记录,（二）40-42之间,用红钢笔在相应的时间栏内，纵行填写：入院、出院、手术、分娩、转入、死亡的时间 如：入院于二十三时三十分 手术于十一时,医疗与护理文件记录,（三）T、P、R曲线绘制,见体温单,医疗与护理文件记录,T、P、R曲线,体温曲线符号：口温为“”，腋温为“x”，肛温为“”每小格为0.2 按实际测量度数，用蓝笔绘制于35-42
7、之间，相邻体温以蓝线相连体温不升，于35线处划一“”，并在蓝点处向下划箭头“”长度不超过两小格，并与相邻温度相连物理降温半小时后测量的体温以“”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用-与降温前温度相连体温若与上次温度差异较大或与病情不符时，应反复测试，无误者在原体温符号上方用蓝笔写一“v”,医疗与护理文件记录,T、P、R曲线,脉搏曲线符号：以“”表示、每小格为2次/分相邻脉搏以红线相连脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再在外划“”，表示为“”脉搏短绌时，心率以“”表示，相邻心率用红线相连，在脉搏与心率之间用红斜线填满使用心脏起搏器的病人，心率应以“”表示,医疗与护理文件记录,T、P、R曲线,
8、呼吸曲线符号：以“”或“o”表示每小格为2次分相邻的呼吸用蓝线相连如为重危病人使用呼吸机（器）者，呼吸应以“R”表示,医疗与护理文件记录,(四）底栏,一律用蓝钢笔记录阿拉伯数字，不写计量单位。,医疗与护理文件记录,1大便次数 每24h记录一次 记前一日的大便次数，如未排大便记“0”，排大便一次记“1”大便失禁符号以“*”表示 灌肠符号以“E”表示,(四）底栏,医疗与护理文件记录,2尿量：前一日24h的总量 导尿：以“C”表示;“2500/C”表示：24h内留 置尿量共2500ml3出入量：前一日24h的出入总量 分子为出量、分母为入量。如1800/2000 4血压：上午写在前半格内，下午写在后
9、半格内；手 术病人术前血压写在前半格内，术后血压写 在后半格内,(四）底栏,医疗与护理文件记录,4体重：以kg计算填写 5药物过敏 6其他：作为机动，根据病情需要填写，如特 别用药、腹围等 7页数：阿拉伯数字逐页填写,(四）底栏,医疗与护理文件记录,二、医嘱单,医嘱医生根据病人病情的需要拟定的书面嘱咐,医疗与护理文件记录,（一）医嘱的内容,日期、时间、住院号、床号、患者姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、用药途径、用药时间及频数）、各种治疗和检查以及医生签名,医疗与护理文件记录,（二）医嘱的种类,长期医嘱 临时医嘱 长期备用医嘱 临时备用医嘱,医疗与护理文件记录,1、长期医
10、嘱,有效时间在24h以上，医生写医嘱时起，至医嘱停止。如：内科护理常规 流质饮食 氨茶碱 0.1g po Tid 青霉素 80万u im Bid,医疗与护理文件记录,2、临时医嘱,有效时间在24h以内，应在短时间内执行，一般仅执行一次，有的限定执行时间 如：心痛定10mg 舌下含服 st 肥皂水灌肠 at 8Pm,医疗与护理文件记录,3、长期备用医嘱,长期备用医嘱（p.r.n）：有效时间在24h以上，必要时用，两次执行之间有时间限制 如：杜冷丁50mg im q6h p.r.n,医疗与护理文件记录,4、临时备用医嘱,临时备用医嘱（s.o.s）：12h内有效,必要时用,过期未执行则失效 如：可待
11、因0.03g p.o s.o.s,医疗与护理文件记录,（三）医嘱的处理,1、使用医嘱本：最复杂 医生把医嘱写在医嘱本上，护士按医嘱内容的不同转抄到医嘱单及执行单上。,医疗与护理文件记录,1、使用医嘱本,处理服药单、注射单、饮食单、输液卡各组护士执行,医生开医嘱医嘱本主班护士,转抄长期或临时医嘱单,医嘱处理示意图：,医疗与护理文件记录,1、使用医嘱本,医嘱处理一般原则：先临时，后长期 先执行，后转抄 临时医嘱处理后打“铅”长期医嘱处理后打“红”转抄医嘱打“蓝”,医疗与护理文件记录,（1）临时医嘱,执行后用铅笔在医嘱前面划钩“”，执行者注明执行时间、签名。将医嘱抄在医嘱单的临时医嘱栏内，并注明执行
12、日期和时间。抄写后在医嘱本的蓝色标记前划蓝钩“”,医疗与护理文件记录,（2）临时备用医嘱（s.o.s）,不需要时，暂不处理若使用，按临时医嘱处理若12h未用则在该医嘱本上用红笔写“未用”,医疗与护理文件记录,（3）长期医嘱,先将医嘱抄在服药卡、注射卡、治疗、饮食等各单上；抄写后在医嘱前面划红“”，表示已处理。将医嘱抄在医嘱单的长期医嘱栏内 抄写后在医嘱本前的标记栏内，划蓝钩“”,医疗与护理文件记录,（3）长期医嘱,停止医嘱（如：停止流质饮食）应先注销饮食单，在医嘱前面划红钩“”。然后在医嘱单的原医嘱停止栏内写上停止日期和时间。并在医嘱本的标记栏内划蓝钩“”,医疗与护理文件记录,（4）长期备用医
13、嘱(p.r.n),抄在长期医嘱栏内每执行一次，在临时医嘱栏内记录一次,医疗与护理文件记录,（5）转入、手术、分娩后的医嘱,在原医嘱单最末一项医嘱下面划一条红线。表示前面的医嘱完全作废。,医嘱单,医疗与护理文件记录,（6）重整医嘱,凡长期医嘱、临时医嘱栏写满时、医嘱调整项目较多时、医嘱单超过三页以上时应进行整理。即在医嘱单最末一项医嘱下面划一红线，在红线下面用红笔写上“重整医嘱”。再将需要继续执行的长期医嘱按原来的日期排列顺序，抄录在新的医嘱单上。,医疗与护理文件记录,（7）药物过敏试验医嘱,青、链霉素皮试结果应以红色（+）表示阳性，蓝色（）表示阴性。记录在临时医嘱栏内。记录后在医嘱单该项医嘱前
14、面划蓝钩“”和铅笔钩“”。,医疗与护理文件记录,（三）医嘱的处理,2、医生将医嘱直接写在医嘱单上，护士处 理、执行。另：医嘱执行单的使用,医疗与护理文件记录,（四）注意事项,1医嘱必须经医生签名后方可有效。在一般情 况下，不执行口头医嘱，除非抢救、手术过 程。2对有疑问的医嘱应查询清楚后再执行。,医疗与护理文件记录,（四）注意事项,3凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并应在 交班记录上注明。4医嘱应每班、每日、每周、每月查对，查对后 签日期、时间和全名。,医疗与护理文件记录,三、护理观察记录单,又称：特别护理记录单。常用于危重、抢救、大手术后、特殊治疗和需严密观察病情者,书写要求,医疗与护理文
15、件记录,四、病室交班报告,病室报告是由值班护士书写的书面交班报告，内容包括值班期间病室的情况、患者病情及下一班需要注意的问题等。,医疗与护理文件记录,（一）书写要求,1在经常巡视病室和了解病情的基础上 书写。2内容全面、客观、真实、简明扼要、重点突出。3字迹清楚、端正、不随意涂改。4日间用蓝钢笔、夜间用红钢笔书写，书写后，签全名。,医疗与护理文件记录,（二）书写顺序,1填写眉栏 包括病室、日期、时间、患者总数及入院、出院、转入、手术、分娩、病危、死亡患者数。,医疗与护理文件记录,2根据下列顺序再按床号顺序书写（1）离开病室的患者 如出院、转出、死亡（2）进入病室的患者 如新入院、转入（3）重点
16、护理的患者 如手术、分娩、危重、有异常情况,（二）书写顺序,医疗与护理文件记录,3每位患者的书写顺序,先写床号、姓名、诊断。对新入院、转入、手术、分娩、危重患者在诊断下面用红钢笔分别注明“新”、“转入”、“手术”、“分娩”、“”。,医疗与护理文件记录,（三）交班内容 1,出院、转出、死亡的患者 出院者写明病情结果、离开病室时间 转出者注明转往何处 死亡者扼要记录抢救过程及死亡时间,医疗与护理文件记录,（三）交班内容 2,新入院及转入的患者 应报告入院原因、时间、主要症状、体征、存在的护理问题、给予的治疗护理措施及治疗效果等。,医疗与护理文件记录,（三）交班内容 3,准备手术的患者 报告术前准备
17、和手术前用药情况及患者的心理状态。,医疗与护理文件记录,（三）交班内容 4,已手术的患者 报告实施何种麻醉、何种手术、手术经过、麻醉清醒时间、回病室后血压、伤口渗血、排尿、引流、输液、输血、镇痛剂使用情况等。,医疗与护理文件记录,（三）交班内容 5,产 妇 产前应报告胎次、胎心、宫缩及破水情况。产后报告产式、产程、分娩时间、会阴切口、恶露、有无排尿、婴儿情况等。,医疗与护理文件记录,（三）交班内容 6,危重的患者 报告生命体征、瞳孔、神志、病情动态、特殊的抢救治疗、护理措施及下一班需要重点观察和注意的问题。,医疗与护理文件记录,（三）交班内容 7,病情有突然变化的患者 报告病情变化情况、采取的
18、治疗护理措施、需要连续观察和处理的事项等。,医疗与护理文件记录,（三）交班内容 8,老年、小儿和生活不能自理的患者 报告饮食、生活护理情况及有无并发症的出现。除报告病情外，还应报告患者的心理状态、需要重点观察及继续完成的事项。,医疗与护理文件记录,五、护理病历,入院病人护理评估表 住院病人护理评估表 病人问题项目表 护理计划单 标准护理计划 标准健康教育和标准出院指导 护理记录单,医疗与护理文件记录,眉栏项目 用蓝钢笔填写 白班7Am7Pm用蓝钢笔填写，夜班7Pm7Am用红钢笔填写 及时准确记录患者病情动态、治疗护理措施，交班前作简明扼要小结每12或24小时做小结或总结。12小时小结用蓝钢笔书
19、写，24小时总结用红钢笔书写24h出入液体量应于次日晨总结，并填写在体温单相应栏内,医疗与护理文件记录,课堂小结,通过本节课的学习，使同学们掌握了病例的排列顺序、医嘱的处理，熟悉了，医疗和护理文件记录的原则、书写方法，了解了医疗与护理文件记录的意义、管理要求。,课堂练习,、医疗与护理文件的重要意义与下列哪项无关(),A.患者流动情况的依据 B.具有重要的法律作用 C.医务人员临床实践的原始记录资料 D.科研工作的重要资料 E.医学教学的最好教材,A,2、医疗与护理文件书写要求不包括（）,A.记录及时，准确 B.描写生动，形象 C.内容简明扼要 D.书写真实，完善 E.医学术语确切,B,1、医嘱的处理原则是什么？2、简述医疗文件的重要意义。,课后作业：,Thanks for your attention!,
