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1、胰腺囊性肿瘤 诊断和治疗,WHO胰腺肿瘤分类中的囊性肿瘤,常见的胰腺囊性肿瘤,浆液性囊性肿瘤（SCN）黏液性囊性肿瘤（MCN）导管内乳头状粘液性肿瘤（IPMN）,共 性,发病率低发病隐匿症状不典型缺乏特异性的诊断方法容易误诊，贻误治疗时机,胰腺囊性肿瘤,1978年，Compagno and Oertel首先将胰腺囊性肿瘤分为 SCN和MCN1982年，Ohhashi 首先报道了4例起源于胰腺大导管的恶性肿瘤，称之为“胰腺产黏液癌”，1996年，WHO命名为IPMT,2000年修订版命名为IPMN胰腺囊性肿瘤仅占胰腺肿瘤的510%,Only 40 SCA patients were manage
2、d surgically over a 55-year period at the Mayo Clinic（1946 2001）Only 84 MCTpatients were managed surgically over a 57-year period at the Mayo Clinic（1943 2000）37年间我院收治胰腺囊性肿瘤15例（19581995）,秦净.中华消化杂志,1997,Sarr MG.Surg Clin North Am 2001,Sarr MG.Ann Surg 2000,we had encountered 18 PCNs during an 8-year
3、period(1988 to 1996).However,during the past 8 years(1997 to 2004),the number has increased by 5-fold(92 PCNs)We had encountered 208 IPMNs during a 14-year period(1992 to 2005)2001年2010年我院共收治PCN212例,Brian K.P.(Singapore General Hospital).The American Journal of Surgery 2006,Schnelldorfer T,Sarr MG.A
4、rch Surg 2008,临 床 表 现,胰腺囊性肿瘤,SCA和MCN多见于女性SCA 女男为 31MCN 女男为 201无特征性，如隐痛，饱胀，黄疸，腹块等IPMN多发于老年人，男性多于女性1015IPMN有急、慢性胰腺炎的症状近1/3 IPMN有原发胰腺外脏器的恶性肿瘤近1/3PCN偶然发现（asymptomatic incidentalomas）,病理特征和生物学特性,浆液性囊腺瘤（SCA）,多见于头颈部囊壁衬以富含糖原的扁平或立方上皮细胞微囊型占多数，呈蜂窝状，液体多清亮寡囊型则可见直径大于2cm的囊SCA被认为是无恶性倾向的完全良性疾病我院收治的62例术后无恶性报告,微囊型,寡囊型
5、,实性型,VHL相关型,糖原颗粒（PAS染色）,包膜,微囊,黏液性囊性肿瘤（MCN）,多见于体尾部巨囊或多房，囊腔2cm，与胰管不通，含粘液内衬分泌粘液的高柱状上皮细胞卵巢型间质有恶变倾向腺瘤，中度异型增生(交界瘤)，原位癌，浸润癌同一肿瘤可能同时存在不同分化程度的上皮细胞 浸润癌占636,黏液性囊性肿瘤（MCN）,我院收治的MCN共49例,乳头,卵巢型间质,癌变,乳头样结构,柱状上皮,胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMN）,1982年，Ohhashi 等首先报道，1996年，WHO 命名为IPMT，2000年修订为IPMN主胰管或分支胰管的上皮细胞内瘤变而生长形成乳头状的、产黏蛋白的肿瘤,可
6、伴有不同程度的胰管扩张,按病变部位分型,主胰管型(MD-IPMN)分支胰管型(BD-IPMN)混合型(Mix-IPMN),MD-IPMN,BD-IPMN,Mix-IPMN,按异型程度分型,腺瘤：胰管内乳头样突起，高柱状粘膜上皮，细胞排列尚整齐，细胞核位于基底部,交界瘤：胰管内乳头样突起，上皮排列较紊乱，核略深染,黏液癌：上皮呈重度不典型增生,细胞异型明显,失去极性，见核分裂象,临床分型,非浸润性IPMN 腺瘤 交界瘤 原位癌浸润性IPMN 浸润癌,部位胰头75，胰体尾25性别老年男性较多年龄非浸润性63.2岁，浸润性68.2岁从腺瘤到浸润癌平均需要5年1/3同时性或异时性伴发胰外恶性肿瘤,导管
7、内乳头状粘液性肿瘤（IPMN）,主胰管型,恶性60%92%（平均70%）浸润癌占 30 60有症状（黄疸、糖尿病加重），主胰管直径15mm，或胰管内结节，提示恶性可能,BD-IPMN,恶性6%40%（平均25%）有症状，浸润癌0 30无症状，浸润癌05,肿瘤30mm，囊壁结节，主胰管扩张6mm，有症状，提示恶性可能30%多发病灶8%10%同时伴发胰腺导管癌 Uehara et al.Gut 2008/Ingkakul et al.Ann Surg 2010,临床资料（2001.12010.12）,手术101例胰头66例，胰颈体尾32例，全胰3例男女比率为2.51非浸润57岁，浸润癌64岁,临床
8、分型,诊 断,诊断主要依赖影像学检查 如B超，超声内镜，CT，MRI，ERCP等CT的诊断价值尤为突出 不仅能发现胰腺的囊性病变，而且能显示囊壁的钙化，囊壁结节，分隔等特征性表现,SCA典型CT表现,多个直径2cm的囊组成的多囊型（70%），或蜂窝型（20%）中央呈星状瘢痕，或伴有中央型钙化,中央型钙化,分叶状，间隔强化,巨囊（80%）囊内纤维分隔囊壁环状钙化或乳头状增生提示囊腺癌可能,MCN典型CT表现,IPMN典影像学型表现,主胰管型胰管节段性或弥漫性扩张10mm如主胰管15mm，或胰管内结节，提示恶性可能分支胰管型与胰管相通的分叶状囊肿如肿瘤30mm，囊壁结节，主胰管扩张6mm，提示恶性
9、可能,MD-IPMN胰管明显扩张，直达乳头开口处,MD-IPMN,BP-IPMN,BP-IPMN,BP-IPMN肿瘤内可见乳头样突起,BP-IPMN,ERCP,MCN和SCA无诊断价值IPMN可有突起膨大的乳头、粘液分泌和胰管扩张的“三联征”对鉴别MCN与分支型IPMN有帮助,膨大的乳头，涌出的黏液,细针穿刺（FNA）囊液分析和细胞学检查,FNA可引起出血、感染和肿瘤播散等并发症，需掌握严格的适应症影像学诊断不能明确性质、临床无症状、胰头囊性占位、手术风险高的患者,细针穿刺（FNA）囊液分析和细胞学检查,*FNA阴性结果无意义,PET/CT,The routine use of whole b
10、ody PET imaging does not provide any benefit compared to contemporary cross sectional imaging in distinguishing benign from malignant pancreatic cysts It has a low sensitivity(57%)and specificity(85%)in identifying malignant pathology in pancreatic cystic lesions,治 疗,目前胰腺良性肿瘤没有统一的、标准的治疗方案百花齐放，百家争鸣,4
11、cm SCA 有症状者占72%4cm SCA有症状者占22%SCA平均增长0.6cm/年4cm SCA平均增长0.12cm/年4cm SCA平均增长2cm/年,p0.001,Warshaw AL.Annals of Surgery 2005,SCA（106例）,SCA,Wait(for symptoms)and See(at imaging)无症状+肿瘤最大直径4cm手术切除有症状的与MCN不能鉴别的肿瘤最大直径4cm,Curative resection for all cystic neoplasms Pitt，Pyke,Talamini,Delcore,1.The preoperativ
12、e differentiation of a benign vs.a malignant cystic neoplasm is occasionally unreliable 2.The perioperative morbidity and mortality of major pancreatic surgery has decreased markedly in experienced centers 3.The prognosis with curative resection is good,我们的经验,手术指征 肿瘤直径3cm 有临床症状 与粘液性囊性肿瘤不能鉴别 肿瘤在随访期间明
13、显增大者胰体尾肿瘤如无手术禁忌，可适当放宽手术指征密切随访指征 肿瘤直径3cm且无症状，特别是胰头部的肿瘤 24例随访病例（最长78个月，最短7个月），肿瘤无明显变化,SCA手术原则,控制性的胰腺切除术最大限度的保存胰腺功能最大限度的保持消化道和脏器的完整性保留幽门的胰十二指肠切除术Beger手术或保留十二指肠的胰头切除术保留脾脏的远端胰切除术(腹腔镜手术)胰腺节段切除术囊肿剜除术以前：直径3cm不提倡，术后胰瘘现在：术中B超，不累及主胰管的仍提倡,保留脾脏的远端胰切除术,胰腺节段切除术,胰肠双吻合法,胰胃吻合,剜除术,MCN,绝对手术指征相对年轻，如终身随访，会造成随之而来的高额费用和焦虑心
14、态临床不能鉴别良恶性恶变可能预后好手术风险小不要因为肿瘤巨大而轻易放弃手术 Pusher Invader,非浸润性MCN手术原则,以前：切除足够大范围，不宜肿瘤摘除大的肿瘤周围常有一些子囊腺瘤肿瘤外周的胰腺导管上皮常可被检测出K-ras基因的突变，预示有恶变倾向现在：控制性手术包括剜除术，如果切缘阴性，这种手术是安全的,浸润性MCN手术原则,正规的肿瘤性切除（胰十二指肠切除或远端胰+脾切除术术），并作淋巴结清扫,IPMN,主胰管型是手术切除的绝对指征分支胰管型手术指征有症状肿瘤30mm囊壁结节主胰管扩张6mmFNA细胞学检查阳性随访中肿瘤持续增长，或出现以上情况,主胰管型手术原则,以前主张切除
15、所有病灶，最大限度降低残留胰腺的复发局限在胰体尾部（R0 resection）远端胰切除术，如切缘阳性，则扩大切除范围，直至全胰切除局限在胰头部（R0 resection）胰十二指肠切除术，切缘阴性胰管全程扩张-假设病变至少在胰头部（R0 resection）如远端胰管内无结节，胰十二指肠切除术，切缘阴性 如远端胰管有结节，行全胰切除术,主胰管型手术原则,现在倾向控制性胰腺切除手术，尽量避免全胰切除术非浸润性IPMN，术后多在3年后复发，复发率10左右，切缘与术后复发无显著关系 切缘PanIN2 以下，可不扩大切除审慎选择全胰切除术良好的身体条件、良好的经济基础、良好的文化素质、良好的当地医疗
16、条件,分支胰管型的手术原则,控制性胰腺切除手术如多发病灶，切除有指征的肿瘤，不要为切除所有病灶而过分扩大切除范围未切的肿瘤“watchful wait”,分支胰管型的随访（wait and watch）,*The interval of follow-up can be lengthened after 2 years of no change.,Pancreatology 2006;6:1732,预 后,SCA和 MCN,SCA 和非浸润性 MCN彻底切除后即获治愈（术后跟踪随访是不必要的）Johns Hopkins 对136例随访最长30年无复发Mayo Clinic对77例（54例腺瘤和23例非浸润癌）随访平均111年（231年）无复发我们对79例最长随访10年无复发浸润性MCN的5年生存率20%60%以前文献报道5年生存率50%70%，包含非浸润癌,IPMN,非浸润性IPMN术后复发率10%多在3年以后，分支型复发率更低非浸润性IPMN 5年生存率70%100浸润性IPMN术后复发率48%67%浸润性IPMN 5年生存率22%31,谢谢！,
