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1、房颤的抗血栓栓塞,北京协和医院吴 宁,房颤中关键问题-保护脑,NVAF缺血性脑栓塞率年发生率约5%栓塞0年龄：50-59岁：1.5%，80-89岁：23.5%致残率：永久性 25-50%死亡率：30天，17-34%；1年，25-40%90年代临床大试验开始重视鉴别诊断其它脑血管病变,AF-预防血栓栓塞(1)流行病学资料2,AF卒中率-心脏情况相关“孤立”AF(75岁占半数，老年女性致残主要原因HCM AF常伴发，卒中及体循环栓塞 2.4-7.1%/年,NVAF中防治血栓栓塞(卒中)试验及处理,一级预防阿斯匹林2华法令5二级预防1荟萃分析含一级和二级1随诊时间仅1-2年，最长2.2年,1989-
2、1992,(2)危险因素,危险因素相对危险卒中或TIA史2.5高血压史1.6充血心衰1.4高龄(每10年递增)1.4糖尿病1.7冠心病1.5,1.NVAF中缺血卒中和体循环栓塞相对危险,(来自5个一级预防试验中治疗对照组),(2)危险因素,TTE(经胸)：LV功能障,(LA扩大)TEE(食管)：敏感及特异高辨识LA/LAA血栓有血栓，SEC心源性栓塞主动脉硬化班块LAA功能 血流速TEE(食管)：指导复律,2.超声心动图,脑栓塞-危险因素分层,危险因素栓塞率(%/年)高危1.血栓栓塞或TIA 史12%2.高血压病，SBP1606%-7%3.LV功能，心衰6%-7%4.高龄(75)尤其女性5.瓣
3、膜病或人工瓣膜中危1.糖尿病8%-9%2.冠心病心功能代偿3.65-75 岁4.甲亢低危：65岁，无以上情况,(2001 ACC/AHA/ESC 房颤处理指南综合-5000例,-200例卒中，随访2年),华法令，阿斯匹林与安慰剂的比较,NVAF预防抗血栓,药物 栓塞事件(%年)RR(%)p值华法令1.4(80%)对照 4.5680.00140+%阿斯匹林6.3 21 对照8.1=0.05,结论：预防血栓栓塞事件:华法令-重要地位阿斯匹林-中等效果。,一级临床试验(n=6500+，65-80岁),AF 抗凝治疗-脑卒中及颅内出血,严重出血因素(颅内,需输血),各试验总计 出血率华法令 1.3%对
4、照 0.3%75岁 中出血率(SPAF-II)年出血率 华法令(INR2-4.5)阿斯匹林(325mg/d)严重出血4.2%1.6%颅内出血1.6%0.8%INR：影响因素多种药物同用：增加华法令效应基础血压高高龄,抗凝剂靶剂量-抗血栓与出血间平衡(INR 1.6-2.5 成年人未获充份效果),AF抗血栓治疗建议(I 级建议)-基于危险分层,60岁,无心脏病阿斯匹林 325mg/d/不用60岁,有心脏病,无危险因素阿斯匹林 325mg/d60-74岁,无危险因素阿斯匹林 325mg/d60-74岁,+糖尿病/冠心病华法令(INR 2.0-3.0)+阿斯匹林 81-162mg/d(IIb)(酌情
5、)75岁及以上，尤其女性华法令(INR 2.0)HF华法令(INR 2.0-3.0)LV0.35甲亢风心病-(二狭)华法令(INR 2.5-3.5,或更高)人工瓣膜既往栓塞史食管超声-持续心房血栓,AF 抗凝治疗具体问题,需要停药：无人工瓣：1 周高危：1周,肝素(普通/低分子)-皮下/静脉低分子肝素更优越(长效，吸收排泄，利用率，副反应少)阿斯匹林：效果少。可能较佳于高血压/糖尿病中缺血卒中慢性房扑不少见-749,988住院老年(2001)：AF:17,413,AFL:337,428卒中危险与正常窦律比较：AF 1.6倍,AFL 1.4倍 慢性AFL不多：建议防止血栓栓塞与AF同,无危险因素
6、为何可以接受阿斯匹林 325mg/d,原发事件(缺血卒中，致残，TIA)卒中/栓塞2.2%/年(95%CI 1.6-3.0%)颅内出血0.1%/年，非CNS出血 0.6%/年高血压史(46%)有无年事件率3.6%1.1%致残卒中1.4%0.5%,SPAF III 亚组-低危防治血栓(n=892)AF1年内无危险因素，之后6.5%出现危险因素，改药。共随诊 2 年,非调整华法令?,华法令华法令+阿斯匹林RRRp(年率)(INR2-3)(低剂量+325mg/d)TEE SEC4.5%18.2%=0.09LAA(TE+SEC)4.0%15.0%=0.004 事件1.9%7.9%740.0001致残1
7、.7%5.6%=0.0007死亡(血管)6.4%11.8%=0.002严重出血2.1%2.4%颅内出血0.5%0.9%,有危险因素者：低剂量华法令/合并阿斯匹林：不足以防止血栓栓塞，摒弃不用,SPAF-III:(1044例+1危险因素),Lancet 1996;348:633,TEE指导下早期复律与常规抗凝比较(前期试验),TEE新发现：血栓13%LAA 6例，RA 1 例 SEC阳性 79%LVEF,LA大 LAA内 SEC 83%.抗凝6周,50%仍存在TEE 阴性:直接复律，随诊1 月无栓塞事件(电，药，自行)TEE阴性正规抗凝住院日期 0.20.4月 1.20.9月 p0.01 1月仍
8、SR 75%45,Assessment of Cardioversion Using Tranesophageal EchocardiographyAF 2天，126例。TEE 阴性转复，阳性正规抗凝,ACUTE,好处-早复律，电重构，复犯，延长窦律时间,AF复律-抗血栓处理建议,AF 时间不用抗凝用抗凝48 h(50%自行复律)0.8%48 h4.5-7.1%，0-1.6%抗凝处理 AF 48 h 或不明确,充份抗凝：华法令-前 3 周，后 4 周AF 48h,复律前 6-8小时，TEE检查-无血栓/急诊复律 复律 前-低分子肝素200 u/kg 1次 后-充份抗凝 4周 有血栓/SEC 充
9、份抗凝：华法令-前 3 周,后 4 周,心内膜损伤，血流淤滞3天形成(SR时)，机化15天，顿抑恢复，高凝月,栓塞率：,抗血栓栓塞-现存问题,90年代RCT：病例可比性差,设计条件受限老年AF无症状AF：PAF中无症状12倍有症状,发作时间短不利处：新栓仍有，应抗凝(足量阿斯匹林)可能导致 TCM 治疗：心律平/心得安 1-4 周 无症状AF减少，分别 74%27%;53%24%新，静脉/口服，合并药物,MajpjMVcyzj21HLfrvy96dv02lPPfYgxUS7IYmZkyEmZ0kGeYZS3bpLCkYH1lt4EK7CxmUX3ijoYSOer7ZuaVWYgz4EpZrUi
10、rVpMzzvNtf1XZw5oswSXOtFaejnOcmfE1lZgnN1RSXg8wLCG8CVQ3XPJMvodPFWcpiYJgZazNSEPNIaklYSu7qSd1UpaxmZDlpN9zW7kljfsLCLi26Yv109ffbnDH8LbUN1G6ACURQ39eG12KHL9tXsZ1jzgoCK8g1kuNOh5eFvcmVT5ZYVQt9zk3rp3qLnf02FovEXxVRxjCcFRNppiJljNiOuk6fONnyX7fyGg7sXZ49BmCN5oy9VesHpKzdjTKwjrkCEQCFDehVmGax3lrOEbw63VscA3YSijtUKoCyiL
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