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1、重型颅脑外伤急救和护理,1,重型颅脑外伤的定义,重型颅脑外伤（GCS 38分）：指外界暴力直接或间接作用于人体头部，引起危及生命的损伤。死亡率极高。包括有广泛的颅骨骨折、脑挫裂伤、脑干损伤或颅内血肿。,2,格拉斯哥（GCS）昏迷评分表,3,格拉斯哥（GCS）昏迷评分表,昏迷程度以E、V、M三者分数加总来评估，正常人的昏迷指数是满分15分，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分。轻度昏迷：13分到14分。中度昏迷：9分到12分。重度昏迷：3分到8分。低于3分：因插管气切无法发声的重度昏迷者会有 2T 的评分。,4,格拉斯哥（GCS）昏迷评分表,将三类得分相加，即得到GCS评分。（最低3分，最高15分）。
2、选评判时的最好反应计分。注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。改良的GCS评分应记录最好反应/最差反应和左侧/右侧运动评分。,5,病例介绍,患者，无名氏，男性，70岁？，因车祸致头.胸及全身多处外伤时间不详于2013年1月13日10：35急诊入抢救室。体检：T37.3，P 60次/分，R 17次/分，BP 138/90mmHg，呈浅昏迷状，头枕部可见56cm伤口，双侧瞳孔不等大，左侧直径为5.0mm,右侧直径为3.0mm，光反射消失。,6,常见急危颅脑外伤,一、头皮撕脱伤：多因头发、头皮卷入机器所致，头皮多从帽状腱膜下层或骨膜层撕脱，范围常较大，出血量多，止血困难，可致出血性休克
3、，并能迅速危及生命。,7,常见急危颅脑外伤,二、颅骨骨折：其危险不在于骨折本身，而在于骨折对于脑组织的损伤。,8,常见急危颅脑外伤,三、脑损伤1、脑挫裂伤：昏迷多超过半小时，甚至数日、数周或更长时间。还可恶心、呕吐、躁动以及偏瘫、失语、抽搐及脑神经损伤等。,9,常见急危颅脑外伤,三、脑损伤 2、脑干损伤：伤后多持续昏迷，出现去大脑强直，双侧瞳孔不等大、多变、可极度缩小或散大，并可出现双侧眼球位置不一。常有阵发性呼吸异常，血压增高等。,10,症状体症,1.头皮破损，创口或伤道内出血，可见骨碎片及其它异物，有时见脑脊液漏和脑组织溢出，大量出血则发生。2.伤后多有昏迷，其中部分为广泛脑挫裂伤和脑干伤
4、。少数无昏迷，但可因颅内血肿而出现颅内压增高症状以及继发昏迷。3.局源性脑症状如偏瘫、失语、局源性癫痫等。4.易并发伤道感染，出现颅内化脓性炎症和脑脓肿。,11,诊断依据,1.有头伤史，可见伤道出血，部分见脑脊液和脑组织外溢。2.常有昏迷，少数可无昏迷。3.局源性脑症状如偏瘫、失语、局源性癫痫等。4.部分病人可因颅内血肿或颅内感染而出现颅内压增高表现。5.头颅x线摄片显示出颅骨、颅内异物(如骨碎片、弹片或子弹等)，头部ct和核磁共振检查可显示脑挫裂伤和血肿。,12,重型颅脑外伤的急救与护理,急救原则：积极防治颅内压增高症、休克、呼吸衰竭，以及伤口继续出血与污染等。如有手术指征者，应尽快手术治疗
5、。,13,重型颅脑外伤的急救与护理,一、伤情评估 初步了解患者致伤原因、受伤时的情况、伤后时间及伤后表现，以便正确判断患者的病情。二、体位 保持正确体位是护理的关键之一，给予平卧位或头1530卧位，有利于脑部静脉回流，减轻脑水肿，头偏向一侧，防止舌后坠及呕吐物阻塞气道而影响呼吸功能。,14,重型颅脑外伤的急救与护理,三、呼吸道 呼吸道护理的重点在于保持呼吸道通畅和预防肺部感染，这是整个抢救过程自始至终应该把握的中心环节。应松解限制呼吸的衣物，清除口腔和呼吸道分泌物、呕吐物、血块及异物，从口腔、鼻腔或气管插管处，深入气管内吸痰，吸痰动作要轻柔。给予低流量吸氧，减少脑组织耗氧量，必要时置入口咽通气
6、管或行气管插管、气管切开术，采用人工气囊辅助呼吸，躁动者给予约束双手。,15,重型颅脑外伤的急救与护理,四、止血 尽快恢复有效循环血量是抢救成功的关键，应尽快制止头部外出血，协助医师加压包扎，开放性颅脑损伤等可能有脑组织膨出，应以棉圈围于伤口周围，然后包扎。快速足量补液，改善微循环，维持血压。五、防止感染 防止颅内感染，应将患者平卧，患侧向下，让血液或脑脊液顺利流出来。切忌用布类或棉花堵塞外耳道或鼻腔，以免其逆流而继发颅内感染。,16,重型颅脑外伤的急救与护理,六、心肺复苏 若患者神志不清，大动脉搏动消失，又能排除患者胸骨及肋骨骨折时，应立即行胸外心脏按压和人工呼吸，不要试图用拍击或摇晃的方法
7、去唤醒昏迷的颅脑外伤患者。,17,重型颅脑外伤的急救与护理,七、迅速建立静脉通道 根据病情迅速建立两条有效静脉通路，用静脉留置针进行穿剌，如周围静脉不易穿剌者，行深静脉穿剌，以保证液体和药物能迅速进入体内。在维持循环的前提下，利用脱水剂、利尿剂等降低颅内压。甘露醇应在1530min内快速滴入，否则起不到脱水降颅压的作用。另外，再加入法莫西丁或西迷替丁等抗酸制剂，防止应激性溃疡的发生。,18,重型颅脑外伤的急救与护理,八、严密观察生命体征 意识状态的改变可反映病情的轻重，瞳孔是反映颅脑伤情变化的窗户，所以应密切观察神志、瞳孔等病情变化，如患者由安静转入躁动或由躁动转为嗜睡时应提高警惕，隔510m
8、in观察瞳孔变化,19,转运注意事项,一、必须采取有效的止血、包扎等措施。二、确保呼吸道通畅。三、吸氧、监护。四、保持静脉通道通畅。五、应严密观察神志、瞳孔及生命体征的变化。六、警惕中间清醒期，防止再昏迷，应避免搬运过程中的二次损伤。,20,新进展,亚低温对脑保护和降低脑水肿有明显的作用。亚低温最佳时机：伤后越早越好，伤后12h内。亚低温佳温度：3235（肛温）意见比较一致。亚低温治疗时程：尚有争议。国外有人提倡所有患者一律采用2448h短时程，也有人提倡714d长时程，而江基尧等主张根据颅脑损伤患者颅内压和脑损伤的程度而采用不同的亚低温治疗时程（214d）。,21,适应症,亚低温治疗适应症比较明确，主要包括以下几个方面：a.重型（GCS68分）和特重型（GCS35分）颅脑损伤患者、广泛性脑挫裂伤脑水肿导致难以控制的颅内高压；b.原发性和继发性脑干损伤；c.重型和特重型颅脑患者出现常规处理无效的中枢性高热；d.各种原因所致的心跳骤停、一氧化碳中毒所致的急性脑出血、缺血性脑损伤患者。,22,23,
