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1、ACS 抗凝治疗的风险与收益,疗效终点和安全性的新证据阜外心血管病医院杨艳敏,急性冠脉综合征（ACS）,不稳定型心绞痛,非ST段抬高型心肌梗死,ST段抬高型心肌梗死,STEMI,NSTEMI,UA,ACS：心血管急危重症,UA/NSTEMI院内死亡及再梗塞:5-10%1GRACE 注册研究2 6个月死亡率(从入选到6个月):NSTEMI:13%UA:8%STEMI1/3 的STEMI患者在发生缺血的24小时内死亡1 院内死亡及再梗塞:8-10%31个月死亡率:6-7%4,1.Grech,3.Antman et al.Circulation 2004;110:e82-292;4.van de W
2、erf et al.Eur Heart J 2003;24:28-66,目前的治疗方案,抗血小板药物阿司匹林氯吡格雷GPIIb/IIIa受体拮抗剂抗凝药物普通肝素（UFH）低分子肝素（LMWH）他汀类、阻滞剂溶栓药物血运重建,抗凝引发出血的危险,CT扫描显示大脑内出血,紫斑，瘀点和血肿,David A Fitzmaurice,et al.BMJ2002（325）：828-831,ACS 抗凝治疗的风险与收益,Gibbons RJ,Fuster V.N Engl J Med 2006;354:1524-7,“不仅仅关注疗效和缺血并发症，同时还要注意到出血引发的相关风险。”Raymond J.Gi
3、bbons,M.D.President of the American Heart Association,ACS患者的大出血发生率高,GRACE研究:n=24,045,Moscucci et al.Eur Heart J 2003;24:1815-23,所有 ACS患者,UA,NSTEMI,STEMI,ACS患者大出血与院内死亡风险增加有关,Moscucci et al.Eur Heart J 2003;24:1815-23,OR(95%CI)1.64(1.18 to 2.28)*,0,所有ACS,UA,NSTEMI,STEMI,10,20,30,40,*,*,*,*,5.1,18.6,3.
4、0,16.1,5.3,15.3,7.0,22.8,院内死亡率(%),院内大出血,Yes,No,GRACE研究：n=24,045,*校正过其他并存的疾病，临床表现和医院治疗以后*p0.001 与未校正的死亡率比较存在显著差异,出血患者30天事件发生率是未出血患者的5倍,Eikelboom Circulation 2006;114:774-782;published online August 14 2006,风险 5倍,0,2,4,6,8,10,12,14,0,5,10,15,20,25,30,出血,未出血,累计事件发生率(%),OASIS 注册、OASIS-2及CURE研究:n=34146,U
5、A/NSTEMI患者输血与30天死亡率相关,Rao et al.JAMA 2004;292:1555-62,抗凝治疗增加了ACS患者的贫血风险，给予输血会增加MI和死亡风险N=24,112 ACS患者 来自GUSTO IIb,PURSUIT 和 PARAGONB研究,新观点,出血会增加死亡、心肌梗死和卒中的风险预防出血事件与预防缺血事件同等重要出血的风险分层应当成为决策过程中的一部分,ESC指南对出血风险评估的描述,评估出血风险是决定治疗策略的重要内容之一。出血风险的增加常与如下因素相关，大剂量或过量的抗栓治疗，疗程过长，多个抗栓药联用，切换不同的抗栓药，以及高龄，肾功能减退，低体重，女性，低
6、基线血红蛋白和侵入性治疗(I-B)。决定治疗策略时应将出血风险考虑进去。对于有高出血风险的患者，应采用已知可降低出血风险的药物、联合用药和非药物方法(如血管途径)(I-B)。,GRACE研究ACS患者大出血相关的危险因素多变量分析,Moscucci et al.Eur Heart J 2003;24:1815-23,CRUSADE 大出血风险评分,注：CHF：充血性心衰；Clcr：用Cockcroft-Gault 公式计算得到的肌酐清除率；有血管疾病：指有外周动脉疾病史或者中风病史 Subherwal S,et al.Circulation.2009;119:1873-82,CRUSADE 大
7、出血风险评分,CRUSADE 出血分数,患者按出血风险分为极低危组（积分20）、低危组（积分21-30）、中危组（积分31-40）、高危组（积分41-50）、极高危组（积分50）。相对应的出血事件发生率分别为3.1%、5.5%、8.6%、11.9%、19.5%。,Subherwal S,et al.Circulation.2009;119:1873-82,住院患者大出血风险（%）,45,40,35,30,25,20,15,10,5,0,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,50,ACS抗凝治疗患者院内死亡和出血与肌酐清除率相关,European Heart Jour
8、nal 2007（28）,1598-1660,普通肝素治疗 院内死亡 出血,肌酐清除率小于60mL/min出血风险明显增高ESC指南,低分子肝素治疗 院内死亡 出血,0.15,0.10,0.05,0.00,30,60,90,120,180,240,270,300,210,150,330,肌酐清除率(ML/min),院内事件发生率,患者年龄（岁）,55,Yang.J Am Coll Cardiol.2005 Oct 18;46(8):1490-5.,55-64,65-74,75,输血率(%),ACS患者输血率与年龄相关,CRUSADE注册研究（n=85,111）,小结,ACS患者抗凝治疗前应进行
9、出血风险评估；出血风险评估应全面考虑ACS患者的个体因素、药物因素和手术因素；高出血风险的ACS患者选择抗凝药物时，考虑药物的安全性尤为重要。,抗凝药物的疗效终点和安全性新证据,抗凝新药磺达肝癸钠的循证医学证据,IIa,II,纤维蛋白原,纤维蛋白凝块,外源性途径,内源性途径,AT,Xa,AT,AT,抗凝血酶(AT),Adapted from Turpie AGG et al.N Engl J Med.2001;344:619.Prescribing Information for 安卓.,*安卓 通过与ATIII 结合而间接抑制Xa因子,磺达肝癸钠作用机理,Xa,循环利用,Herbert JM
10、 et al.Cardiovasc Drug Rev.1997;15:1.van Boeckel CAA et al.Angew Chem,Int Ed Engl.1993;32:1671.,每日一次给药与靶器官有高度选择 无微生物污染的可能 快速起效(Cmax/2=25 min)激活的凝血因子VII(Novoseven)可以逆转作用无肝脏代谢无蛋白结合无肝素引起的血小板减少的报道 老年人在必要时调整剂量,磺达肝癸钠:合成的 Xa抑制剂,磺达肝癸钠2.5 mg s.c.od up to 8 days,随机化,依诺肝素1 mg/kg s.c.bid for 2-8 days1 mg/kg s.c
11、.od if ClCr30mL/min,1.Michelangelo OASIS 5 Steering Committee.Am Heart J 2005;150:1107.e1-.e102.OASIS 5 Investigators.N Engl J Med 1464-76,纳入统计分析 20,066(99.9%)第9天失访:磺达肝癸钠:n=7 依诺肝素:n=5,阿司匹林、氯吡格雷、GP IIb/IIIa抑制剂,根据当地实际情况制定导管/PCI计划,OASIS 5研究：41个国家的多国、多中心随机双盲研究,20,078 UA/NSTEMI 患者纳入统计分析 20,066(99.9%),磺达肝
12、癸钠 vs 依诺肝素磺达肝癸钠可明显减少9天出血发生率,P.0001,OASIS 5 Investigators.N Engl J Med 2006;354:1464-76Bassand JP Expert Rev Cardiovasc Ther 2007;5:1013-26,磺达肝癸钠 vs 依诺肝素磺达肝癸钠显著减少30天死亡率,磺达肝癸钠:295 死亡依诺肝素:352死亡,OASIS 5 Investigators.N Engl J Med 2006;354:1464-76Bassand JP Expert Rev Cardiovasc Ther 2007;5:1013-26,天数,累积
13、风险,0.0,0.01,0.02,0.03,HR:0.83 95%CI:0.71-0.97p=0.02,依诺肝素,磺达肝癸钠,0.04,3.5%,2.9%,17%RRR,专家评述：OASIS 5 与磺达肝癸钠,OASIS 5研究提醒我们要避免出血，从而改善疗效、降低死亡率。Dr.Christopher P.Cannon(USA)Senior Investigator,TIMI Study GroupCardiovascular Division,Brigham and Womens HospitalAssociate Professor of Medicine,Harvard Medical
14、School,就我而言，磺达肝癸钠能使出血和死亡都下降，毫无疑问优于依诺肝素。Dr.Shamir Mehta(CAN)The Project Director of the MICHELANGO OASIS 5&6 PROGRAMS,OASIS 6 研究：41个国家的多国、多中心随机双盲研究,出院明确身体状况的患者12,085 人(99.9%)随访:30天=12,072(99.8%)研究结束=12,052(99.7%),溶栓剂(SK,TPA,TNK,RPA),直接PCI 或未实施再灌注,随机化,第一层无普通肝素 使用指征,第二层普通肝素使用指征,磺达肝癸钠 s.c.2.5 mg od/8 da
15、ys*,安慰剂8 days*,普通肝素 i.v.24-48 h,磺达肝癸钠s.c.2.5 mg od/8 days*,The OASIS-6 Trial Group.JAMA 2006;295:1519-30,12,092 STEMI 患者,天数,普通肝素或安慰剂,磺达肝癸钠,HR:0.8895%CI:0.79-0.99p=0.03,0,0.02,0.04,0.06,0.08,0.10,0.12,0.14,0.16,0,累积风险率,30,60,90,120,150,180,磺达肝癸钠:10.5%(598 死亡)普通肝素或安慰剂:11.6%(674 死亡),磺达肝癸钠可减少9、30天直至6个月时
16、的死亡率,The OASIS-6 Trial Group.JAMA 2006;295:1519-30,专家评述:OASIS 6 与磺达肝癸钠,磺达肝癸钠在STEMI治疗中明显优于其它抗血栓药它拯救生命和预防心脏病的再发作，但没有增加出血。Dr Salim Yusuf(CAN)McMaster University,Hamilton,OntarioDirector of the Population Health Research Institute of Canada,OASIS 5 和 OASIS 6：磺达肝癸钠可减少30天死亡/心梗/中风和大出血的发生率,Mehta SR.Circulat
17、ion.2008;118(20):2038-2046.,ESC 指南：抗凝治疗建议,除给予抗血小板治疗外，对所有患者进行抗凝治疗(I-A)。非紧急情况下,或尚未决定采取早期侵入性治疗,或保守治疗策略：基于其最有利的疗效安全性特点，建议使用磺达肝癸钠(I-A)。依诺肝素的疗效安全性低于磺达肝癸钠，仅当出血风险较低时才应该考虑使用(IIa-B)。采取保守治疗时，磺达肝癸钠、依诺肝素或其他LMWH可继续使用至患者出院时(I-B)。,European Heart Journal 2007)28,1598-1660,ACC/AHA 2007UA/NSTEMI患者治疗指南,Circulation.2007
18、;116:e148-e304,采用侵入性策略时，推荐使用的抗凝药物为：依诺肝素，UFH（I-A）；比伐卢定，磺达肝癸钠（I-B）。采用保守策略时，推荐使用的抗凝药物为：依诺肝素，UFH（I-A）；磺达肝癸钠（I-B）。出血风险高的患者，在保守治疗时推荐优先使用磺达肝癸钠（I-B）,ACCP 8 指南,所有NSTE的ACS患者,我们推荐抗凝治疗（UFH，或LMWH 或比伐卢定或磺达肝癸钠）(I-A)。所有 NSTE的ACS患者早期保守治疗或延迟非侵入治疗，我们推荐磺达肝癸钠优于依诺肝素(I-A)。,Chest 2008;133;71-109,总结,ACS抗凝治疗中，出血会增加死亡、心肌梗死和卒中的风险，应进行出血风险评估。高出血风险的患者进行抗凝治疗时，应采用已知可降低出血风险的药物。循证医学证明：磺达肝癸钠能显著降低大出血的发生率。指南推荐磺达肝癸钠用于ACS抗凝治疗，尤其是高出血风险的患者。,谢 谢！,
