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1、护理记录书写,戴文英20130417,指导思想,简化护理文件书写，促进护士贴近患者,概念,护理记录是指在患者入院至出院期间，护士按照护理程序及遵照医嘱，对病人实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录。,意义,护理病历不仅真实反映患者病情，也直接反映医院护理质量及护理管理水平；病历不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息；在涉及医疗纠纷时，病历是帮助判定法律责任的重要依据；在基本医疗保险制度的改革中，病历又是有关医疗付费的凭据。病历书写质量的优劣是考核实际工作能力的客观检验标准之一。,证据凭据,护士为病人所提供的护理书面证据，是诊疗记录的一部分“If so
2、mething is not recorded then it did not happen(如果某事没被记录即没有发生)”-摘自国内外护理进展,时间要求,当班护士用于书写的时间是半小时内。,实际时间,昨天18位当天上责任班的护士书写时间：30分钟以内1人30-40分钟2人30-60分钟8人60-90分钟2人90-120分钟5人电化书写与手写相比平均快30分钟左右,影响时间因素,1.书写过程被其他事情打断2.病人多，工作量大3.重病人病情变化4.个人打字速度5.打印机速度和性能6.纸张质量7.个书写能力8.首次记录医生未写，想和医生对一下数据，怕不一样重打印,对策,1.提升书写速度：每分钟80
3、120个汉字，计算机考试要求每分钟150汉字（五笔）。2.提升个人业务能力3.改进设备 4.逐步增加人员,基本要求,客观真实准确及时完整规范,重点要求,客观性-真实、准确时点性-及时、动态、完整循证性-学科、科学、规范,写什么,记你看到的记你监测到的记你听到的记你做到的,PIO思路方式,问题：观察到的情况，测量到的情况，病人反映的情况，其他重要检测数据（客观病情）措施：为病人做了些什么（护理措施）结果：做了以后病人又怎么样了（效果评价）,客观病情,患者主诉护士观察和测量到的患者身心整体情况患者及家属的要求其他重要检测数据等。,护理措施,是指护士根据病情变化及医嘱对患者实施的护理、宣教的有关注意
4、事项及健康教育主要内容等。,记录频次,根据医嘱及患者病情决定记录频次，入院当天要有首次记录，病情有变化及特殊治疗、护理时随时记录。一般情况下：一级护理每日至少记录一次；二级护理至少三日记录一次；三级护理至少一周记录一次；急诊入院连续记录2天；特殊检查前后各记录一次；手术前要记录术前准备情况；手术当天要有术后护理情况的记录；术后前3天，每天至少记1次；出院应有出院记录。护士记录后及时签全名病情变化应及时书写护理记录。心电监护者至少每小时记录心电监测结果，病危者至少每2h记录一次；病重者至少每4h记录一次。发现异常随时观察并记录，及时汇报医生。,记录频次,存在安全潜在纠纷隐患者记录频次要求：1.按
5、分级护理巡视要求2.按护理常规要求3.病情变化有生命危险时，记录病情变化的整个观察处理过程，体现护士注意义务、符合护理规范护理常规要求、抢救措施有力，医务人员尽心尽职。,首次护理记录,简要病史（包括主诉、诊断、阳性症状和体征）过敏史跌倒评估分值压疮评估分值入院后病情,首次护理记录,要求在本班内完成，如遇急症手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，可在患者入院后8小时内由责任护士或当班护士完成。存在问题：简要病史护士未在本班内完成，等医生写好后复制粘贴现象严重。,病重(病危)患者护理记录,是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护
6、理特点书写。内容包括生命体征、出入液量等病情观察、护理措施和效果等。病重（病危）护理记录应当具有动态和连续反映的特点。,危重护理记录要求,1.由执业护士资格的护理人员根据医嘱、病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。2.医师开病危、病重医嘱后，护士应及时书写危重护理记录。3.根据医嘱及相应专科疾病护理特点及时、详细、准确记录生命体征及病情变化，记录时间应具体到小时、分钟。4.体温若无特殊变化时，至少每日测量四次。5.正确记录出入量。6.每次记录应在护士签名栏内签全名。,死亡护理记录,是指对死亡患者进行护理、配合抢救过程的记录。护士应及时书写危重患者护理记录，动态反映患者病情演变的过程，如实记
7、录配合抢救情况及死亡时间等。,护理记录要求,护理记录应尽可能使用描述性语言，不要推测、想象，做到精练、概括、防止重复。责任护士在书写护理记录过程中，应及时与主管医师沟通患者的病情。,记录护理重点,1.基础护理：患者的口腔护理、卧位护理、饮食护理、清洁护理、排泄护理等。2.专科护理：产科专科护理、心内科专科护理等，根据各专科特点书写内容。3.护理安全评估：涉及住院期间患者安全的所有内容，包括防跌倒/坠床、防压疮、防自杀、防走失、约束、转运安全等。4.其他：需要重点交接班的内容，需要关注的内容。,怎样记举例,入院,性别、年龄、入院时间、入院方式、入院原因、入院诊断、生命体征、一般情 况、病情、特殊
8、检查、重要治疗、护理级别及注意事项、饮食、睡眠、入院指导、初步处置,出院,出院时间、疾病转归、治疗、手术名称、拔管拆线时间、病人情况、出院后继 续进行的护理和治疗、复诊时间、地点。,预术,预计手术时间、麻醉方式、手术名称、术前准备（医嘱）、术前指导和训练、睡 眠、情绪和要求、用药和治疗、病人主述、术前指导和部分术后指导,手术,手术名称、回房时间及生命体征、麻醉方式及护理、术中情况、是否清醒及时间、带回液体、护理级别、饮食、体位、伤口情况（渗出及敷料固定情况）、引流、排尿、排气、主诉、疼痛及处理（方法、时间、效果）、专科疾病护理常规重点内容、疾病观察重点内容和医嘱内容、术后指导、其他要交代的事宜
9、,术后,手术后日数、意识及精神、饮食、睡眠、体位、伤口、引流、疼痛、排气、排 泄、专科疾病及治疗方面的主要观察项目、主要医嘱、护理指导、其他,专科病情,原则：有明确的概念、客观、真实的数值、参数和症状、体征描述或主诉，不 作主观推断和判断，体现专科疾病和护理特点；与医疗一致；按“问题处理结 果”三段式连续记录,检查,急查和重要检查结果需及时记录送检回报时间和结果，如血气分析、危急值等。,呼吸,呼吸性质、呼吸运动、呼吸频率、伴随症状（或与活动的关系）、缺氧、处理、结果,体温,记录度数，发热病人应描述热型，有无发冷寒战降温方法及效果,脉搏,记录脉搏搏动的强、弱、节律、脉律补充要求：患者因做特殊检查
10、或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准同意。其外出期间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。,血压,具体数值、波动幅度、脉压数值，有无高血压或血压过低及处理、结果,血氧饱和度,具体数值、缺氧症状体征、低于正常值的处理、结果,心电监护,心率具体数值、心律、心律失常类型、危急情况报告、处理、结果,意识精神,深/浅昏迷、谵妄、惊厥、嗜睡、昏睡、意识模糊、呼之能应、对答自如/能应、答非所问 愉快、兴奋、平静、精神委靡、烦躁不安,瞳孔,大小（毫米）、形状、对称性、对光反应，异常情况处理，如颅内高压药物手术处
11、理、结果,面容表情,淡漠、痛苦、疲惫、忧虑、急性病容、慢性病容、满月面容、二尖瓣面容、甲 状腺功能亢进面容,面色及皮肤,苍白、蜡黄、潮红、紫绀，有无黄染、紫癜、灼热或湿冷,皮肤粘膜,损伤性质、部位、面积、程度、伴随症状、评分、处理、效果,血运,颜色、温度、肿胀、弹性、毛细血管返流、感觉、活动,活动体位,半卧位、平卧位、交替卧位和时间、活动方式、次数、时间、自由体位、被动体位、强迫体位（坐、蹲、仰、俯、侧等）,姿势与步态,蹒跚步态、醉酒步态、慌张步态、共济失调步态、跨阈步态、剪刀步态、随意运动、肌力、不随意运动（抽搐+舞蹈样运动、震颤）,营养饮食,食欲好/不振 饮食种类、量,排泄,时间、次数、性
12、质（形状、颜色）、数量、伴随症状 灌肠目的、类型、量和性质、时间、效果,睡眠,入睡困难表现、原因、处理（用药等）、效果,咳嗽,性质、痰的颜色、量、粘稠度、气味、时间、频率,出血,部位、数量、性质、来源、伴随症状、生命体征改变（有无休克表现）、病人情绪,疼痛,时间、性质、部位、伴随症状、持续时间、评分、处理、效果,水肿,部位、范围、程度、进展、体位、触压坚实、软陷、周径、皮纹、水泡,抽搐,全身、局部、两侧对称、偏与一侧、抽搐时间、持续性、间隔性，伴随生命体征变化、安全防护措施（舌咬伤、呼吸道管理）、结果,其他不适,时间、性质、次数和量、处理、效果,心理状态,对疾病的认识、心理反应、个性心理特征、
13、异常心理情况、异常心理24小监护知情同意、会诊、结果,医嘱执行,时间、问题、医嘱内容、键步骤及风险点要求描述、效果,护理处置,要求、时间、方法、处置前后情况描述，效果及风险要点,吸氧,用氧时间、吸氧方式、氧流量、用氧效果 有条件时测量血氧饱和度、血气分析,引流,名称（部位作用）、通畅、性质、量、部位、伴随症状、注意事项、处理、效果如有冲洗需要另记录：冲洗液及量、速度、方法、引流量、性质、局部情况、伴随症状、注意事项、处理、效果,给药,药物的给药时间（必要时）剂量、方法、注意事项、风险步骤预防记录、效果（作用与副作用）,输液过程的监测与记录,呼吸衰竭可出现一系列心血管症状，故在输液过程中要观察记
14、录输液速度与心 功能变化。测量中心静脉压有助于监测。如中心静脉压15cmH2O，提示心功能不全，应减慢滴速。特殊药物应记录滴数及调整依据。,抢救,病情变化时间、先兆表现、生命体征、告知、紧急处置（具体）+人员、措施到 位及效果与以前对比：能合理解释变化因果关系，与医疗病历一致,自理,完全不能自理 部分不能自理者：具体描述不能自理范围和程度；不能自行进食和洗漱、不能离床行走,教育,内容、名称、要点、掌握情况,输血,开始时、15分钟、结束时必须记录。有输血反应及时记录。,患者合作,时间、原因、表现、处理、上报、效果,安全,原因、措施、告知、上报、结果 如坠床、跌倒、擅自外出、精神异常等,跌倒压疮,
15、1.跌倒（坠床）评分4分，需记录相应措施，每周评估记录一次。跌倒：时间、原因、损伤部位、面积、程度、伴随症状、评分、报告、X线检查结果、处理、效果 2.压疮评分6-23分，分值越低，发生压疮的危险性越高。分值12分每天评估1次，分值13-18分每周评估1次。压疮：时间、部位、面积、程度、伴随症状、评分、报告、处理、效果,进出量,出入量：危重者必须记录，其他根据医嘱记录。尿量：根据病情，每次记录，24小时统计总量记录在体温单上。食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实入量。输液及输血：准确记录相应时间液体（成组治疗药物记录）、血液输入量出量：包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等，除记录液量外，还需
16、将颜色、性质记录于病情栏内。根据排班情况每班小结出入量，大夜班护士每24小时总结一次（7：00），并记录在体温单的相应栏内24小时总结的出入量需用红双线标识。,高热病人,观察记录体温脉搏呼吸血压神志及尿量的变化；发热前有无畏寒，寒战；发热时有无惊厥抽搐；注意发热的规律及热型；退热时注意记录有无体温骤退，循环衰竭等症状；使用何种降温方法，降温效果；发热的原因及采取哪些护理措施；效果如何，下班护士在观察和护理工作应注意的重点等,昏迷病人,记录昏迷的前驱症状、昏迷发生时间、昏迷的深浅程度、呼吸道通畅情况，定时观察和记录血压，脉搏，呼吸及瞳孔大小，对光反应灵敏度，经常呼唤病人，观察肢体活动情况，了解意
17、识变化情况，另外记录病人有无躁动不安，血压升高，呼吸变慢等颅内压增高先兆，病人饮食营养摄入情况,休克病人,密切观察并记录神志、面色、肢端色泽、皮肤温度湿度、血压、体温、脉搏及尿量/小时；准确记录出入液体量，有创口者注意创口有无出血；详细记录使用抗休克药物的药名、剂量、效果及时间；输液输血的速度及量，病人对疾病的认识，态度等情绪心理变化；护理工作重点、效果、目前存在的问题及应注意的事项等,重危病人,病情骤变或心跳呼吸停止的时间及临床表现，如为呼吸心跳骤停则应叙述此期指征有无，如意识丧失，颈动脉搏动消失，瞳孔对光反应消失，心电图呈一直线等。如是其他情况，如上消化道大出血，则应详细记录病情变化的过程
18、，时间，出血量等。,重危病人,医生到场的时间，采用何种方法或药物进行抢救，详细记录人工呼吸，胸外心脏按摩，给氧，吸痰等急救开始的时间及给药的药名，剂量，浓度，途径时间等。人工呼吸机参数、呼吸机运转情况等。,重危病人,用药或急救有何反应及效果，如心电图改变、呼吸、脉搏、瞳孔、面色、皮肤温、湿度及意识的变化，一旦心跳、呼吸恢复，应详细记录时间，以便能看出从抢救开始到复苏成功共用多少时间 如抢救未成功，病人死亡，应记录停止抢救的时间，临床死亡的指征，并归纳采用了哪些急救技术等药物进行抢救，共抢救了多长时间，尸体料理的情况等，并应交代对死者家属的安慰，关怀工作如何进行的，遗物的交代等。,待产、分娩产妇
19、,待产时应重点记录产妇的胎次、产程、破膜时间、宫缩情况，胎心音强弱、频率、节律等，分娩过程应记录助产方式、分娩时间、新生儿性别、身长、体重、有无先天畸形、有无窒息、阿氏评分情况；胎儿分娩后则应记录胎盘、胎膜娩出时间、是否完整、出血量多少，何时回病房。产妇回病房后应观察记录产后6小时有无小便、子宫收缩情况，宫底高度、产后医嘱执行情况，重点观察内容等。,死亡,经抢救无效、时间、呼吸、心跳、血压、心电图、瞳孔、主管医生宣布临床死亡、死亡后通知人员及处理、尸体处理、手续。,存在问题举例,1.复制粘贴现象较重，连续几天记录一字不差。2.心电监护除了次数没有其他记录，没有真正起到作用。3.不管病人病情轻重
20、，呼吸永远在1820次波动，没有真正地去观察呼吸次数。4.病人外出仍有体温。（外出时间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。）5.错别字或联想词：03-3016:30，予吸氧、心电监护，告知患者及家属吸氧、心电简化版的目的及注意事项，示明白。,6、没有做到时点记录：04-0916:25 患者乏力不明显，胃纳睡眠一般，头晕较前明显缓解，四肢肌力正常，家人陪护。04-1213:41仍诉头晕、乏力，略感口干，咳嗽多，夜间明显，咳痰，痰白能咳出，无明显胸闷不适，全身疼痛麻木不适。8、语言不精练：04-1118:20血气分析示：病人体温下的pCO2 19mmHg，病人体温
21、下的pO2 133mmHg，碳酸氢根 11mmol/L。汇报值班医生。9、不规范记录：04-11 19:00 持续吸氧，诉头晕明显，少许咳嗽，无明显痰液，双手、双足畸形。10、首次记录不及时，护士未在本班内完成。（原因，医生未写？04-1415:23 进院的，04-15 15:20空白）,11.跌倒与压疮评分与实际情况不符12.病人病情变化和实际情况不符，如一例患者入院时不自主运动，而护理记录中从入院到出院无一字；患者手术后一夜疼痛未睡夜间记录空白。13.处理措施不力，如病情变化，spo270%，无吸氧，间隔1小时后再气管插管，用呼吸机，最终病人死亡。,护理记录实例分析,1:00患者诉腹胀，报
22、告王方医师，医嘱予胃复安10mg肌注，30分钟后腹胀减少，肛门排气一次.2:40胸闷、气闭，R26次/分，spo2 91%，HR92次/分，心律齐，双肺布满哮鸣音BP148/80mmHg,医嘱予氨茶碱0.25+NS30微泵维持，予体位由30度改为60度卧位,，鼻塞吸氧2升/分，协助饮水300毫升，拍背一次，咳出黄色粘痰两口,急诊抽血血气分析。3:20血气分析PaCO267mmHg，PaO270mmHg,PH7.34.4:00患者意识清楚，R22次/分，HR108次/分，协助饮水150毫升。5:00拍背后咳出黄色粘痰一口，R22次/分，HR90次/分，病人自觉胸闷、气闭缓解，有睡意，体位改为30
23、度半卧位，继续2升/分吸氧。6:00睡眠状，spo2 97%.7:30诉气闭好转，R22次/分，HR88次/分，进稀饭一两.,八重视,重视专业知识和能力的提高（医学知识、护理常规、操作规范等）重视病人主诉、要求、病情变化及发生时间；重视医嘱的尊严，严格记录医嘱时间、内容、执行时间、效果；重视事件汇报时间、对象、事件和结果的及时妥当记录（必要时在记事本上记录）重视可能的危险、纠纷及事件，进行及时、妥当记录（必要时另备记事本）重视尊重病人“知情同意权”，处理前、中、后解释到位，并记录；重视签字的严肃性；重视各处记录和医疗病历在时间和内容上的一致性。,课后要求,1.各科根据自身收治病人特点，建立本科书写模板，护理部汇总科室模板供全院护士学习参考。2.开展打字速度和护理书写考核比赛。3.护士长日常督查，每周对科室现症病历至少全面督查一天。4.每月选择3-5份病历分析、整改，提升能力。,谢谢!,
