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1、临床表现、解剖概念和诊断思路,复视眼球运动受损,一、相关的解剖及生理二、临床表现、原因及检查,一、解剖结构及生理功能,动眼、滑车和展神经共同支配眼外肌，管理眼球运动。动眼神经（）滑车神经（）上斜肌（外下）展神经（）外直肌（外展）,上直肌（内上）,内直肌（内收）,下直肌（内下）,下斜肌（外上）,各个眼肌运动方向,眼球运动是所有眼肌相互作用的结果，但每个眼肌总有一个最大作用方向。令眼球向6个不同方向做凝视运动可检查每个眼肌运动情况。,六个诊断视向的眼球位置,眼球运动神经的行径及分布,（1）动眼神经,动眼神经副核（内脏运动纤维）,动眼神经核（躯体运动纤维）,动眼神经,脚间池,海绵窦外侧壁,眶上裂,（
2、内脏运动纤维）睫状神经节,睫状肌，瞳孔括约肌,上、下、内直肌，下斜肌，上睑提肌,动眼神经核,外侧核,正中核（Perlia核）,E-W核,上睑提肌上直肌下直肌内直肌下斜肌,辐辏反射,瞳孔括约肌和睫状肌，参与缩瞳与调节反射,（2）滑车神经,滑车神经核位于中脑中央灰质腹侧部平下丘水平；位于动眼神经核下方；支配上斜肌，使眼球向外下方运动；特点：自神经核发出纤维后再交叉到对侧，而终至于上斜肌。,（3）外展神经,展神经核位于第四脑室底部、脑桥下部内；支配外直肌，使眼球向外侧转动；,动眼神经,滑车神经,上斜肌,动眼N 副核,脚间窝(中脑),动眼N 核,眶 上 裂,上支,上直肌 上睑提肌,内、下直肌，下斜肌,
3、下支,瞳孔括约肌睫状肌,展神经,外直肌,海 绵 窦,前髓帆(下丘下方),滑车N核,展N核,脑桥沟(内),二、临床表现、原因及检查,定义：当双眼注视物体时，如果一侧眼球运动异常，则健侧的影像投射到黄斑区，而病侧眼的影像投射到黄斑区一侧，此时同一物体看到两个影像。特点：病侧的影像是虚像，正常眼为实像。虚像通常位于最外侧。,复视,复视成像规律：一侧外直肌麻痹时，眼球偏向内侧，虚像位于实像外侧；支配眼球向上运动麻痹时，眼球向上移位，虚像位于实像之上。即:那侧麻那侧虚，眼球偏对侧。临床上可根据复视最明显的方位结合实、虚像的位置关系来判断麻痹的眼外肌。,临床评估,检查眼眶,眼球突出,眼球固定,眶内肿瘤或肉
4、芽肿,颈动脉海绵窦瘘,海绵窦血栓形成,甲状腺毒症,眶部骨折，眼球受限,眼球运动检查,注意是否存在斜视,CT/MRI,X线/CT,共同性斜视与麻痹性斜视的鉴别,动眼神经损伤,临床表现：病侧眼向外侧斜视：因外直肌失去拮抗。瞳孔扩大。上睑下垂：不同于Horner综征，其上睑不完全下垂，且向上看时可消失,原因：,部位,症状,病因,中脑,动眼神经核,红核,大脑脚,双侧动眼神经麻痹,动眼神经损伤伴震颤,动眼神经麻痹伴对侧偏瘫,梗死、脱髓鞘、内源性肿瘤,眶上裂/眼眶,眼球突出或者滑车、展神经及三叉神经第一支的损伤,眼眶肿瘤、肉芽肿、骨膜炎,部位,症状,病因,脚间池,意识水平下降,球后疼痛,假性脑膜炎+其他颅
5、神经麻痹,瞳孔对光反应正常,天幕疝,动脉瘤压迫,颅底脑膜炎,神经干梗死,海绵窦,滑车、展神经及三叉神经第一支的损伤,肿瘤、海绵窦内动脉瘤、海绵窦血栓,滑车神经损伤,临床表现：眼球在正常位置视没有偏斜，测试眼球运动可发现外展受限。向下看时视物成双。原因：当滑车神经损伤合并：对侧偏瘫对侧偏身感觉丧失,中脑内部损伤,梗死、脱髓鞘、内源性肿瘤,注意：当滑车神经麻痹合并动眼神经麻痹时，检查难以发现滑车神经异常。若患者向下注视后又外展时，眼球的内旋动作缺乏，可认为两者均受损。,展神经损伤,临床表现：患侧眼球不能外展，呈水平位复视原因：当展神经损伤合并三叉神经分布区疼痛过度流泪岩上窦受累,岩锥炎-岩骨炎综合
6、征,核性或鞘内病变,梗死、脱髓鞘、内源性肿瘤,对侧偏瘫对侧偏身感觉减退面神经下运动神经元损伤,向左侧注视时左眼不能外展,展神经受损,注意：动眼神经部分麻痹时，患者可有复视，但眼球运动看起来正常。此时：1、盖住一只眼时复视消失，以此判断复视是否真正存在。2、确定成像最大偏移方向，以及负责最外侧像的患眼。,眼动肌,如果眼球运动受限不是由于单个肌肉或者一组肌肉受累造成的，且双眼受到影响，需要检查：,眼外肌损伤（上睑提肌、眼轮匝肌）重负运动试验是否存在疲劳征象,眼肌型重症肌无力,辅助检查方法,MRI（或CT）检查；动眼神经损伤需CT/MR血管造影，寻找有无动脉瘤；炎性标志物和脑脊液检查（必要时）；怀疑肌病或重症肌无力，应乙酰胆碱受体抗体、肌电图，必要时肌肉活检。,Thank you for attention!,
