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1、常见急性中毒,急诊医学教研室,内容,复习急性中毒定义、分类和机理急性中毒诊断思路和治疗原则常见急性中毒的诊治急性酒精中毒急性甲醇中毒急性杀鼠药中毒急性镇静催眠药中毒急性麻醉镇静药中毒苯丙胺类毒品中毒急性一氧化碳中毒,定义,中毒（poisoning）有毒化学物质进入人体，达到 中毒量而产生损害的全身性疾 病。毒物（poison）引起中毒的化学物质。,定义,急性中毒（acute poisoning）指一定剂量化学物品（毒物），在短时间进入机体，与靶部位的细胞成份产生化学或物理变化，引起机体功能性或器质性病理性改变，产生暂时或永久损害，甚至危及生命。,毒物分类,按来源和用途分 工业性毒物 药物 农药

2、 有毒动植物,按毒性作用分 腐蚀性毒物 器官损害毒物 血液毒物 神经毒物,中毒机制,作用于受体改变递质的释放或激素的分泌作用于细胞膜作用于酶作用于核酸对细胞直接的损伤作用于免疫系统,诊断思路,毒物接触史 临床表现 实验室检查证实：毒物在体液中存在 毒物对人体特殊影响存在 环境调查：毒物存在证据 鉴别诊断（归因）,诊断,全面仔细询问病史生活、精神、近期情绪（神情沮丧，情绪低落）。进食物、饮料后出现不能解释的疾病。病前服食蕈类、鱼胆、河豚等食物。“三同人员”：同餐人、同居室、同工作者，在相同时间发病。从事密切接触化学物品的工作。服药种类、时间、剂量、药瓶对拒绝提供病史或昏迷不能叙述病史者，要寻找有

3、无遗书、毒物盛器等。,诊断,注意急性中毒可能异常的症状体征不能用一般内科疾病解释。突然发绀、呕吐、昏迷、惊厥、精神异常、呼吸困难、休克、肝肾功能损害而原因不明。症状和体征特点，出现的时间和顺序是否符合某种毒物中毒的规律。,常见中毒的特殊综合症或特征性改变,有大汗、流涎、瞳孔小、肌震颤，呼吸气中有大蒜臭味，可考虑有机磷中毒。严重发绀、高铁血红蛋白含量增高，可考虑硝基化合物中毒。昏迷伴呼吸缓慢，针尖样瞳孔，可考虑麻醉性药物中毒。昏迷，皮肤黏膜呈樱桃红色，可考虑为急性一氧化碳中毒。恶心呕吐，唇周或四肢麻木，全身肌肉无力，甚至呼吸麻痹，低钾血症，考虑钡盐中毒酒味提示甲醇或乙醇中毒。昏迷、反复抽搐，考虑

4、有机氟杀鼠剂、毒鼠强中毒面色潮红、皮肤干燥，心动过速、烦躁谵妄，考虑莨菪类中毒出现嗜睡、发绀、出血性膀胱炎考虑杀虫脒中毒,诊断,用试验治疗可帮助诊断。毒物特异性检测可确诊剩余食物、毒物、药物。含毒标本：如呕吐物、胃内容物、血液、尿、大便。,中毒治疗原则,立即终止接触毒物清除尚未吸收毒物促进已吸收毒物排出特殊解毒剂应用对症治疗,治疗,清除体内尚未吸收的毒物 消化道催吐、洗胃。洗胃原则：及早、反复、彻底。洗胃方法：口服、胃管、剖腹。皮肤脱去衣服，大量清水彻底清洗。呼吸道脱离有毒环境。,治疗,促进已吸收毒物排出氧：高压氧用于气体毒物吸收中毒利尿：促进毒物从肾脏排泄改变尿液酸碱性血液净化治疗 血液透析

5、、血液灌流、血浆置换换血疗法,治疗,应用特殊解毒剂对症治疗监测生命体征，保持内环境平衡早期紧急对症处理（呼吸衰竭、昏迷、惊厥、心律失常、心跳骤停、休克）并发症治疗（肺水肿、脑水肿、肾衰）早期防止迟发毒效应心理治疗,病例分析,姚某，男，32岁，农民，因突发神志不清伴抽搐15分钟入院。患者15分钟前与朋友聚餐时进食“熏肉、豆干”后，突然头晕、恶心、呕吐，继而神志不清，双眼上翻，口吐白沫，四肢抽搐，持续约3分钟，自行苏醒，事后不能回忆，有遗大小便，伴心悸、腹痛，无偏瘫，由邻居送本院急诊。送院过程中再发作抽搐2次，性质同前。同餐者有类似症状。既往史不详。体检：T 36.8，P 110次/分 R 26次

6、/分，BP 132/76mmHg 神志模糊，烦躁，检查不合作。双瞳孔等圆等大，对光反射迟钝，巩膜黏膜无黄染。颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率110次/分，心律规整，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音亢进，四肢肌张力增高，腱反射稍亢进，病理征未引出。,病例分析,问题：作为内科医生，你首先应考虑哪些诊断？应做何实验室检查？如何明确诊断？如何抢救该患者？应做何种治疗？,急性酒精中毒,Acute alcohol Poisoning,中毒机理,激活内源性吗啡系统产生大量内啡肽阿片受体结合抑制中枢神经系统作用于大脑皮层脑、脊髓特点：先兴奋，后抑制,临床表现,兴奋

7、期 血液浓度11mmol/L 表现：眼结膜充血、面红或苍白、头痛、眩晕、欣快、多言等。共济失调期 血液浓度33mmol/L 表现：动作笨拙、平衡失调、语无伦次、言语不 清、恶心、呕吐、思睡。昏迷期 血液浓度54mmol/L 表现：昏睡、瞳孔散大、皮肤湿冷、呼吸衰竭、循环衰竭、深昏迷、惊厥,诊断,根据以下情况可做出诊断饮酒史、酒精擦浴史呼出气或呕吐物中有酒味中枢神经系统症状精神症状呼出气、尿、血清乙醇检测,鉴别诊断,镇静安眠药中毒一氧化碳中毒急性脑血管意外糖尿病昏迷颅脑外伤,治疗,清除毒物：催吐，洗胃要谨慎。促进毒物排泄：10%GS，速尿20-40mg静注特异性解毒剂：纳洛酮药理：吗啡受体拮抗剂

8、静注13分钟起效高峰作用时间510分钟半衰期6090分钟用法：0.40.8mg静注，4mg滴注,治疗,严重中毒可血液透析。对症治疗监测生命体征，保护重要器官功能。保持呼吸道通畅，必要时人工通气。维持水电解质平衡。对兴奋期病人，可用小剂量安定（慎用）。避免用吗啡、氯丙嗪、苯巴比妥类镇静药。,急性甲醇中毒,中毒机理,甲醇9095在肝内经醇脱氢酶代谢成甲醛和甲酸，毒性效应是因体内积存大量的甲醛和甲酸。,临床表现,中枢神经系统：头痛、昏睡、惊厥眼与视力：结膜充血、飘雪花感消化系统：恶心呕吐、腹痛泌尿系统：血尿、无尿,治疗,早期可催吐、洗胃、导泻保持呼吸和循环功能稳定，纠正酸中毒糖皮质激素：减轻脑水肿和

9、视神经的损害特殊对抗剂：乙醇：尽早给予，阻断甲醇代谢 方法：10乙醇500ml静滴 43乙醇125ml口服血液透析疗效肯定，可反复多次使用,急性杀鼠药中毒,杀鼠剂的分类,抗凝血杀鼠剂：敌鼠痉挛剂：氟乙酰胺，毒鼠强无机化合物：磷化锌取代脲类：安妥氨基甲酸酯类有机磷酸酯类,急性氟乙酰胺中毒,概述,是有机氟杀虫剂潜伏期：一般：1015小时，严重：30分钟1小时内发病。毒理：氟乙酰胺氟乙酸 干扰三羧酸循环 能量生成受抑制氟+Hb 氟血红蛋白氟Ca2+氟抑制胆碱酯酶,临床表现,神经系统：头痛、头晕、四肢麻木、易激动、肌束震颤等。不同程度意识障碍及反复发作性全身阵挛性抽搐。消化道症状：恶心、呕吐、胃部疼痛

10、。心血管症状：血压下降、紫绀、心力衰竭、心律失常。呼吸系统症状：分泌物增多、呼吸困难、严重者有肺水肿表现。,诊断,有毒物接触史特征性临床表现血氟、尿氟升高胃内容物的毒物分析,治疗,综合治疗：迅速洗胃等。控制痉挛：速效的巴比妥类药物或安定。解毒剂：乙酰胺（解氟灵）作用机理：因乙酰胺与本类毒物的结构相似，竞 争酰胺酶，达到解毒效果。用法：每次2.5g 5g，每日24次，肌注，首剂：全日量的一半，57天为一疗程。,急性毒鼠强中毒,概述,毒鼠强又名没命鼠、四二四、一扫光、三步倒、王中王、气体灭鼠剂、原子能灭鼠剂等毒鼠强毒性为氟乙酰胺的330倍。中毒潜伏期较短，多数在进食后0.51h内发病，最短为数分钟

11、，最长可达13h。剧烈毒性和稳定性，易造成二次中毒。,毒鼠强,中毒机理,毒鼠强主要作用于神经细胞，拮抗-氨基丁酸（GABA），阻断GABA受体的作用。中枢神经呈现过度的兴奋而导致惊厥。,临床表现,神经系统：头痛头晕、无力、口唇麻木、醉酒感、重者神志模糊，躁动不安，四肢抽搐，继而阵发性强直性惊厥，伴有口吐白沫、两眼向上凝视、鼻腔出血、二便失禁等。每次持续3-5分钟，能自行停止，反复发作。异常脑电图改变。消化系统：恶心呕吐，腹痛，严重者胃出血 循环系统：大多数出现窦性心动过缓,诊断和鉴别诊断,鉴别诊断癫痫大发作 有机氟中毒（氟乙酰胺）,治疗,综合治疗：洗胃等控制惊厥：安定、巴比妥类多次血液灌流和血

12、浆置换。二巯基丙磺酸钠（Na-DMPS）用法：0.125-0.25g/次肌肉注射，3-4次/天保护重要器官功能,治疗,苯巴比妥钠 用法:0.1-0.2 肌注 Q8h。应用时间一般1-2周，最长可达1月以上。减量太快或维持太短，易病情反复安定 用法:5-10mg 静注，必要时可重复 50-200mg+5%GS 250ml 持续静滴 滴速以刚好能控制抽搐为宜两药联用效果更好,毒鼠强中毒,急性镇静催眠药中毒,概述,病因：误服、自杀、谋杀分类：巴比妥类、苯二氮蕈类、吩噻嗪类机理：药物 抑制中枢神经系统 大剂量 抑制呼吸中枢、血管运动中枢,临床表现,神经系统 头晕嗜睡意识朦胧共济失调昏迷呼吸系统 无变化

13、浅弱不规则肺水肿呼吸衰竭循环系统 无变化心率增快（或减慢）血压下降循环衰竭瞳孔变化 缩小散大其它 肝功能、肾功能受损,诊断,有过量服药史。中枢神经系统抑制为主的临床表现。毒物鉴定尿、胃内容物毒物检测血药浓度测定,治疗,清除毒物：洗胃、利尿、导泻碱化尿液，增加排泄保持呼吸道通畅，吸氧，必要时机械通气适当选用中枢神经系统兴奋剂、呼吸兴奋剂（醒脑静、纳洛酮等）对症治疗血液净化治疗,急性麻醉镇静药中毒,概述,麻醉镇静药分类天然：吗啡、可待因半合成：海洛因、双氢可待因、合成：度冷丁、美沙酮、芬太尼,发病机理,麻醉镇静药 受体活动剂 阿片受体结合 中枢镇痛、欣快、情绪变化、呼吸抑制、瞳孔缩小中毒 抑制中枢

14、神经系统 昏迷、呼吸抑制、血压下降致死量：海洛因：125-150mg 吗啡：250mg中毒量：吗啡：60mg,临床表现,典型中毒三联征：昏迷、呼吸抑制、针尖样瞳孔神经系统症状：头晕、嗜睡、昏迷 抽搐、惊厥 瞳孔缩小呈针尖样呼吸系统：浅慢或停止循环系统：低血压与休克，心动过缓皮肤：体表皮肤有静注、肌注痕迹,诊断,吸毒病史皮肤注射毒品痕迹昏迷、针尖样瞳孔和呼吸抑制“三联症”血、尿或胃内容物检测毒品结果阳性纳洛酮诊断性试验治疗,治疗,呼吸复苏：保持呼吸通畅，气管插管特效解毒剂：纳洛酮（Naloxone）：阿片受体拮抗剂 用法：0.40.8mg静注，每10分钟1次至清醒 24mg静滴，维持24小时 总

15、量限制在20mg以内对症治疗：抗休克、抗感染等,苯丙胺类毒品中毒,概述,苯丙胺类（ATS）药物包括苯丙胺（安非他明）、麻黄碱、苯丙醇胺、去氧麻黄碱（甲基苯丙胺-“冰毒”）、亚甲二氧甲基苯丙胺-，“摇头丸”，“疯药”，“灵魂出窍、人迷”）、芬氟拉明和安非拉酮。,中毒机理,显著的中枢兴奋及外周、肾上腺能受体兴奋作用，有收缩周围血管、兴奋心脏、升高血压、松弛支气管平滑肌、散大瞳孔、收缩膀胱括约肌等作用。临床用于治疗发作性睡病、儿童多动症、肥胖症和中枢抑郁症等。苯丙胺中毒剂量为15-20mg，30mg即有严重反应。成人致死量为0.15-2g，静脉快速注射120mg即可致死。,欢乐型苯丙胺类兴奋剂（摇头

16、丸）,大量致急剧中毒头昏头痛，心悸，焦虑不安情感冲动，性欲亢进，嗜舞面部潮红、心动过速高血压或低血压高血压危象,治疗,急救措施：控制高血压：酚妥拉明 5mg iv，20mg稀释静脉维持 硝普钠 50mg+500ml液体静滴抗惊厥：安定10mg iv，苯巴比妥钠6-8mg/kg,治疗,催吐、洗胃、利尿、导泻。血液透析、血液灌流对症、支持精神激动、躁狂处理：安定5-10mg吞服 氟哌啶醇 5mg 肌注，Bid 氯丙嗪25-50mg口服或肌注,急性一氧化碳中毒,Acute carbon monoxide poisoning,概述,空气中CO0.001%0.01%人可耐受35小时 0.05%人可耐受1

17、2小时 0.1%人可耐受 1小时 CO+HbCOHb（碳氧血红蛋白）；CO与Hb亲合力比O2与Hb亲合力大240倍；COHb离解速度是O2Hb 1/3600。,中毒机理,CO+HbCOHb（碳氧血红蛋白）缺氧脑内缺氧ATP耗尽 钠-钾泵不能运转 细胞内钠离子积累过多 细胞内水肿缺氧和血脑屏障通透性增加细胞间质水肿,临床表现,主要症状是呼吸困难轻度中毒：COHb 1020%头痛、头晕、无力、眼花、短暂晕厥中度中毒：COHb 3040%口唇呈樱桃红色，抽搐、昏迷重度中毒：COHb 50%深昏迷、休克、脑水肿、肺水肿、呼吸衰竭、,诊断,一氧化碳接触史急性发生的中枢神经损害的症状、体征口唇呈樱桃红色血

18、液COHb定量10%,病例分析,女性，57岁，因呕吐、昏迷4小时入院。体检：中度昏迷，四肢无明显自主活动，双侧巴氏征（+）。CT诊断：双侧基底节和左枕叶缺血变性改变，符合一氧化碳中毒改变。诊断：一氧化碳中毒性脑病病因：食用醋在家里紧闭门窗烧煮消毒，结果导致煤气中毒！,一氧化碳中毒性脑病,CT平扫：左侧苍白球见小结节状低密度影，右侧苍白球见大小1.8x0.9cm的卵圆形低密度影，境界清，CT值15HU。左枕叶见片状不规则密度减低区，边界欠清，累及皮质。,治疗,尽快离开中毒现场至新鲜空气处 纯氧吸入，有条件高压氧舱治疗 维持重要器官功能 防治脑水肿 输少量新鲜血或换血疗法 对症和支持疗法,病例分析

19、,姚某，男，32岁，农民，因突发神志不清伴抽搐15分钟入院。患者15分钟前与朋友聚餐时进食“熏肉、豆干”后，突然头晕、恶心、呕吐，继而神志不清，双眼上翻，口吐白沫，四肢抽搐，持续约3分钟，自行苏醒，事后不能回忆，有遗大小便，伴心悸、腹痛，无偏瘫，由邻居送本院急诊。送院过程中再发作抽搐2次，性质同前。同餐者有类似症状。既往史不详。体检：T 36.8，P 110次/分 R 26次/分，BP 132/76mmHg 神志模糊，烦躁，检查不合作。双瞳孔等圆等大，对光反射迟钝，巩膜黏膜无黄染。颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率110次/分，心律规整，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝

20、脾肋下未触及，肠鸣音亢进，四肢肌张力增高，腱反射稍亢进，病理征未引出。,病例分析,问题.作为内科医生，首先应考虑哪些诊断？解答：患者为年轻男性，进餐后群体起病，发病急骤，疾病发生具“三同人员”特征（同一时间、同一地点和同一临床表现）；发病高度怀疑与食物引起的中毒相关；临床上常见的引起惊厥样发作并经胃肠道中毒的毒物为毒鼠强和有机氟农药；临床特点：为进食后突发出现神志不清及强直性四肢抽搐并呈反复发作，无神经系统疾病的定位体征（无偏瘫和病理征）。初步诊断：昏迷抽搐查因：毒鼠强中毒？有机氟农药中毒？,病例分析,问题.应做何实验室检查？如何明确诊断？解答：应进行的实验室检查包括血CK、CK-MB 和AL

21、T的水平，血钾、钠、氯、钙等电解质；立即进行食物及血、尿中毒物检测(毒鼠强和氟乙酰胺)心电图检查了解心电的情况，同时排除心源性脑缺血结果：血CK 973mmol/L、CK-MB 150mmol/L,提示心脏损害，ALT 250U/L，血钾、钠、氯、钙正常；食物及血、尿中毒物：毒鼠强。心电图检查：窦性心动过速，心肌缺血；乙酰胺作诊断性治疗无效。,病例分析,修正诊断：急性毒鼠强中毒（重度）依据：在进食后集体发病。癫癇样大发作等中枢神经系统兴奋为主要临床表现，可伴有心脏损害的表现。血、尿、食物中检出毒鼠强。,病例分析,问题.如何抢救该患者？应做何种治疗？解答：即使毒物分析报告尚未回报，以下抢救措施应立即进行 镇静止痉：地西泮，苯巴比妥钠；监测呼吸情况，必要时气管插管，机械通气；清除体内毒物：反复洗胃，胃管内注入活性炭，硫酸镁导泻；尽快血液净化治疗，反复；对症治疗：脱水、利尿，保护心、肺、肾等功能。,小 结,复习急性中毒定义、分类和机理急性中毒诊断思路和治疗原则常见急性中毒的诊治急性酒精中毒急性甲醇中毒急性杀鼠药中毒急性镇静催眠药中毒急性麻醉镇静药中毒苯丙胺类毒品中毒急性一氧化碳中毒,Thank you!,