《压疮.ppt.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《压疮.ppt.ppt（67页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、压疮的简介与护理,余璇,压疮护理现状简介压疮分级压疮影响因素及高危人群压疮的预防压疮的护理压疮护理工作中的误区2009 压疮预防快速参考指南,压疮的国际新认识,压疮部分是可以预防的，但并不是全部若入院时局部组织已有不可逆损伤，2448小时就有可能发生压疮护理不当能发生压疮，但并不是所有的压疮都是由于护理不当,压疮发生率（国外）,一般医院的发生率为2.5%8.8%脊髓损伤病人的发生率在25%以上住院老年人的发生率为10%以上手术患者压迫超过2小时发生率为4.7%6.6%,临床目前现状,对压疮认识不足，存在误区。导致漏报、瞒报情况严重护士没有进行系统的压疮培训，在压疮的预防及治疗方面，还在使用一些
2、过时或不恰当的方法和手段医院缺乏正确的认识和系统的管理在压疮的治疗过程中缺乏有效的反馈监督机制缺乏压疮治疗的专业人才,压疮的分级传统分级方法,根据临床表现，压疮可分为三期：I 淤血红润期：暗红色，伴红、肿、热、痛。判断标准为：解除压力30min后，皮肤颜色不能恢复正常。损伤仅限于表皮。II 炎性浸润期：损伤延伸到脂肪层，受损皮肤呈紫红色，皮下有硬结。炎性伸出、水疱，表皮脱落可形成潮湿红润溃疡面。,压疮的分级传统分级方法,III 溃疡期 浅度溃疡期：溃疡表浅，深度不超过皮肤全层。临床表现为溃疡周缘不整齐，基底部苍白（血液供应障碍），肉芽组织生长不良。还可发现创面周缘有厚而坚硬的瘢痕组织形成。坏死
3、溃疡期：浅度溃疡向深层次发展，累及筋膜、肌肉甚或骨骼。临床表现为创面呈现黑色坏死状；如并发有细菌感染，创面分泌物常有异味，呈脓性。,压疮的分级国际分级方法,National Pressure Ulcer Advisory Panel(1989)标准分级Stage 1:皮肤完整,在受压发红区手指下压,皮肤颜色没有变白.Stage 2:皮肤损失表皮或真皮,成表浅性溃疡.(水泡,擦伤等)Stage 3:伤口侵入皮下组织,但尚未侵犯肌膜.(火山状伤口)Stage 4:伤口坏死至肌肉层,骨骼,肌腱等,美国补充的分期方法,可疑深部组织损伤期深度未知 由于压力和/或剪切力造成皮下软组织受损，在完整但退色的皮
4、肤上出现局部紫色或黑 紫色，或形成充血性水疱。与邻近组织相比，该区域的组织可先出现疼痛、硬肿、糜烂、松软、较冷或较热。深部组织损伤在肤色深的个体比较难诊断。此期也包括在黑色创面上形成的水疱，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖；即便接受最佳治疗，也可能会快速发展成为深层组织的破溃。,美国补充的分期方法,不可分期：皮肤全层或组织全层缺损深度未知 缺损涉及组织全层，但溃疡的实际深度完全被创面的坏死组织（黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色）和/或焦痂（棕褐色、棕色或黑色）所掩盖。无法确定其实际深度，除非彻底清除坏死组织和/或焦痂以暴露出创面底部。这种情况可能属于III期或者IV期。足跟部固定的焦痂（干燥、附着
5、紧密、完整且无红肿或波动性）相当于“机体天然的（生物的）遮盖物”，不应该被清除,压疮影响因素,压疮发生内源性因素,感觉营养组织灌注状态年龄体重体温精神心理因素,外源性因素,压力剪切力摩擦力潮湿,目前公认四种因素,危险因素的评估,评分14分，为高危人群，应加强观察，督促翻身评分12分，报难免压疮,预防,正确评估易患人群（活动受限、高热、意识障碍等患者）危险因素的评估（诺顿评分）健全管理制度（为不同病人制定合理护理计划）经常更换体位改善全身营养状况,七勤：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤更换、勤整理、勤交班,治疗&护理,1、解除局部压迫：定期翻身减压，健侧卧位，局部架空2、中药治疗：清热解毒、活
6、血化瘀、去腐生肌3、西药治疗：抗菌消炎，药敏实验4、外科治疗5、营养支持：高蛋白、足热量、高维生素、硫酸锌矿物 质6、湿润疗法7、心理护理及健康教育：给病人做细致的心理护理，同时给病人及家属讲解发生压疮的各种危险因素及预防措施。指导家属学会床上擦浴、翻身、按摩等预防压疮技能，保证病人床褥清洁卫生。做好电话随访，减少压疮复发。,湿润疗法,FDA(美国食品与药品管理局)在新的行业指南中强调，保持创面湿润环境是标准的伤口处理方法。敷料和创面用药是湿性治疗的关键。将敷料粘贴在组织溃烂且渗出液较多的潮湿伤口表面，能吸收过多的伤口分泌物、毒素、坏死组织，提供伤口愈合的湿润环境，保持肉芽组织湿润，促进上皮细
7、胞再生和血管增生，增进了伤口愈合过程。用生理盐水或者林格氏液清洗干净创面，让细胞自由生长不足之处在于创面湿疹几率增高,皮肤保护,温水擦洗，保持皮肤清洁无汗液肛周涂保护膜，防止大便刺激对大小便失禁患者及时局部清理，保持清洁干燥对感觉障碍的患者慎用热水袋或者冰袋，防止烫伤或者冻伤加强患者营养，根据情况，摄取高热量、高蛋白、高纤维素、高矿物质饮食，必要时，少食多餐,压疮护理中的误区,预防压力的误区,气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，特别是水肿和肥胖者更不宜用局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级褥疮的处理措施翻身90
8、度使双侧髋关节骨突处直接受压导致压疮的机率大大增加。翻身30度为宜,预防压力的正确做法,更换体位应该是30度角倾斜的位置（右侧，背部，左侧），如果患者可以耐受或者意料状况允许的话，可以使用俯卧的姿势。避免使用增加压力的姿势，比如90度侧卧位或半卧位。（证据度=C）,按摩的误区,按摩无助于防止压疮，因软组织受压变红是正常皮肤的保护性反应，解除压力后一般3040min褪色，不会形成压疮，无需按摩；如持续发红，则表明软组织损伤，按摩必将加重损伤的程度，尸检证明，凡经按摩的局部组织常显示浸渍和变性，未经按摩的组织却无撕裂现象但按摩法可应用于皮肤无发红的部位。应用活络油按摩受压部位，对受压部位周围进行学
9、位推拿，应用盐酸山莨菪碱稀释溶液按摩受压部位，预防敏感性皮肤压疮，均取得了满意的效果。,预防潮湿的误区,使用烤灯等使皮肤干燥组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死涂抹凡士林等油性剂无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍创面部吹氧使创面口愈合,正确用氧,创面局部吹氧使创面结一薄痂。伤口愈合靠血样，伤口暴露在氧气下无效正确的用氧方式：提高血液中的氧饱和度，高压氧有效外用重组人表皮生长因子衍生物(全因肽)，可加速创面肉芽组织生长和上皮细胞增殖，从而缩短创面愈合时间，是压疮治疗中的新药。,薄痂的危害,不能提供适宜的微环境，难以促进
10、创面的积极愈合薄痂导致的痂下感染几乎不可避免，细菌的生长和繁殖量惊人暴露的真皮脱水使毛细血管与小血管容易栓塞，创面继发性坏死、变深，不利于保存残存的上皮组织换药时薄痂反复撕裂伤，不利于创面愈合,换药的误区,不必要的清创：不可分期压疮，固定的焦痂（干燥、附着紧密、完整且无红肿或波动性）相当于“机体天然的（生物的）遮盖物，不应该被清除”过多的运用机械性清创：对于抵抗力低下的患者，应跟过的运用自溶性清创不正确的消毒水：伤口严禁用碘伏消毒，因碘伏有破坏组织的作用。慎用双氧水。最好应用生理盐水或林格氏液,2009 压疮预防快速参考指南,2009 压疮预防快速参考指南,目的：目的是从循证护理角度来预防压疮
11、的发生适用对象：所有年龄段的易患人群使用对象：照顾患者的专业护理人员以及一些发生压疮的高危人群，同时也会对患者以及护理人员在预防策略上提供帮助。方法：指南的制定过程中使用了严格而清晰的统计学方法。个体研究按照设计质量高低来区分（见表1）。证据的可信度详见表2。,表1,表2,营养指标：营养指标包括贫血，血红蛋白和血清白蛋白水平，营养摄入量，和体重影响灌注和氧合的因素：影响灌注的因素包括糖尿病，心血管系统不稳定/使用去甲肾上腺素，低血压，踝肱指数，和用氧情况皮肤的水分：皮肤干燥和过度潮湿都是的危险因素高龄摩擦和剪切力感知觉全身健康状况体温,风险评估的实施-考虑以下因素对患者发生压疮的危险的影响,风
12、险评估的实施,入院进行一次系统性风险评估，定期复评，同时根据患者状况的需求经常评估。如果患者出现任何状况的改变，都需重新评估（证据强度=C）当确定患者有发生压疮的危险时，应制定和实施预防计划。（证据强度=C）在风险评估中识别危险因素，可指导制定一个个性化的护理计划，以最大限度地减少这些变量的影响。,皮肤评估,确保完整的皮肤评估是风险评估的一部分，甄别政策在所有卫生保健机构都是适合的。（证据强度=C）教育专业人员如何进行全面的皮肤评估，包括识别变白反应，局部过热，水肿，硬结（硬度）的技术。（证据强度=B）这些额外的评估技术可用于护理所有类型的患者。但是，有证据表明，I期压疮在黑色素沉着的皮肤人群
13、中是检测不到的，因为红肿区域不容易看到。定期检查皮肤红肿的迹象，以识别压疮的危险。检查的频率可能在全身状况任何一点有恶化时增加。（证据强度=B）持续的皮肤评估对于检测压力损伤的早期迹象是必需的。,皮肤评估,皮肤检查应包括对局部过热，水肿，或硬结（硬度）的评估，特别是黑色素沉着的人群。（证据强度=C）局部过热，水肿，硬结，都被定为压疮发展的警惕迹象。由于它在黑色素沉着的皮肤上并不总是能看到发红的迹象，在评估中应该考虑到这些额外的标志要求患者识别任何不适或疼痛的区域，因为有可能是由于压力的损伤。（证据强度=C）大量研究发现，疼痛是压疮患者的一个主要因素。部分研究也提供了一些症状表明，局部疼痛是组织
14、损坏的前兆,皮肤评估,观察由医疗设备造成的压力损伤的皮肤。（证据强度=C）许多不同类型的医疗仪器都有造成压力损伤的报道（如导管，吸氧管，通气管道，半硬式颈椎项圈等）,鼻导管的护理,耳廓的护理,吸氧管的护理,深静脉穿刺的护理,气管切开的护理,气管切开的护理,固定：注意胶布不用太长,每天用酒精消毒两次，一般每周更换两次，特殊情况随时更换。,各种设备导管的放置,各种设备导管的放置,皮肤评估,记录所有的皮肤评估，标记任何可能与压力损伤有关的疼痛的细节。（证据强度=C）准确的记录对于监测患者的进展是必不可少的，并可帮助专业人员之间的交流。,皮肤护理,只要有可能，不要将患者翻转压到先前受压后仍发红的身体表
15、面。（证据强度=C）发红表示机体没有从先前的受压中恢复，需要暂缓休息，再接受反复受压预防压疮不要按摩（证据强度=B）急性炎症存在时按摩是禁忌的，因为有损伤血管或脆弱皮肤的可能性。按摩不能作为压疮预防的策略被推荐,皮肤护理,不要剧烈摩擦皮肤以免引起压疮的危险。（证据强度=C）当患者疼痛时，如果揉擦皮肤可能引起轻度的组织损伤或加重炎症反应，尤其是年老脆弱的皮肤使用皮肤柔软剂让干燥的皮肤保湿，以减少皮肤损伤的风险。（证据强度=B）干燥的皮肤是压疮发生的一个重要而客观的危险因素使用有隔离功能的产品来保护皮肤，防止皮肤暴露在过渡潮湿的环境中，以降低压疮发生的危险。（证据强度=C）潮湿的存在会改变皮肤角质
16、层的受力特性，同时也会影响温度的改变,保护足跟潮湿管理营养管理摩擦力和剪切力管理,更换体位预防压疮-更换体位,所有的高危人群都应更换体位。更换体位可以减少身体易受压的部位承受压力的时间和强度。（证据强度=A）对骨隆突部位的短时间高压力，和对骨隆突部位的长时间低压力，所造成的损害是同样的。为了减轻患者压疮进一步加重的风险，减少她/他受压的时间和强度是非常重要的更换体位的应用作为一项压疮的预防措施必须考虑到患者的状况和支撑面。（证据强度=C）,更换体位预防压疮-更换体位的频率,更换体位的频率受到个体差异的影响（证据强度=C）和使用的支撑面的影响。（证据强度=A）更换体位的频率取决于患者的组织耐受程
17、度，他/她的活动度和可动性水平，他/她的一般健康状况，整体治疗目标和患者的皮肤状况评估。（证据强度=C）评估患者的皮肤状况和基本舒适度。如果患者对更换体位的措施没有预期的反应，需重新考虑更换体位的频率和方法。（证据强度=C）更换体位的频率受患者所用支撑面的影响。（证据强度=A）患者如果在无压力重分布功能的气垫床上，应比在弹性泡沫床垫上更加频繁地更换体位。更换体位的频率应取决于支持面的压力重新分配的性质,更换体位预防压疮-更换体位技术1,更换体位有助于保持患者的舒适，尊严和功能。（证据强度=C）更换患者体位以达到缓解压力或压力重新分配的目的。（证据强度=C）避免皮肤受到压力和剪切力。（证据强度=
18、C）借助移动辅助器具以减低摩擦力和剪切力。当更换体位时，抬高而不是拖拽患者。（证据强度=C）避免把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管或引流管。（证据强度=C）,更换体位预防压疮-更换体位技术2,避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受压。（证据强度=C）更换体位应该是30度角倾斜的位置（交替着，右侧，背部，左侧），如果患者可以耐受或者她/他的医疗状况允许的话，可以使用俯卧的姿势。避免使用增加压力的姿势，比如90度侧卧位或半卧位。（证据强度=C）如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿势，以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。（证据强度=C）,更换体位预防压疮-坐位患者的体位更换1,合理摆放患者体位，以维持他/她的全方位范围的活动。（证据强度=C）这可能是一个复杂的过程例如，在一个背部倾斜的扶手椅上，应用脚凳避免足跟垂下可能是一个可以重新分布压力的合适安置，但脚凳可能妨碍患者上下扶手椅。选择一个患者易于接受的姿势，将对暴露的皮肤和软组织产生的压力和剪切力最小化。（证据强度=C）,现代护理的发展方向,提高护理效率、护理质量着重效果、节省成本 预防胜于治疗,
