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1、第九章 神经症患者的护理,1、焦虑症的临床特点2、强迫症的临床特点3、恐惧症的临床特点4、神经衰弱的临床特点5、癔症的临床特点6、神经症的护理评估与诊断7、神经症的护理措施及评价,概 述,神经症又称神经官能症，是一组精神障碍的总称。其发病常与心理社会因素有关，病前多有一定的素质和人格基础。无发现器质性病变，患者无精神病性症状。并对疾病有相当的自知力，精神痛苦感明显，往往主动求治。社会功能相对完好，行为一般保持在社会规范允许的范围之内。主要症状为焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病、躯体化症状或神经衰弱症状。这些症状在不同类型的神经症患者身上常常混合存在。,临床特点,我国1982年流调资料报告显示：我国
2、神经症的患病率为2.2，显见是一高发疾病。神经症的患病率国外报告在5左右，高于我国。女性患病率高于男性；4044岁年龄段为好发期，初发年龄最常见为2029岁。根据神经症的临床表现，可分为若干类型。主要有焦虑症、强迫症、恐惧症、神经衰弱、癔症等。,焦虑症,焦虑症以焦虑、紧张、恐惧的情绪障碍伴有植物神经系统症状和运动不安等为特征，并非由于实际的威胁所致。且其紧张和惊恐的程度与现实情况很不相称。,焦虑症,临床上分为广泛性焦虑与惊恐障碍。与恐惧不同，恐惧在面临危险时发生，而焦虑发生在危险或不利情况来临之前。1982年全国12地区神经症流调资料显示，焦虑症患病率为1.48，男女之比约为1:2。好发年龄大
3、多在2040岁。,广泛性焦虑症,广泛性焦虑症又称慢性焦虑症，其基本特征为广泛和持续的焦虑，表现为缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆和紧张不安。除了焦虑心情外，还有显著的植物神经症状和肌肉紧张，以及运动性不安。,考试焦虑症,惊恐发作,惊恐发作又称急性焦虑症，据统计占焦虑症的41.3%，故并不少见。典型的急性焦虑或惊恐障碍是发作性的，发作的间歇期可以没有任何症状。发作不限于任何特殊的处境，也没有特殊的诱因，所以是不可预测的。,惊恐发作,主要症状因人而异，但常有突发的心悸、胸闷、眩晕感、窒息感和濒死感。几乎所有惊恐发作患者都继发出对死亡的恐惧，或害怕失去控制，害怕发疯。部分患者有出冷汗、手抖、站立不稳
4、等。通常起病急骤，终止迅速，发作时短则 5 20分钟，长不超过1小时。,焦虑症的心理治疗,焦虑症的心理治疗有认知治疗、行为治疗或领悟治疗等。认知治疗是改变病人对疾病性质的不合理和歪曲的认知，认识到自身没有身体器官的病，大脑各部分也是正常的。患者的痛苦首先而主要的是精神上的痛苦。行为治疗如放松训练、生物反馈治疗等处理焦虑引起的躯体症状，往往效果良好。,焦虑症的药物治疗,最常用的抗焦虑药主要为苯二氮类（安定类）药物。如其治疗效果不理想，可考虑二苯甲烷类药物（安他乐类）或抗抑郁剂，如丙咪嗪可有效的阻止急性焦虑发作。另外还可用促脑代谢剂及中药类。,各种各样的强迫行为,引自张明主编图解现代人心理新话题科
5、学出版社,强迫症,强迫症是以不能为主观意志所克制，反复出现的强迫观念、意向和行为为临床特征的一组心理障碍，简称“强迫症”。是以强迫症状为主要临床相的一类神经症。通常在青少年期发病，男、女起病年龄及患病率无显著差异。,女大学生患强迫症屡次超市偷窃,强迫症,1982年我国12个地区的流调资料显示，强迫症的患病率大约为0.3。一般而言强迫症的预后是差的，部分患者能在一年内缓解。病情超过一年者通常呈持续波动的病程，可达数年。强迫症状严重或伴有强迫人格持续遭遇较多生活事件的预后不好。,强迫观念,引自张明主编图解现代人心理新话题科学出版社,临床特征,强迫症的特点是患者有意识的自我强迫与反强迫同时存在，二者
6、的尖锐冲突使其焦虑和痛苦。患者体验到冲动或观念系来自于自我，但违反他的意愿，遂极力抵抗和排斥，但无法控制，患者意识到强迫症状是异常的，但无法摆脱。病程迁延的强迫可表现为以仪式化动作为主而精神痛苦显著减轻，但此时社会功能严重受损。,确认强迫,引自张明主编图解现代人心理新话题科学出版社,临床特征,临床上根据其表现，大体可将强迫症划分为强迫思想和强迫行为两类。（1）以强迫思想为主的临床相，表现为强迫观念、强迫回忆、强迫情绪、强迫性对立观念、强迫性穷思竭虑、强迫性害怕丧失自我控制能力等。（2）以强迫动作为主的临床相，包括强迫清洗、反复核对检查、强迫询问、强迫性仪式化动作等。,强迫症,强迫症心理治疗,心
7、理治疗常用行为治疗、认知治疗等。目的是提高患者对本病的认识，使患者对自己的个性特点（惰性、办事犹豫不决、过分的自我克制、严格要求自己、强烈的责任感、不安全感、追求完美、循规蹈矩等）和所患疾病有正确客观的认识，减少精神上的负担和焦虑，对周围环境、现实状况有正确客观的判断。,强迫症心理治疗,同时动员亲属，对患者既不姑息迁就，也不矫枉过正。鼓励患者积极参加体育、文娱、社交活动，转移注意力，使其逐渐从沉湎于穷思竭虑的境地中解脱出来。对强迫动作，可以考虑行为治疗。,强迫症药物治疗,强迫症药物治疗常用三环类抗抑郁药物，首推氯丙咪嗪，该药口服易吸收。该药是五羟色胺和肾上腺素再摄取抑制剂，主要抑制突触前膜对五
8、羟色胺再摄取。SSRL 类的氟西汀、赛洛特等也可用于治疗强迫症，效果与三环类抗抑郁药物相似，但副作用较少。此外，对伴有严重焦虑情绪者可合并苯二氮 类药物。,“处女情结”强迫症 两度开颅“洗脑”,恐惧症,恐惧症是指患者对某种客体或情境产生异乎寻常的恐惧和紧张，恐怖的程度与实际危险不相称，以致极力回避恐惧的客体或情境，影响其正常活动。发作时常伴有明显的植物神经症状。患者明知这种恐惧反应是过分的或不合理的，但难以控制。,学校恐怖症,儿童遇到过分严厉的老师，在学校其他活动中的失败，挫折后产生强烈的情绪反应，因为害怕再次面对或重新体验这种痛苦，于是产生回避行为，宁愿呆在家里而拒绝去学校。,学校恐怖症主要
9、原因,引起分离性焦虑导致学校恐怖症常有四种情况；1.母亲是慢性焦虑患者，希望子女留在家里陪伴自己。2.孩子担心去学校后母亲会遭到不幸，自己要求留在家中。3.孩子担心自己离开家后会受到意外伤害，觉得家里最安全故不愿去学校。4.父母害怕孩子在学校会遭到不测。学校恐怖症最直接的诱因常常是学习上的失败及孩子在家庭中发生了某种重大的变故。可以根据这些原因进行治疗。,各种各样的恐怖对象,引自张明主编图解现代人心理新话题科学出版社,恐惧症,全国流行学调查显示恐惧症的患病率为0.59，城乡患病率相近。女性发病高于男性，男女性别之比为1：2。恐惧症多数病程迁延，病程越长预后越差。儿童期起病的单一恐惧者预后较好，
10、广泛性的恐惧症预后较差。,恐怖对象的替换,引自张明主编图解现代人心理新话题科学出版社,场所恐惧症,最初用这一名称描述对广场感到恐惧的综合症。现还包括广场恐惧症、旷野恐惧症、聚会恐惧症等。该类恐惧症是最常见的一种，约占60。多起病于中青年（25-35岁）。主要包括对人群拥挤场合、商场、剧院、车厢或机舱等感到恐惧，也包括空旷地方，害怕离家或独处。,场所恐惧症,社交恐惧症,多在 1730 岁期间发病，常无明显诱因突然起病。主要特点是害怕在众人面前出现特别是被人所注意时这种恐惧更为明显。它的特征是在面对面的社交处境下产生恐怖，不敢与对方的视线相遇或害怕自己脸红，脸面表情不自然。可有头晕、恶心、震颤等。
11、,社交恐惧症,严重者拒绝与任何人（除家属外）接触，不能参加任何社交活动，完全将自己与朋友孤立起来，无法继续工作和上学。社交恐惧的对象常见的是异性，还有严厉的上司和未婚(夫)妻的父母亲等，也可以是熟人，甚至是亲属、配偶。,单一恐惧症,单一恐惧症是指特殊物体或情景引起的不合理焦虑。如接近某些动物、登高、雷雨、黑暗、锐器、外伤或出血、害怕接触到某些疾病等。单一恐惧症的症状较恒定，多只限于某一特殊对象，既不改变，也不泛化。特定恐怖以儿童常见，以女性多见。,行为疗法,行为疗法是治疗恐惧症的首选方法。系统脱敏疗法、暴露冲击疗法（满灌疗法）对恐惧症的治疗，已取得较好的治疗效果。其基本原则是利用条件反射的消退
12、或对抗，消除恐惧对象与焦虑恐惧反应的条件反射性联系，改变不良的行为，建立健康的行为，对抗回避反应。但行为疗法只强调可观察到的行为动作，疗效是否持久，结论不一。,药物疗法,三环类抗抑郁剂对恐惧症的治疗有一定的疗效。苯二氮 类与普萘洛尔(心得安)也因可缓解病人的焦虑而有效。尤其是可增强病人接受行为治疗的信心。MAOI类的苯乙胺、吗氯贝胺等对社交恐惧有一定效果。选择性五羟色胺再摄取阻滞剂（SSRI）类的氟西汀、氟伏沙明和舍曲林等也可缓解恐惧症状。,神经衰弱,神经衰弱是指大脑由于长期的情绪紧张和精神压力，使精神活动能力减弱的神经症。其主要临床特点是大脑功能易疲劳与易兴奋,心情紧张、烦恼和易激惹等情绪症
13、状，以及肌肉紧张性疼痛和睡眠障碍等生理功能紊乱症状。,临床特征,1.精神疲乏，注意力难集中，效率减低等衰弱症状。如精神疲乏最明显的特点是不该记住的事情念念不忘，甚至连一些不愉快往事的细节都回忆得非常清楚，而该记住的却苦于难以记住，如学习上应记住的内容总是感到过目即忘，眼睛看着书而头脑却昏昏沉沉，无法集中注意力，致使学习工作效力低下。,神经衰弱,临床特征,2.回忆和联想增多且控制不住，对声、光敏感的兴奋症状。3.易烦恼、易激惹与紧张的情绪症状。患者常为芝麻小事烦恼和激惹，易发脾气，事后却后悔，易于伤感、落泪。,临床特征,4.紧张性疼痛。常见由因紧张引起的头痛、头重、头部紧压感；或颈项僵硬；也可见
14、四肢肌肉酸痛、腰酸背痛症状。以上均属于紧张性疼痛的表现。5.入睡困难、多梦、易醒等睡眠障碍。可见入睡困难，也可见易醒、多梦。,神经衰弱的森田疗法,引自张明主编图解现代人心理新话题科学出版社,神经衰弱的治疗,对神经衰弱的治疗必须采取心理、药物、体育娱乐等综合措施。常用的有认知疗法、行为治疗的放松训练及日本的森田疗法也有较好的效果。心理治疗可以帮助患者正确地认识自己的疾病，树立治愈疾病的信心，培养良好的应付方法。,正视现实，顺其自然,神经衰弱对症治疗,一般神经衰弱的患者都伴有失眠，所以应该适当给予镇静药物，对焦虑症状较多的病人，也可首选镇静药和抗焦虑剂。神经衰弱病人往往可伴有焦虑和抑郁情绪，故在需
15、要时抗焦虑药物合并应用抗抑郁药物将会起较理想疗效。如果疲劳症状明显，则以振奋剂和促脑代谢为主。其他交感神经功能亢进者,如紧张、心悸、震颤、多汗等症状明显者可用B族维生素，谷维素、心得安等治疗。,癔 症,癔症又称歇斯底里(hysteria)，指一种有癔症性人格基础和起病常因明显的心理社会因素，如生活事件，强烈的情绪体验等影响的以转换症状和解离症状为主的精神障碍。这些症状没有可证实的器质性病变基础。,癔 症,癔 症,癔症患者大都数病前的性格特征是情绪易波动，不稳定，容易接受别人的暗示或自我暗示，或具有强烈的情感反应，表情夸张，情感逻辑寻求经常被公众注意和自我为中心等表演性人格特征。癔症患者常见于青
16、年期和更年期，女性较多。60%-80 的患者可在一年内自发缓解。,癔症转换症状,癔症转换症状又称癔症性躯体障碍，是患者不愉快的、焦虑的心理冲突所产生的痛苦，通过躯体症状的象征性表达，从而使患者免于内心的痛苦。转换症状由患者未觉察到的动机促成。,转换性障碍,引自张明主编图解现代人心理新话题科学出版社,癔症转换症状,癔症转换症状主要表现在运动障碍，感觉障碍，躯体、内脏障碍，较常见的表现形式有痉挛发作、肢体瘫痪、缄默症、失音症、感觉过敏、感觉缺失、癔症性失明、癔症性耳聋、癔症球（又称为“梅核气”，患者常感到咽喉部有异物感有梗阻感，但咽喉部检查无异常发现）等。,癔症性分离症状,癔症性分离症状又称癔症性
17、精神障碍，这种类型的癔症发病的心理因素一般是比较明显的，病人由于心理矛盾的冲突，为了摆脱心理困境，发泄内心被压抑的情绪，把别人的注意吸引到自己身上，从而可以获得别人的同情，支持和得到补偿。,分离性障碍,引自张明主编图解现代人心理新话题科学出版社,癔症性分离症状,病程可呈反复发作趋势，症状极为丰富。常见表现有：癔症性朦胧、情感爆发（人们说的“歇斯底里”大发作）、癔症性神游、Ganser综合征（患者对提问能够理解，但经常给予近似回答，不作正确回答，给人以故意做作的印象）、童样痴呆、神鬼附体、癔症性木僵、多重人格、癔症性精神病等。,癔症性分离症状,癔症的治疗,癔症的治疗以心理治疗为主。可采用暗示疗法
18、、解释性与分析性心理治疗、催眠法、心理咨询、支持性心理疗法、松弛疗法等。药物治疗的效果在于改善情感症状，如焦虑、抑郁等，以增强心理治疗疗效。,暗示疗法,所谓暗示疗法Suggestivetherapy是指利用语言或非语言的手段，引导求治者顺从、被动地接受医生的意见，从而达到某种治疗目的的一种心理治疗方法。,躯体功能方面护理评估,神经症患者常常有许多心因性的躯体形式障碍，这主要是心理痛苦在躯体的表现，没有器质性的改变。在评估患者的睡眠、营养、水电解质平衡、食欲、躯体各器官功能时，对患者的躯体不适主诉要分清是器质性还是功能性，以便作出正确的处理。,神经症患者的护理评估,躯体状况,心理社会功能,家庭环
19、境状况,躯体功能方面护理评估,神经症患者常常有许多心因性的躯体形式障碍，这主要是心理痛苦在躯体的表现，没有器质性的改变。在评估患者的睡眠、营养、水电解质平衡、食欲、躯体各器官功能时，对患者的躯体不适主诉要分清是器质性还是功能性，以便作出正确的处理。,心理功能方面的评估,心理功能方面的评估,作为一种精神障碍，神经症妨碍着病人的心理功能。心理功能的评估主要评估患者的精神症状有无意识的心理冲突；有无精神痛苦。没有精神痛苦就根本不是神经症；有无记忆力及注意力下降等；另外还要注意评估患者的个性特点、应激方式。,社会功能方面的评估,社会功能方面的评估,作为一种精神障碍，神经症妨碍着病人的社会功能。由于神经
20、症患者认知方式消极、敏、感，总是以一种挑剔的目光评价周围的人与事，以致待人、对事常常感到不满，影响人际关系，带来应激事件。因而对神经症患者社会功能方面的评估主要是评估其人际交往能力有否受损。神经症患者对疾病有自知力，因此病人常主动求医或求助于心理治疗者或心理咨询者。大多可保持正常的外在行为，如生活自理能力等。,家庭与环境方面的评估,评估患者的家庭、幼年时的生活环境、父母的教养方式以及与患者成人后的行为模式间的关系；了解直系亲属心理、生理健康状况；了解患者的婚姻、子女、生活环境等情况；了解患者的社会支持系统等资源。,护理诊断,1.焦虑 2.恐惧 3.疼痛或身体不适 4.睡眠紊乱 5.行为障碍 6
21、.社交受损 7.极度敏感 8.营养障碍(少于机体需要、消瘦)9.低自尊,护理目标,1.患者能宣泄自己的情绪，患者的紧张、焦虑、抑郁等负性情绪减轻或消失。2.患者对自身的个性特点、思维方式、情感体验状况有较客观的认识，因而能领悟到心理社会因素与疾病的关系。,护理目标,3.改善睡眠。4.躯体的不适感减轻或消失。5.能应用有效的心理应付方式应对应激源。6.营养不良状况得以改善。,躯体功能方面的护理措施,睡眠障碍找出并避免诱发睡眠障碍的因素，教会患者促进入睡的方法，如用温水泡脚、数羊等。躯体不适或疼痛 在患者感到不适时，给予安慰关怀。食欲减退、体重下降 其原因可能是心理因素引起植物神经功能紊乱所致。鼓
22、励患者进食，并指导选择易消化、富营养和可口的食物。,心理功能方面护理措施,(1)建立信赖、协调的护患关系。(2)鼓励病人表达、宣泄自己的情绪和不愉快的感受。(3)帮助患者发现自己的优点和长处，接纳自己。提高自信心，消除不安全感。(4)与患者共同探讨挫折耐受力。,心理功能方面护理措施,(5)找出患者的不良认知，改变患者歪曲、不合理的、消极的信念或思想。(6)帮助患者学会放松。授予放松技术，如参与反馈治疗，静坐、慢跑等。(7)对患者的每一点进步与成功都要加以鼓励与赞扬，减轻无助无望感，更积极配合治疗，有利于早日康复。遵医嘱给药，督促病人完成药物治疗计划，注意观察药物疗效和不良反应。,健康教育指导,
23、指导病人认识到个体特点与疾病的关系，提高病人对健康与疾病知识的认识，掌握有效的应对方式，从容面对生活中可能发生的任何事件；指导家属对疾病知识的了解，配合治疗护理，并做好病人出院后家庭治疗护理，防止复发。,生活行为训练,协助病人获得社会支持,护理人员应帮助病人认清现有的人际资源，获取来自社会方面的精神和物质上的援助，使病人的需求获得更多的满足机会。家庭是患者的主要社会支持系统，护理人员应分析患者可能的家庭困扰，确认正向的人际关系，协助患者及家庭维持正常的角色行为。,帮助患者改善自理能力,神经症患者可能因躯体不适、情绪抑郁等而忽视个人卫生，或因仪式动作、强迫行为导致生活自理能力下降。应耐心帮助、改善和协助病人做好个人卫生工作，如沐浴、更衣、头发、皮肤等的护理。对病人的每一个进步及时肯定、表扬，让病人感受到护士随时都在关注他。对癔症性瘫痪或木僵病人应定时翻身，防止褥疮，同时做好口腔护理，并进行肢体功能训练，防止废用性功能丧失。,护理评价,执行护理措施后，根据病人的反应，将其与护理目标进行比较，衡量目标是否达到，护理措施是否恰当，然后制定新的护理计划和措施。,
