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1、肺结核,Pulmonary tuberculosis,讲授目的和要求,掌握肺结核的发生与发展过程，与变态反应和免疫的关系，诊断及鉴别诊断要点，抗痨药物的正确使用，掌握常用化疗方案，大咯血的处理熟悉肺结核的X线特点及与病理变化的关系，病菌检查方法及临床重要性，结核菌素试验，卡介苗接种,讲授主要内容（5学时）,概述发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断治疗,概述,定义：肺结核是结核分枝杆菌感染引起的慢性呼吸道传染病。可侵及许多脏器，以肺部受累形成肺结核最为常见。历史：瘟疫;卫生营养疗法标准化疗短程化疗,流行病学,全球疫情：感染人数：20亿人受感染患病人数：2000万死亡人数：300万
2、/年新发病人：800万我国疫情：感染人数：5.5亿患病人数：约600万菌阳患病人数：约180万 死亡人数：13万/年,流行病学,1993年WHO宣布肺结核处于“全球紧急状态”，并制定和启动特别项目以积极推行全程督导短程化学治疗（directly observed treatment short-course,DOTS),【病因及发病机理】,结核菌：标准菌株H37Rv1多形性2抗酸性:分枝菌酸(mycolic acid)3生长缓慢4抵抗力强:脂质 5菌体结构复杂（类脂蛋白质和多糖）,【病因及发病机理】,【病因及发病机理】,结核菌：6有四种不同代谢群：，,慢 快,结核菌生长速度,B 细胞内菌（酸性
3、抑制）,C 偶然繁殖,D 休眠菌,异烟肼、利福平、链霉素,吡嗪酰胺,利福平,病灶中不同生长速度的菌群组成与杀菌药物作用示意图,A 不断繁殖,【病因及发病机理】,传染源1排菌病人 含菌飞沬（微滴核）2含菌痰液干燥尘土 感染途径呼吸道传播，肺结核的主要传染途径2.经消化道进入体内3.其他：经皮肤、泌尿生殖系统等，很少见 易感人群影响传染性的因素化学治疗对结核病传染性的影响,【病因及发病机理】,结核病的发生与发展,变态反应(过敏反应)：感染结核菌后4-8周，机体对结核菌及代谢产物所发生敏感反应。结素试验阳性。未种卡介苗或未感染者，结素试验阴性。具有变态反应者，再遇结核菌，致敏T细胞淋巴细胞释放各种因
4、子，病灶出现炎症，坏死等全身症状(迟发型)。,迟发型(型变态反应),型是由特异性致敏效应T细胞介导的。此型反应局部炎症变化出现缓慢，接触抗原24-48h后出现高峰反应，称迟发型变态反应。机体接触抗原后，T细胞介导的炎症反应，甚至引起组织坏死。发病过程中没有抗体或补体的参与。,结核病的发生与发展,原发感染：,结核病的发生与发展,免疫力：自然免疫：非特异性获得免疫：接种卡介苗、结核菌感染后特异性的，结核免疫属细胞免疫。,结核病的发生与发展,变态反应与免疫反应的关系：,结核病的发生与发展,变态反应对免疫有有利和不利面：有利面：对结核菌产生特异免疫力。不利面：反应过强、组织损伤(渗、坏、洞)综上述：入
5、侵结核菌数量、毒力、人体免疫力、变态反应的高低，决定感染后结菌的发生、发展与转归。,结核病的发生与发展,继发性肺结核内源性复发外源性重染,【病理】,基本病理改变渗出：病灶处充血水肿、细胞浸润以增殖为主：细胞吞噬、消化结核菌，形成结核结节。以变质为主：组织呈干酷样坏死。上述三种病理改变存在同一病灶中，但以一种为主。,1，渗出性病变：出现于结核炎症早期或病灶处于进展期。表现为病灶充血、水肿、细胞浸润。,2增殖型病变：典型表现为结核结节。直径约0.1mm，数个融合后肉眼能见到，有淋巴细胞、朗汉氏细胞及成纤维细胞组成。,3干酪性坏死：特点：（1）很少吸引WBC，常没有化脓性感染；（2）干酪坏死的自溶作
6、用受到抑制以致很难被吸收；（3）干酪坏死病灶呈酸性反应，其PH值4.0。,结核病变的转归：1，好转痊愈：（1）干酪坏死病灶可完全吸收，不留瘢痕；（2）增殖型病变可吸收变小，大多留有纤维瘢痕；（3）小干酪病灶可钙化。2，进展恶化：（1）病灶扩大;（2）溶解播散，形成空洞或支气管播散；（3）淋巴道、血行播散（菌血症）。,结核病变的转归：,【临床表现】,肺结核多数起病缓慢，病程长，症状可轻，可重，有的体检发现(不典型表现)。症状：全身表现：乏力、潮热、盗汗、胃钠差、发热、月经不调。呼吸道：咳、痰少、咯血、胸痛、呼吸困难。,体征：,病变小，或位于肺深部可无异常体征。病变范围大可有：患侧呼吸动度低，叩浊
7、、呼吸音，管样呼吸音、罗音、广泛纤维化，可见胸廓塌陷，及脏器移位。,【临床表现】,肺结核诊断,（一）诊断方法1，病史和症状体征（1）症状体征情况：症状一般没有特异性，体征对肺结核的诊断有限。（2）诊断治疗过程：确定是初发病例或是复发病例，以及治疗史。（3）肺结核接触史：主要是家庭接触史，邻居、同事、宿舍等有无肺结核患者。,影像学诊断,有助于确定病变部位、形态、范围、密度及与周围组织的关系、病变阴影的伴随像。线,肺结核诊断,浸润病灶：云雾状、淡漠、边缘模糊阴影空洞：病灶出现透光区干酪病灶：密度较高，浓密不一纤维钙化、硬结病灶：斑点条索状、结节状密度高，边缘清楚,影像学诊断,肺结核诊断,痰结核分枝
8、杆菌检查确诊肺结核的主要依据；抗结核治疗的主要指标。痰涂片(集菌或厚涂片)：痰培养：罗氏及改良罗氏培养基Bactec快速培养仪儿童胃液检查聚合酶链反应（PCR）；探针；色谱；抗体检测,肺结核诊断,其他药物敏感性测定：纤维支气管镜检查：常用于支气管内膜结核和淋巴结支气管瘘的诊断。血沉结核菌素试验：方法、观察结果、结果判断、意义及影响因素。,结果判断：4872小时测量皮肤硬节直径,阴性(一)无硬结或硬结平均直径5mm弱阳性()硬结直径平均59mm。阳性()硬结直径1019mm。强阳性()硬结直径20mm,或局部有水疱，坏死者。,肺结核诊断,（二）肺结核的诊断程序：1，可疑患者的筛选：2，是否肺结核
9、：3，是否活动：4，是否排菌：,肺结核诊断,诊断重要依据：痰菌检查、病理；其次是影像综合指标。诊断程序：类型、病变部位(空洞)、痰菌及活动与转旧。,肺结核诊断,（三）肺结核分类标准和诊断要点1，结核病分类和诊断要点（1）原发型肺结核：（2）血行播散型肺结核：（3）继发型肺结核：浸润性肺结核；空洞性肺结核；结核球；干酪性肺炎；纤维空洞型肺结核（4）结核性胸膜炎（5）肺外结核：（6）痰菌阴性肺结核：是指痰涂片三次阴性及一次培养阴性的肺结核。,肺结核诊断,2，痰菌检查记录：以（+）、（-）表示，其前冠以涂、集、培或无痰等。3，治疗情况记录：（1）初治：尚未开始治疗的患者；正进行标准化疗方案用药而未满
10、疗程的患者；不规则化疗未满1个月者。（2）复治：初治失败者；规则用药满疗程者痰菌又复阳性者；不规则化疗超过个月者；慢性排菌者。,（四）肺结核的纪录方式：按结核病分类、病变部位、范围，痰菌情况、化疗史程序书写。并发症、并存病、手术可在化疗史后书写。如：型肺结核右中涂（+），初治,肺结核诊断,肺结核诊断,原发型肺结核（型）,各型肺结核的特点,血行播散型肺结核,继发型肺结核,结核性胸膜炎,肺结核诊断,鉴别诊断：肺癌：中央型肺癌的特点；周围性肺癌的特点；肺炎：干酪性肺结核同肺炎球菌性肺炎的鉴别；慢阻肺；肺脓肿；支扩；其他疾病。,肺结核诊断,并发症型肺结核可并肺气肿，肺大泡，自发性气胸、肺心病，继发性支
11、扩。IV 型结核：结核性脓胸。内膜结核常并发肺不张。,治疗,一、抗结核化学药物治疗：（化疗）(一)目的：消灭传染源（杀菌）：治愈病变，防止耐药菌产生。防止复发（灭菌）。,(二)原则：早期：利于病灶吸收，减少传播。联合：防止或减少耐药菌产生；药物协同作用。适量：发挥最大动力，产生最小副作用。规律：避免耐药性产生，治疗成功关键。全程：减少复发。坚持上述治疗：痰菌阴转率可达95%以上，5年内复发率2%。,(三)治疗方法：顿服疗法：间隙疗法：结核菌的延缓生长期两阶段疗法：强化阶段：12月，每日用药。巩固阶段：续至全程，每日或间隙标准疗法：11.5(过去)短程疗法:69月,强化阶段有两种以上杀菌药DOT
12、S:全程督导下的短程化疗。,全杀菌药：异烟肼（H、INH）、利福平（R、RFP）半杀菌药：吡嗪酰胺（Z、PZA）、链霉素（S、SM）抑菌药：乙胺丁醇（E、EMB）、卡那霉素（K、KM），乙硫异烟胺和环丝氨。抗结核新药：喹诺酮类药,（四）结核药物,第一线抗结核药物：,基本抗结核 推荐剂量（mg/kg）药物（缩写）作用模式 效力 每天 每周3次 每周2次异烟肼（H）杀菌 高 5 10 15利福平（R）杀菌 高 10 10 10吡嗪酰胺（Z）杀菌 低 25 35 50链霉素（S）杀菌 低 15 15 15乙胺丁醇（E）抑菌 低 15（30）（45）氨硫脲（T）抑菌 低 3 尚不采用 尚不采用,第二线
13、抗结核药物,1.氨基糖苷类:卡那霉素(K)、阿米卡星（A）、卷曲霉素（CPM）。2.硫胺类：乙硫异烟胺（1314TH0）、丙硫异烟胺(1321TH)3.氟喹诺酮类：氧氟沙星（0）、环丙沙星(CIP）、左旋氧氟沙星（V）。4.环丝氨酸/特立齐酮（terizidone)5.对氨水杨酸（P）6.利福平衍生物如利福布丁（RFB）,(五)化疗方案选择：杀菌药物与结核菌的代谢状态：(1)病灶中的结核菌,根据生长速度不同分四群。结菌生长速度 慢 快 B细胞内菌(酸)Z A不断繁殖 D休眠菌 H、R、S C偶然繁殖 R,(2)结核菌有延缓生长期(此为间隙用药的理论依据)。ING69天、SM810天、RFP23
14、天、EMB45天、T0天,(3)耐药性：机理不清原发耐药：从未用过这些药物，但分离出耐这些药物的细菌。继发耐药：化疗后逐渐产生耐药菌，多与不规则用药和不合理用药有关。交叉耐药：单向耐药：结核菌耐KM，同时耐SM，结核菌耐SM，而对KM敏感。双向耐药：耐Rp也耐Rd 耐Rd也耐Rp,方案：全国结核病化疗方案选择：(一)初治菌阳者：2HRZE(S)/4HR2HRZE(S)/4H3R32HSE(P)/10HE(P)(二)初治菌阴者：2HRZ/4HR2HRZ/2H3R31SH/11HP(E),(三)复治者：12S(E)HRZ/4HRE：全程治疗，痰菌(+)，延长2月22SHRZE/6HRE：初治不规律
15、菌(+)复治者；初治不规律，失败者，全程隔日用药3慢性排菌者：根据疾病培养药效选药。原则：选择两种或两种以上过去未用过或用得很少敏感药。1NH初、复治均选。,耐多药肺结核的治疗 对至少包括INH和RFP两种或两种以上药物产生耐药的结核病为MDRTB，所以耐多药肺结核必须要有痰结核菌药敏试验结果才能确诊。,耐多药肺结核化疗方案：主张每日用药，疗程延长至21个月为宜，WHO一线药物中，除H和R外，可根据敏感情况选用SM：耐SM病例可能也减少。PZA：多在标准短程化疗强化期应用，对该药耐药频率低，国际上治疗MDRTB化疗中常使用它。EMB：抗菌作用与SM相近，结核菌对其耐药频率低。,耐多药结核治疗二
16、线药物 1.氨基糖苷类:阿米卡星（AMK），多肽类卷曲霉素等2.硫胺类：乙硫异烟胺（1314TH），丙硫异烟胺（1321TH）3.氟喹诺酮类：氧氟沙星（OFLX），左氟沙星（LVFX），与PZA联用对杀灭巨噬细胞内结核菌有协同作用，,耐多药肺结核治疗 4.环丝氨酸：对神经系统毒性大，应用范围受到限制。5.对氨基水杨酸钠：为抑菌药，用于预防其它药物产 生耐药性。6.利福布丁（RBT）：耐RFP菌株中部分对它仍敏感7.异烟肼对氨基水杨酸盐（帕星肼，PSNZ）：耐INH菌株中，部分对它敏感，国内常用于治疗 MDR TB。,WHO推荐的MDRTR方案强化期:AMK（或CPM）THPZAOFLX联合至少
17、三个月巩固期:THOFLX联合 巩固期至少18个月，总疗程21个月以上。已获得了药敏试验结果，可在上述药物的基础上调整，保证敏感药物在3种以上,对病变范围较局限，化疗4个月痰菌不阴转，对其它抗结核药均已耐药，有手术适应证者可进行外科治疗。,二、对症治疗：(一)一般处理：止痰去痰、抗炎、抽胸水(明确性质、减压)(二)咯血处理：绝对休息适当镇静止血等,大咯血的处理(1)保持气道通畅,防止窒息(休位引流，导管吸出，必要时气管切开)。(2)缩血管药物垂体后叶素：催产素：注：Bp，孕妇、冠心病禁用(3)改善血管通透性药物立止血：1u静滴，肌注，12次/日安络血：10mg Tid或10mg m q812h
18、云南白药：0.5 tid,(4)失血性休克：补充血容量、输血。(5)介入、手术三、激素治疗心包炎、脑膜炎,四、手术治疗：1适应症：(1)病变局限一侧(空洞、结球、反复大咯血、经内科治疗无效者)。(2)活动性肺结核伴支气管胸膜瘘。2禁忌症：(1)支气管粘膜活动性结核病变，而又不在切除范围内。(2)对侧肺内病变不稳定。(3)全身情况差，或重要脏器功能不全。萎陷（人工气胸、气腹）；肺叶切除。五、中医中药治疗：,肺结核与相关疾病,（一）HIV/AIDS：,中国于1985年发现首例艾滋病感染病例。截至2008年9月30日，全国历年累计报告的艾滋病病例达264302例,死亡3.4万。根据最新评估结果，中国
19、现有艾滋病病毒感染者约70万，其中艾滋病病人约77753例。中国艾滋病感染者数量在亚洲占第2位，在世界占第14位,1985-2004年9月全国历年报告HIV/AIDS情况,二、艾滋病合并结核病特点,2000年全球TB-HIV双重流行的形势（患病率）,70%亚撒哈拉20%东南亚,全球:一千三百万,结核病是HIV/AIDS患者最主要的机会性感染（泰国：5个哨点 1992-1993）,TB:38%,Data from Government of Thailand,1995,隐孢子虫病:23%,马尼菲氏青霉菌病:4%,卡氏肺囊虫肺炎:16%,口腔念珠菌病:13%,弓形体病:5%,结核病是HIV/AID
20、S患者的主要杀手（两个尸检研究）,刚果民主共和国,科特迪瓦,TB:44%,TB:32%,Data sources:Nelson AM et al.HIV-1 seropositivity and mortality at University Hospital,Kinshasa,Zaire,1987.AIDS,1991,5:583586 and Lucas SB et al.The mortality and pathology of HIV infection in a west African city.AIDS,1993,7:15691579.,肺炎:40%,隐孢子虫病:11%,其他:5
21、%,肺炎:8%,其他:39%,脓毒病:11%,弓形体病:10%,HIV感染对结核病病死率影响（非洲）,0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,Burkina Faso,United Republicof Tanzania,DemocraticRepublic ofthe Congo,Zambia,CentralAfrican Republic,Cote dIvoireI,Kenya,Malawi 1,Malawi 2,South Africa 1,South Africa 2,South Africa 3,DemocraticRepublic ofthe Congo,国家,结核
22、病病死率(%),HIV+,HIV-,所有种类的结核病,涂阳结核,HIV感染与结核病的危险性：,HIV感染增加从结核菌感染到发展为结核病的危险性，随着免疫功能的降低，这种危险性也增加。,据估计,HIV/AIDS 患者感染了结核菌每年发展为活动性肺结核的机会为7%10%与一般人群相比,HIV 感染者患活动性肺结核危险高113倍，艾滋病人患活动性结核危险高170倍。在HIV感染与TB感染均常见的地区，结核的患病率显著增加。,以肺结核多见，常伴肺外结核，尤以淋巴结结核最多。HIV 感染早期或CD4 细胞计数300/mm3的肺结核病变与未感染HIV 者相同。HIV感染进展，机体免疫功能受到抑制时，肺结核
23、的胸片表现不典型。痰结核菌检查阳性率低，PPD多为阴性。结核合并HIV 后抗结核治疗的效果较差，易产生获得性耐药。副作用多。,肺结核仍是HIV感染最常见的结核病，其表现取决于患者的免疫状态。HIV感染早期和晚期肺结核的特点：,（二）肝炎：发生率约为20%，严重肝损害的发生率为1%。用药前和用药过程当中应定期检测肝功能。无症状轻度肝损无需停药，但应注意观察。（三）糖尿病：两者相互影响。（四）矽肺合并肺结核,【预防】,一、防痨措施：(一)防治系统：建立、健全各级防痨机构、流调、规化、及卫生宣传。(二)早期发现：X-Ray胸片、症状、痰菌(三)登记管理：掌握疫情、管理、随访、观察、监督化疗。(四)彻底治疗：,二、卡介苗预防：产生获得性免疫力。,卡介苗：无毒牛型结核菌苗对象：新生儿、青少年、OT(-)方法：液体菌苗左上臂三角肌外缘下端皮内注射或划痕功效：患病率、死亡率（II型、V型肺结核）,三、化学预防：高危人群,谢谢,
