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1、早发型重度子痫前期相关问题,宜宾市第二人民医院刘晓薇,疾病分类和诊断标准,妊娠期高血压疾患（Hypertensive disorders in pregnancy）包括：妊娠期高血压（Gestational hypertension）子痫前期（Preeclampsia）子痫（Eclampsia）慢性高血压并子痫前期（Preeclampsia superimposed on chronic hypertension）慢性高血压并妊娠（chronic hypertension）目前我国在各类妇产科教科书、教程和专业期刊杂志上采用此分类方法,疾病分类和诊断标准,妊娠期高血压：血压140/90 mmH
2、g，妊娠期首次出现并于产后12周恢复正常；尿蛋白（-）；可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊子痫前期：轻度 血压140/90 mmHg，20孕周以后出现，尿蛋白300mg/24h或（+），可伴有上腹不适、头痛等症状。重度 血压160/110 mmHg；尿蛋白2.0g/24h或(+)；血肌酐1.2mg/dl；血小板100109/L；微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALT/AST升高；持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适。,疾病分类和诊断标准,子痫 子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释慢性高血压并发子痫前期：高血压孕妇妊娠20周前无尿蛋白，若出现尿蛋白300 mg/24h；高血
3、压孕妇妊娠20周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板100109/L慢性高血压：血压140/90 mmHg，孕前或孕20周前或孕20周后首次诊断高血压并持续到产后12周以后,关于早发型重度先兆子痫,妊娠期高血压/子痫前期/子痫为妊娠期特发疾病，尤其重度子痫前期 严重威胁着孕产妇和围产儿的健康，伴有很高的孕妇严重并发症发生率以及惨烈的围产结局。有学者将起病在32孕周前的重度先兆子痫计为早发之列，更多的学者将起病于 34孕周前的重度先兆子痫称为早发型，在此后发病者称为晚发。早发重度子痫前期的初产妇当再次妊娠时40%有复发的危险,对终末靶器官的损害,脑：脑部小动脉痉挛 颅内高压、脑溢血心血管：冠
4、状动脉痉挛 缺血、心衰,右心衰,左心衰,呼吸困难,对终末靶器官的损害,肾脏：肾小管血管内皮细胞 肿胀 受损 少尿、无尿 蛋白尿 肾衰,对终末靶器官的损害,肝脏：肝被膜下出血、黄疸胎盘：小动脉痉挛胎盘灌流受阻 子宫螺旋动脉栓塞 胎儿发育迟缓 蜕膜坏死 胎儿宫内窘迫 胎盘早剥,影响母儿预后的严重并发症,孕妇主要严重并发症 子痫凝血功能障碍肾损害高血压脑病，颅内出血肝损害或伴发HELLP或部分HELLP(partial HELLP)综合征胎盘早剥和胎死宫内,影响母儿预后的严重并发症,对围生儿结局的影响小孕周早产儿胎儿生长受限 SGA肺透明膜病变缺陷儿增加,妊娠结局,充分评估母儿状况，选择适宜治疗方案
5、，寻找母儿双方利益的平衡点延长孕周利：是降低围生儿死亡和并发症的重要举措弊：可能导致孕妇严重并发症甚至死亡,关于期待治疗的临床处理要点,病例选择 及时宫内转诊 医患沟通病程监测和评估治疗处理母儿最佳终止时机,病例选择,可以采取保守治疗病情稳定，血压可控制无严重并发症或并发症已控制胎儿情况稳定，生长良好 根据监测条件和水平，认真全面分析和个案处理原则,病例选择,不适宜保守治疗孕周24周入院已有子痫、肺水肿、胎盘早剥、急性肾衰、胎儿窘迫严重FGR伴或不伴羊水过少持续头痛、视力障碍、恶心呕吐、上腹部疼痛不缓解HELLP综合征进展和严重者,及时宫内转诊,三级医疗机构为保障多学科技术力量新生儿救治条件新
6、生儿加强护理中心,医患沟通,个体化原则地区医疗水平、母儿救治条件患者和家属意愿经济状况社会支持力度患方的信赖、理解支持是能否积极配合、有效监控的关键,临床防范和监控要点,重视尤其是妊娠中晚期孕妇体重的异常增加，必要时3-4天内进行随诊体重异常增加是许多患者的首发症状，孕妇体重突然增加0.9kg/周，或2.7kg/月是子痫前期的信号。早警觉 早识别 早阻断 避免和延缓重度发生时间,临床防范和监控要点,重视孕妇血压的变化，当舒张压81-89mmHg时进行必要随诊；注意血压的变异性，必要时进行24小时血压的多点监测（临床检测或动态血压仪监测），及早发现先兆子痫于前期的亚临床变化阶段；,临床防范和监控
7、要点,膝盖以下“+”(一双靴子)大腿以下“+”(一条裤腿)腹部以下“+”(一条裤子)全身水肿或伴腹水“+”(一身水衣),注意先兆子痫亚临床阶段前的潜在尿蛋白、水肿变化情况；注意妊娠期低蛋白血症的潜在临床阶段,临床监测要点,孕妇应住在高危产科病房严密进行（母体-胎盘-胎儿）依据病情变化增减：每日系列的血压监测和尿蛋白定性、体重增长24小时尿蛋白总量测定，依据病情变化增减包括肝肾功能和LDH在内的的生物化学检测血象检查凝血功能检测,临床监测要点,眼底检查ECG、UCG，必要时CT MRI胎盘成熟度及胎盘功能检查,眼底检查,视网膜小动脉痉挛,小动脉与小静脉管径之比由正常的2：3变为1：2、1：3甚至
8、1：4,眼底检查,视网膜水肿剥离,棉絮样渗出物及散在出血点或火焰状出血,眼底检查,妊娠合并原发性高血压患者的动静脉压迹,视网膜棉絮样渗出或出血,临床监测要点,对胎儿的监测依据病情变化增减：每日的胎心率和胎动，无负荷试验（NST），生物物理评分（BPS）超声检查胎儿发育、羊水估计、胎盘回声大小等，脐动脉血流检查。,早发型重度子痫前期的处理,孕期治疗卧床休息硫酸镁解痉抗高血压药物治疗监控并发症肾上腺糖皮质激素促胎肺成熟 FGR的治疗,治疗中注意要点,硫酸镁应用关键点治疗目的 抗惊厥，不适用于降压应用时机 重度子痫前期抗惊厥、临产后、产后24h内预防惊厥复发、依据病情变化应用是根本治疗方法 负荷量
9、4-6g iv，12g/h 维持，每日总量25g 左右副反应监测 呼吸、尿量、腱反射,必要时测血镁浓度,治疗中注意要点,子痫的治疗原则：控制抽搐和防止抽搐复发；预防并发症和损伤发生；及时终止妊娠紧急处理：防止受伤；保证呼吸循环通畅 减少刺激 控制抽搐 控制高血压 严密监测，减少并发症 必要时促胎肺成熟,治疗中注意要点,抗高血压药物应用时机 收缩压160mmHg 或 170mmHg 舒张压110mmHg,治疗中注意要点,抗高血压药物选择-口服降压药不能控制到目标血压时改用静脉给药，稳定后再改口服-不影响胎盘血流，不减少肾脏血流-对胎儿无毒性和影响抗高血压药物应用注意点-及时进行药物、剂量等调整-
10、稳步和有效降压，目标血压14015085105mmHg,国内常用抗高血压药物,酚妥拉明、拉贝洛尔、硝苯地平、硝酸甘油、乌拉地尔、硝普钠,常用抗高血压药物,酚妥拉明作用机制：受体阻滞剂适应症：重度高血压禁忌症：血容量不足；低血压休克；对酚妥拉明过敏注意事项：低血压 0.9%NS 250ml+酚妥拉明 20mg ivgtt 8d/min开始泵入 5 GS40ml+酚妥拉明50mg泵入，2.4ml/h=40ug/min 起始,每5分钟测血压，每次调0.6ml/hr，直至目标血压最大剂量200mg/24h,常用抗高血压药物,拉贝洛尔 适应症：妊娠高血压、冠心病高血压、高血压危象 禁忌症：支气管哮喘；心
11、源性休克；传导阻滞；重度或急性心衰。用法用量：静脉推注：2550 mg+10%GS20 ml，于510分钟内缓慢推注，15分钟可重复一次，直至理想血压，总剂量不超过200mg。静脉滴注：100 mg+5%GS 250ml，14mg/分，直至较好效果。有效剂量50200mg。,常用抗高血压药物,亚宁定（乌拉地尔）作用机制：受体阻滞剂适应症：重度高血压禁忌症：血容量不足；低血压休克注意事项：体位性低血压用量用法：0.9%NS 250ml压宁定 50100mg 20 滴/min泵入相当于20ug/min，起始 或 0.9%NS 30ml压宁定 100mg 泵入 最大剂量400ug/min。,常用抗高
12、血压药物,硝酸甘油作用机制：扩张小静脉及冠脉。适应症：心肌缺血，轻中度高血压。禁忌症：低血压，青光眼。注意事项：血压，头痛。用量用法：5%GS 500ml(可用0.9%NS替代)硝甘10mg，20滴/min相当于20 ug/min起始，直至目标血压 最大剂量400ug/min。,常用抗高血压药物,硝普纳 作用机制：扩张全身小动脉及小静脉，减轻前后负荷。适应症：急性左心衰首选；高血压危象。禁忌症：血容量不足；低血压休克；严重肝肾功能不全。注意事项：避光；4小时更换；血压；尿量；电解质；终止妊娠前勿超过24小时重度妊高征伴肝功能损害明显者应慎用。中毒表现：精神症状，胃肠道症状，低血压。,治疗中注意
13、要点,促胎肺成熟 指征：34周前终止妊娠者方法：地塞米松 6mg im Bid 2天（单胎）6mg im Bid 3天（双胎）,治疗中注意要点,FGR的治疗疏通微循环丹参1420ml+标准肝素5070mg静脉滴注低分子肝素0.20.4ml皮下注射，qd,710d为一疗程。有出血倾向者禁用。,早发型重度子痫前期的处理,终止妊娠早发型患者在期待治疗期间，如发现难以控制的高血压或有发生严重并发症的倾向时则考虑终止妊娠。早发型S-PE的保守治疗原则是在孕妇不出现危险的状况下维持妊娠，以争取获得胎儿更好的成熟度。,早发型重度子痫前期的处理,如果胎儿出现宫内危险，继续保守治疗将失去意义。终止妊娠是治愈的最
14、根本方法依据妊娠周数、母体重度子痫前期严重并发症发生情况、家庭状况和医疗条件综合决定终止时机和方法,治疗中注意要点：及时终止妊娠,终止妊娠指征 孕周34周、血压控制不满意、肌酐升高、持续重度头痛、上腹痛、肝功异常、血小板减少、,HELLP、子痫、肺水肿、胎心监护异常、SGA经系列B超不长。,小结,由于PE-E及S-PE复杂的相关因素以及不均衡性的终末器官损害，如何监测各终末器官受累程度和预防各终末器官并发症的发生是为保守处理之关键。每一个医生都应熟知可能出现的先兆临床症状和体征，更应知晓如何灵活进行临床和实验室的检测及其意义，方能在各种终末器官损害导致母儿不良结局前终止妊娠阻断病程，改善预后,医生的价值在病人身上病人的利益在医生手里,
