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1、合并多支血管病变的STEMI介入治疗策略,北京大学第三医院高 炜,2,多支血管病变治疗选择,药物治疗 介入治疗 CABG,合并STEMI的多支病变患者急诊介入治疗的目的是尽早实现心肌再灌注，挽救濒临坏死的心肌，降低死亡率和改善预后,急性心梗合并多支病变,直接PCI 是STEMI患者首选的治疗手段40-65%的STEMI 患者非梗死相关血管存在明显的狭窄伴有多支病变的STEMI 患者预后不良 左心功能减退 高死亡率治疗策略 挽救生命：治心肌梗死 梗死相关血管 改善预后：治多支病变 是否需要？何时做？如何做？,3,急诊介入治疗的原则,血流动力学稳定的STEMI患者直接PCI 不应干预非梗死相关血管
2、 斑块的不稳定性 慢血流或无复流 降低心肌收缩力 合并心源性休克或循环衰竭的STEMI+多支病变患者可酌情处理对心肌灌注影响较大的非梗死相关血管,4,PCI should not be performed in a noninfarct artery at the time of primary PCI in patients with STEMI without hemodynamic compromise.,PCI in Specific Clinical Situations:STEMIPrimary PCI of the Infarct Artery,B,Harm,2011 ACCF/
3、AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention,6,DES，BMS有效 安全,造影所见病变 血管,临床情况年龄 心肾功能血流动力学？,医生经验,病人情况知识 心理经济 依从性,价 效,治疗策略PCI CABG MedRx,血运重建完全 不完全单次 分次,手术时机急诊，择期,风险 获益,对患者进行全面评估,7,患者临床状态评估,心肌缺血严重程度？-临床、心电图等心脏功能？-有无心原性休克，循环衰竭？肾功能？有无慢性肾功能不全伴随疾病：DM、凝血障碍、血管疾病、显著的甲状腺功能亢进、外周血管病症状严重程度预期寿命？是否合并存在影响
4、寿命的其他疾病生活质量,急性心肌梗死冠脉病变情况,无严重冠脉狭窄或冠脉正常冠脉狭窄或闭塞：单支病变或多支病变单支简单病变单支完全闭塞病变多支简单病变多支复杂病变狭窄程度不同：狭窄或完全闭塞,8,冠脉病变特点,简单多支病变复杂多支病变：梗死相关血管：闭塞？血栓负荷？病变部位？非梗死相关血管的病变特点-有无血栓、钙化程度、是否完全闭塞、成角、迂曲、血管大小，病变部位及长度左主干？双支病变？三支病变？,9,10,治疗风险-获益评估,治疗获益是什么？介入治疗带来的风险 PCI 血管并发症？心功能的影响？肾功能的影响 造影剂肾病的发生率 抗凝治疗的风险：出血性并发症 术后长期抗血小板治疗的风险 其他伴随
5、疾病的治疗问题 医疗风险，手术安全性，经济风险,非梗死相关血管的直接介入治疗,经验：早年的介入治疗经验不足治疗方式：单纯球囊扩张或 BMS 联合药物治疗：抗凝抗血小板治疗不充分,传统的观点和指南不推荐:“风险”,PPCI&MVD,Alfonso F.J Am Coll Cardiol Intv 2010;3:32-34,12,STEMI患者多支血管病变 同时处理非梗死相关血管,可能的获益：减少再次介入治疗所带来的不便和并发症稳定其他可能破裂的斑块早期完全血运重建，改善心功能降低心源性休克发生率延长生存减少住院时间降低费用患者愿意接受。减少手术次数,承受的风险：延长手术时间增加造影剂用量和造影剂
6、肾病增加放射线照射量增加处于危险状态的缺血心肌出现并发症预后更差（如血栓，抗血小板药抵抗）冠脉痉挛-高估非梗死相关血管狭窄程度经济风险,Non-IRA PCI(Randomized),Politi L et al.Heart 2010;96:662-667,2003.1-2007.12214 例STEMI+MVD患者随机分入以下不同治疗组仅干预梗死相关相关(COR group)(84 Pts)分次介入干预(SR group)(58+12 days)(65 Pts)急诊介入时同时干预非梗死相关血管(CR group)(65 Pts),IIbIIIa 受体拮抗剂规范使用.DES占10%三组患者的造
7、影剂肾病和住院时间相似,Non-IRA PCI(Randomized),Survival Free From MACE(%)Survival Free From Repeat PCI(%),Politi L et al.Heart 2010;96:662-667,MACE：death,MI,Re-Hosp ACS,Revascularization,CR:完全血运重建SR:分次介入治疗COR:仅干预罪犯血管,Mean FU:2.5 y,MACE的独立预测因素:COR,Renal failure,Killip Class,Non-IRA PCI:APEX-AMI(Subgroup),Toma M
8、,et al.Eur Heart J 2010;31:1701-1707,10%,41%,(Assessment of Pexelizumab in Acute Myocardial Infarction)MVD=70%DS in 2 major epicardial vessels,死亡率:SVD 3.1%vs MVD 6.3%p0.001,STEMI+MVD是否干预非梗死相关血管(APEX-AMI),Toma M,et al.Eur Heart J 2010;31:1701-1707,Non-IRA-PCI:12.5%,IRA-Only PCI:5.6%,p 0.001,Non-IRA-P
9、CI:17.4%,p=0.02,IRA-Only PCI:12%,死亡率(%),死亡/心衰/休克(%),Days to FU,Days to FU,干预非梗死相关血管增加死亡率Non-IRA PCI:APEX-AMI,Toma M,et al.Eur Heart J 2010;31:1701-1707,Non-IRA-PCI Better,IRA-Only-PCI Better,Unadjusted and Propensity Score-Adjusted Mortality and MACE,Non-IRA PCI(Registry,NY-PCIRS),(New York States P
10、ercutaneous Coronary Interventions Reporting System Registry),多支病变STEMI患者的介入治疗,Immediate additional revascularization of all MVD lesions(reducing ischemia and improving recovery and outcome),Multivessel PCI has no benefit,与分次PCI相比，急诊介入同时进行多支病变介入不仅增加全因死亡和心脏性死亡，支架血栓的发生率也增加The mortality advantage was m
11、aintained in a subgroup of pts undergoing truly elective multivessel PCI多因素分析显示，分次还是急诊同时完成多支病变PCI是患者 1年死亡率的独立预测因素,Kornowski R,et al.J Am Coll Cardiol.2011;58:704-711.,Prognostic Impact of Staged vs.“Onetime”Multivessel PCI in AMI,Implications:Deferred angioplasty of significant nonculprit lesions sh
12、ould be the default strategy for patients undergoing primary PCI.,HORIZONS-AMI研究回顾性分析，n=668.,21,IRA的处理-血栓病变的处理,急诊PCI大量血栓，TIMI 3级血流，加强抗凝抗血小板治疗后择期 PCI病变动脉细小，供血范围小-药物保守治疗 有少量血栓或大量血栓，TIMI 血流 3级,可行PCI肝素早期给予血小板糖蛋白 IIb/IIIa 受体拮抗剂血管远端保护装置血栓抽吸维持较高的冠脉灌注压，必要时尽早使用IABP,非梗死相关血管的处理建议,IRA 100%闭塞non-IRA（不同的血管、部位、病变特
13、点治疗策略不同）50-70%狭窄:药物治疗 重度非闭塞性狭窄（80-95%）：择期、分次 LM+MVD:建议首选 CABG 完全闭塞：择期治疗选择:要先进行评价，选择药物、介入、CABG,22,STEMI 伴多支血管完全闭塞 确定梗死相关血管 注意仔细分析心电图变化及临床资料的收集 仔细分析冠脉病变的特点如血栓 如果无法判断梗死相关血管 对血流动力学影响大 简单病变,23,非梗死相关血管的处理建议,24,不完全血运重建的考虑,冠脉病变因素：CTO、严重钙化病变、长病变、血栓、严重成角、小血管、临界病变.心肌供血因素：梗死部位、有无存活心肌冠脉分布区域：小分支、非优势右冠脉病情因素：AMI、心功能不全姑息治疗：高龄、严重合并症、终末期疾病 CABG手术本身：技术、部位、移植血管,伴随情况,小 结,目前已有的循证医学证据仍强力支持现有的治疗指南，即血流动力学稳定的STEMI患者不建议在急诊介入治疗的同时干预非梗死相关血管合并多支病变的STEMI患者完全血运重建可能有益，但建议延期、分次、选择性的进行血流动力学不稳定（休克、心力衰竭）患者急诊多支病变介入治疗是可行的,25,26,Thank you,
