4清热剂定稿.ppt.ppt

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1、清热剂教学大纲,计划时数 8学时,学习目的,熟悉 清热剂的概念、适应范围、分类及应用注意事项；,掌握 白虎汤 竹叶石膏汤 清营汤 黄连解毒汤 凉膈散 仙方活命饮 导赤散 龙胆泻肝汤 苇茎汤 清胃散 葛根芩连汤 芍药汤 白头翁汤 青蒿鳖甲汤,熟悉 犀角地黄汤 普济消毒饮 泻白散 玉女煎 左金丸,了解 清骨散 当归六黄汤。,第四章 清热剂,一般用于表证已解，热已入里，或里热已盛尚未结实。若表邪未解，热已入里，应表里双解。,清热剂分类,清 气 分 热,清 营 凉 血,清 热 解 毒,清 脏 腑 热,清 虚 热,清热剂的使用注意,1、辨别里热之部位2、辨别热证之真假3、辨别热证之虚实4、权衡热势之轻重

2、5、热邪炽盛而拒药者，可用反佐药物或服法。,第一节 清气分热,热在气分,阳热亢盛,热邪伤津,口渴,辛寒清热,生津止渴,石膏竹叶银翘,知母麦冬,高热,汗出,脉洪大,第一节 清气分热,白 虎 汤,伤寒论,温病气分实热,白虎汤主治病机分析,伤寒阳明经热,大 热,大 汗,大 渴,脉 洪 大,气分热盛,迫津外出,热灼津伤,热盛于经,里热实证,白虎汤-治法,清热生津,温病气分实热伤寒阳明经热,清热透热生津除烦,益胃生津护胃调药,白虎汤方义分析,石膏,知母,粳米,甘草,清热滋阴,石膏,知母,甘草,辛甘大寒,君,臣,佐,佐使,苦寒质润,清,养,白虎汤配伍特点,辛甘寒之品与苦寒质润之药相配，使清热生津之力倍增。

3、,寒凉药中配伍补中护胃之品，以防寒凉伤胃，祛邪而不伤正。,生石膏 知母,生石膏 知母+粳米 甘草,白虎汤释名,白虎，西方金神也，应肺金，秋令；其次，四时寒暑交替规律，暑热秋凉。白虎汤，以行清肃之令而除热也。,白虎汤临床应用1,大热，大汗，大烦渴，脉洪大（即四大症）为证治要点,辨证要点,若气血两燔，引动肝风，加羚羊角、水牛角,兼阳明腑实，加大黄、芒硝。,烦渴引饮甚者，加天花粉、芦根、麦门冬,随证加减：,本方为清阳明经热及气分热盛代表之剂,使用禁忌,表证未解之无汗发热，口不渴者；脉见浮细或沉；血虚发热。脉洪不胜重按者；真寒假热之阴盛格阳证。,白虎汤临床应用2,韩某，男，6岁。主诉：发热 病史：患暑

4、温身热有汗不退，经治1周体温仍持续不降，午后尤甚(4O以上)，伴 汗 出烦躁不安，神昏时有惊厥，口渴，苔黄而干，脉象滑数。诊断：中医：暑温 西医：乙型脑炎。治则：清热生津，凉肝镇惊 方药：白虎汤加味 生石膏60克 知母9克 甘草3克 粳米15克 麦冬12克 花粉12克 竹叶20 克 芦根30克 另羚羊粉2克 广角粉2克 分4次冲服(鼻饲)服3剂身热见退，神志转清，抽搐止，后仍用上方加味，连用8剂，热退神清出院。按语：白虎汤为伤寒论治疗热病常用方之一，叶天士曾用其治暑温，颇验。1955年，郭可明老中医则首先用白虎汤治疗乙型脑炎，取显效。继之，1958 年又有人用白虎汤治疗流行性出血热，1971年

5、又有人用本方加味而成的清瘟 败毒饮治疗流脑，均取得了较好疗效。本案患儿壮热有汗不退，神昏时有惊 厥，是阳明气分热盛，热扰神明、热动肝风，故投用白虎汤加羚犀，清心宁 神、凉肝镇惊而效。,典型病案,白虎汤治气分实热证,为什么不用黄连、黄芩、栀子等?,思考题：,白虎汤主治气分实热或阳明经证。其证为高热烦渴、大汗脉洪等一派里热津伤之候。根据素问至真要大论:“热者寒之”的治则,法当大清里热,选用苦寒清热之品;但是,由于气分热炽,伤津耗液,若用苦寒的芩连、栀子直折,则恐化燥伤阴。因此,本证只有甘寒滋润,清热生津之法为妥，以达清热保津的目的。,第一节 清气分热,竹叶石膏汤,伤寒论,余热未清,气分热盛后期,竹

6、叶石膏汤主治病机分析,身热多汗，心胸烦闷,短气神疲，口干喜饮,气津两伤,气逆欲呕,胃气不和,舌红少苔，脉虚数,竹叶石膏汤治法,清热生津，益气和胃,气分余热未清气津两伤,竹叶石膏汤方义分析,竹叶,生石膏,人参,麦冬,甘草,粳米,半夏,佐使,佐,臣,君,佐,清热生津除烦止渴,清热除烦,益气,生津,降逆止呕,甘平养胃,和中调和诸药,石膏,竹叶,人参,甘草,麦冬,反佐,转输津液,“且去 知母之咸寒，加竹叶之甘凉，尤于胃虚有热者，为有当耳。”(伤寒贯珠集),竹叶石膏汤配伍特点,清热与益气养阴并用，扶正祛邪兼顾,清而不寒，补而不滞,“,生石膏 竹叶+人参 麦冬,以大寒之剂，易为清补之方”医宗金鉴,内有痰湿

7、，或阳虚发热，忌用。,辨证要点,身热多汗，气短神疲，烦渴喜饮气逆欲呕，舌红少津，脉虚数,使用注意：,竹叶石膏汤临床应用,舌红少津,平某某，女，47岁。主诉：发热。五心烦热，精神疲倦，今晨大便一次，呈颗粒状。病史：患流行性脑脊髓膜炎7天，按流脑常规处理6天，一般症状基本消失。但体 温不能降至正常，虽经磺氨类及抗菌素治疗，体温始终不下。诊断：中医：低热。西医：流行性脑脊髓膜炎。治则：清热生津，益气和胃 方药：竹叶石膏汤方加味。竹叶15克 生石膏30克 党参9克 麦冬9克 半夏6克 炙甘草3克 粳米 15克(荷叶包)全瓜蒌9克 元参9克 水煎服 翌晨复诊，体温37.8，脉数，舌绛转红，苔薄中微腻，口

8、中渴而不 干，身热头痛大减，大便1次质润，原方瓜蒌、元参改为6克。二诊，服药1剂体温37.2，脉已平和精神好转，但食欲未复。后调补脾胃数日而愈。按语：本案为流行性脑脊髓膜炎患者，经西药治疗一般症状消失后，余邪不去，发热不退，口渴汗出，神疲烦热，舌绛唇红，脉数而无力，此邪热留恋，气阴已伤，大便虽呈现颗粒状，但无承气汤类方的腹证，投用竹叶石膏汤 方证对应。,典型病案,思考题：,本方证病机为病后余热未尽，气津两伤，治之若只清热而不益气生津，则气津难于恢复，若只益气生津而不清热，则恐邪热复炽，死灰复燃。唯有清补并行，既清热生津，又益气和胃，方为两全之法。全方由白虎汤变化而来。去苦寒清肺胃实热之知母，以

9、甘淡微寒，气清入肺之竹叶代之，由大寒之方变为清补之品，清热除烦，补益气阴。方中用药，配伍巧妙，清补中兼和胃降逆，从而清而不寒，补而不滞，对热 病后余热未清，气阴已伤的虚中夹实之证，可收清补兼施，邪正兼顾之功。故 凡伤寒、温病之后期，以及中暑、消渴等肺胃有热而气液已伤者，本方极为适 宜。,为何称本方为“以大寒之剂易为清补之方”？,第二节 清营凉血,邪热传营或热入血分证。,热入营分，神昏谵语，入夜尤甚，口渴或不甚渴，舌绛少苔，脉虚而数。或热入血分，症见舌质深绛，脉数，烦扰不寐，或迫血妄行而为吐血、衄血、便血、溺血，或热盛发斑等症。,适应证,常用药物,清热凉血药犀角、生地、玄参、丹皮、赤芍等。,第二

10、节 清营凉血,配伍特点,主要是根据气分热证的轻重程度以及气营并重的特点而定.,对于清泄气分药的选择：,宜用清气分热而兼有养阴生津之品为佳。,2、配伍清利小肠药,第二节 清营凉血,1、配清热泻火及解毒药,石膏、知母、黄连、金银花、连翘、竹叶等。,滑石、竹叶、金银花露、甘草梢等。,宜用清气分药中的轻清宣透之品,清泄气分热药的配伍多少：,4、配伍开窍药及清热熄风药 菖蒲、郁金等钩藤、地龙、石决明等。,3、配伍活血祛瘀药,如丹参既能活血，又可养血，而有“一味丹参，功同四物汤”之誉，故常为首选。,第二节 清营凉血,配伍特点,如丹参、赤芍、丹皮、紫草、琥珀之类,纯用清营凉血，则有冰伏邪热或寒滞留瘀之弊。,

11、选择活血祛瘀而兼清热凉血者.,选择用药为活血祛瘀而兼养血作用者。,第二节 清营凉血,清 营 汤,温病条辨,清营汤主治病机分析,热邪初入营分,热初入营,热扰心神,轻伤血络,气热未尽,营热阴伤,阴阳失和,身热夜甚，口不渴,神烦少寐，时有谵语,斑疹隐隐,口 渴,舌绛而干，脉细数,目常喜开或喜闭,3、热毒盛于气营，将及血分之间介于安危转折之界。,清营汤主治病机分析,总病机：,1、邪热由气入营,2、热在营分渐向内陷，神明欲乱。,内经“热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦”,叶天士所谓“入营犹可透热转气”,意思是说邪热入营,可使营分热邪透出气分而解。其“透热转气”的目的是为了防止营分邪热进一步内陷,造成热闭心包或

12、热盛动血之证。,清营汤立法,清营分热毒,滋养热伤之阴,透热转气,清营解毒,透热养阴,君,臣,佐,水牛角,生地,麦冬,银花,连翘,竹叶,黄连,丹参,清营汤配伍分析,清热凉血解毒,凉血滋阴,清热养阴生津,滋阴降火解毒,清热解毒轻宣透热,清心热,清心泻火,活血祛瘀,玄参,水牛角,生地,麦冬,玄参,银花,连翘,竹叶,黄连,丹参,透热转气,清,养,透,行,凉血药配伍滋阴清热药,凉血药中配伍轻宣透热之品透热转气,凉血药配伍活血药,清营汤配伍特点,水牛角+生地、麦冬、玄参,水牛角+银花、连翘、竹叶、黄连,水牛角+丹参,身热夜甚，神烦少寐,斑疹隐隐舌绛而干，脉细数。,辨证要点：,清营汤临床运用,舌绛而干,原书

13、云：“苔白滑者，不可与也。”,清营汤临床运用,又说:“若滑者,不可与也,当于湿温中求之”。舌绛而有滑苔者,则为湿热熏蒸,不论白滑,或灰滑,或淡黄而滑者,均是挟有湿邪之象,当于湿温例中求之。清营汤中有玄参、麦冬、生地柔润养阴之品,误用易助湿恋邪,致使病程延长。因此当舌苔白滑、灰滑、淡黄而滑时均不宜使用。必须是舌绛而干,可使用本方。,思考题：,叶天士所谓入营犹可透热转气,意思是说邪热入营,可使营分热邪透出气分而解。其透热转气的目的是为了防止营分邪热进一步内陷,造成热闭心包或热盛动血之证。,如何理解清营汤得“透热转气法”？,范某，男，9岁。主诉：高热、昏迷、四肢抽搐1天 病史：高热、昏迷、四肢抽搐1

14、天。当时检查，神志 不清，面唇色红，四肢有时抽 搐、瞳孔等大等圆，对光反应消失，颈部无抵抗，胸前皮肤发现有两个出 血点。心律齐，心率120次/分。腹部平坦，压之稍有抵抗感，肝在右肋下 2横指，质软，边缘光滑实验室检查：白细胞总数高，中性86%，淋巴14%，腰穿脑压不 高，脑脊液常规化验正常。血培养和粪便培养诊断：败血症。西医用多种 抗菌素、激素等无效。,典型病案,诊断：中医：热入营血证。西医：败血症。治则：清营泄热 方药：清营汤加生大黄、紫雪丹。犀角(先煎)4.5克，生地9克，丹皮9克，银花30 克，连翘12克，败酱草90克，生大黄6克，钩藤12克，黄苓6克，黄连6克，生山栀9克，紫雪丹3克(

15、分2次冲服)。服药前先用安宫牛黄丸半粒，融化后从胃管中灌服。4小时后患儿腹泻1次，为黑褐色粘液便，恶臭。次晨神志渐清，面带痛苦表情，但腹部仍坚硬拒按，脉仍大而数。仍用原方加麦冬9克，大青叶15克，水煎分服。服后大便2次，量多。神志转清，腹部变软而平坦，舌质红，脉数，右侧肢体活动欠佳。改予竹叶石膏汤加减，以清余热。连服4剂。肢体活动自如，痊愈出院。迄 今已5年，患儿发育良好，无任何后遗证。,典型病案,第二节 清营凉血,犀角地黄汤,备急千金药方,热毒深陷血分,热扰心神,扰于心神,蓄血扰于心神,虽渴而漱水不欲咽,热蒸阴液上潮,大便色黑而易解,热迫肠间,伤及血络,吐、衄血及便血、溺血,发斑,迫血妄行,

16、离经之血瘀阻肌肤,神昏谵语，烦乱不安,喜忘如狂,心经热盛,舌绛起刺，脉数,犀角地黄汤主治病机分析,犀角地黄汤治法,清热解毒 凉血散瘀,热毒深陷血分,君,水牛角,生地,臣,佐,丹皮,赤芍,清热解毒凉血,清热凉血养阴生津,养血敛阴凉血和营泄热,清热凉血散瘀,因热邪深入血分，血热互相搏结，容易致瘀。散瘀则可促进热邪之清解。体现叶天士所谓“入血就恐耗血动血，直须凉血散血。”,犀角地黄汤方义分析,水牛角,生地,丹皮,赤芍,犀角地黄汤配伍特点,凉血与散血并用，凉血止血又无冰伏留瘀之弊。,清热中兼养阴，热清血宁而无耗血动血之虑。,水牛角+生地,水牛角、生地+丹皮、赤芍,辨证要点：,各种失血，斑色紫黑神昏谵语

17、，身热舌绛。,使用注意：,阳虚失血，脾胃虚弱者忌用。,本方为治疗热入血分的代表方剂。,本方宜于热毒深陷血分及动血证候,犀角地黄汤临床应用,吐血 黄芩、石膏、白及、三七 衄血 黄芩、栀子、侧柏叶、白茅根便血 地榆、槐花尿血 白茅根、小蓟皮下出血 紫草、仙鹤草、旱莲草 茜草、大枣,热入血分之各种出血证：,犀角地黄汤临床应用,思考题：,（1）凉血以止血。本方证之出血，是由于热入血分，逼血妄行。热不祛则血不止。叶天士“入血就恐耗血动血，直须凉血散血。而丹皮、赤芍具有活血散瘀之功，同时又有清热凉血之用。二药符合”凉血散血“的宗旨，故用之。（2）消瘀以止血。本方证热破血妄行致络破血溢，”离经之血便是瘀“。

18、二药可以活血散瘀。（3）防血瘀。血性属温，得寒则凝，方中药物皆为寒凉之品，恐瘀血又生，故配伍丹皮、赤芍凉血散瘀。,本方证有出血现象，为什么还配伍丹皮、赤芍活血药？,朱某某，男，35岁。主诉：黄疸 病史：1月13日因舟车劳累，复饮酒过量而致呕吐，次日寒战发热。经治后热退，但精神困倦，不思饮食，恶心，大便略稀。23日发现巩膜黄染，并迅速加 深。查体：右锁骨及胸骨处有小指甲大出血斑。肝胁下2厘米，充实感，压痛(+)。脾肋下触及，腹部胀气，叩诊呈鼓音。体温37.2。肝功能：黄疸指数 84单位，谷丙转氨酶高于500单位。诊断为急性重型黄疸型肝炎。现症：精神 萎靡，神志恍惚，时有烦躁。巩膜及皮肤呈橘黄色，

19、小便短赤，大便干结。舌尖绛，苔黄腻，脉弦数。,典型病案,诊断：中医：黄疸。西医：重症肝炎。治则：清心营之邪热，泻肝胆之湿热。方药：犀角地黄汤加减。广犀角(先煎)8克，大生地、茵陈各30克，丹皮、赤芍、生大黄(后下)、焦山栀、黄芩、郁金各10克，连翘12克，过路黄25克。2剂后便解2次，色褐量多恶臭，烦躁稍定。睡眠不佳，口干欲饮。前方生 大黄改制大黄，去泽泻、郁金，加黄柏、茯苓、白茅根。4剂后用药按病情 增减，住院治疗50天，复查肝功能：黄疸指数低于7单位，转氨酶102单位。黄疸消退，出血全止出院。,典型病案,第三节 清热解毒,温疫、温毒、火热毒盛而致烦躁，狂乱，或头面肿，或口糜咽痛，或疮疡痈

20、肿，红肿热痛，舌红脉数等症。,适用病证：各类热毒证候。,热毒证,热盛,阴伤,壅遏气血,腐蚀血肉,清热,养阴生津药,行气活血药,直接清热,间接清热,清热解毒药,疏散药,利水药,泻下药,第三节 清热解毒,第三节 清热解毒,黄连解毒汤,方见肘后备急方名见外台秘要引崔氏方,本分所指的“毒”含义如何？,针对病因“火毒”而言,针对病症“阳毒”而言,黄连解毒汤,气分热毒,三焦实热火毒证,黄连解毒汤主治病机分析,：,：,热壅肌肉,血分热毒,口干咽燥,大热烦燥 错语不眠,吐血、衄血、发斑,痈疡疔毒,湿热痢、疫毒痢,小便短赤,热毒下利（痢）,火毒炽盛,舌红苔黄，脉数有力,黄连解毒汤治法,泻火解毒,三焦实热火毒,黄

21、连解毒汤方义分析,黄连,君,黄芩,黄柏,臣,桅子,佐,清泻心火兼泻中焦之火,清上焦之火,泻下焦之火,泻三焦之火引热自小便而去,黄连,黄芩,黄柏,栀子,苦寒直折,黄连解毒汤配伍特点,大苦大寒 苦寒直折,本方为大苦大寒，清热泻火解毒之著名方剂。本方证为热毒壅盛三焦，治宜泻火解毒。方中集连、芩、柏、栀大苦大寒之品于一方，清热之力甚强。但以热 毒虽甚而津液未伤者为宜，非实热火毒，不宜使用；,辨证要点,大热烦燥，口燥咽干舌红苔黄，脉数有力。,使用注意,本方为大苦大寒之剂，久服或过量易伤脾胃非火盛者不宜使用。,本方为清热泻火解毒的代表方剂。,热伤津亏者，亦当慎服。,黄连解毒汤临床应用,舌红苔黄,思考题：,

22、本方证为热毒壅盛三焦，治宜泻火解毒。方中集连、芩、柏、栀大苦大寒之品于一方，直泻火毒，清热之力颇峻。故称苦寒直折之剂。以热 毒虽甚而津液未伤者为宜，非实热火毒，不宜使用。,为何称本方为“苦寒直折”的代表方剂？,第三节 清热解毒,凉膈散,方见 和剂局方,王子接曰：“膈者，膜之横蔽心下，周围相着，连膈浊气，不使上熏心肺者也，不主十二经。绛雪园古方选注,内扰胸膈,凉膈散主治病机分析,上中二焦火热,火热上冲,迫血上行,结燥热内,内热炽盛,身热口渴，胸膈烦热,面赤唇焦，口舌生疮，咽痛,吐血、衄血,便秘溲赤,舌红苔黄，脉滑数,凉膈散治法,泻火通便，清上泻下,上中二焦火热,上有无形之热邪，非清不去,中有有形

23、之积滞，非下不除,连翘18g,黄芩5g,栀子5g,大黄9g,芒硝9g,薄荷5g,竹叶,甘草9g,白蜜,君,臣,佐,使,清热解毒泻心经热疮家圣药,清热泻火,泻火通便,轻清疏散 火郁发之,存胃津润燥结和诸药,连翘,黄芩,栀子,薄荷,大黄,芒硝,甘草,凉膈散方义分析,釜底抽薪,清、泻、散三发并施，上下分消，以清上为主。,凉膈散配伍特点,釜底抽薪，“以泻代清”。,连翘、黄芩、栀子+大黄、芒硝+薄荷、竹叶,本方为治疗上中二焦火热证的代表方剂,凉膈散临床应用,辨证要点,胸膈烦热，面赤唇焦，烦燥口渴舌红苔黄，脉数。,本方虽有通腑之力，但其重在胸膈之热而不在大便之秘，即使大便不秘而胸膈灼热如焚者，也应施用。,

24、应用宜忌,典型病案,李，女，3岁。,主诉：伤食、咳喘3天。,病史：1990年5月13日初诊，患儿因伤食、咳喘3天，经青霉素治疗无效。查患儿面红气粗，以夜间为甚，形体肥胖，喜肉食，大便3日未解，唇红。,辨证：本例虽为伤食咳喘，但究其原因乃肺与肠 腑有形之热积滞而致肺胃之气上逆。治则：清火泻肺，通腑平喘 方药：凉膈散加减 大黄2克后下，竹叶3克，芒硝3克，黄芩6克，桔梗6克，枳壳6克，栀子6克 薄荷10克，连翘10克，炒莱菔子10克，桑白皮10克 上方进1剂大便通畅，喘咳明显减轻，与上方减大黄、芒硝再服1剂而愈。,典型病案,思考题：,本方方证病机为热邪蕴聚上中二焦，故方用连翘、薄荷、黄芩、栀子、竹

25、叶等 清上焦心肺之积热，而调胃承气汤缓泻中焦之燥火。本方泻火通利，清上泄下并行，泻下是为清泄胸膈郁积而设，即为“以泄代清”，虽用硝、黄，但药量有限，加之甘草、蜂蜜缓制其中，不在荡涤肠胃有形之邪，与大实、大聚用大承气有别。临床运用标准在胸膈之热,而不在大便之秘,即使大便不秘,而胸膈灼热如焚者,即 可施用。,为何称本方为“以泻代清”的代表方剂？,第三节 清热解毒,普济消毒饮,方见东垣试效方,普遍，广也，佛教语“普渡众生”亦由此义。,救助，引申为治疗。,系指本方主治温热邪毒之大头瘟，可用清热解毒，疏风散邪之法以消除温毒。,本方主治大头瘟,“染而病者，其状相同，甚则一方皆染，有若疫使之然。”成方便读,

26、又名大头风，大头伤寒，虾蟆瘟。多因时行邪毒侵犯所致，表现为头面肿甚，目不能开等。,本方有严密的配伍，神奇的功效，东垣以此方治疗大头天行，屡试屡验，全活甚众。,微煎似清水，取其药性质清气轻之特点，走上向外，即使入血奏下，亦具通利血脉，补而不滞之特点。,普,济,消毒,饮,本方主治大头瘟,普济消毒饮,邪正交争,风热疫毒壅于上焦,普济消毒饮主治病机分析,大头瘟,发于头面,热毒蕴结，气血经络壅滞,热壅于肺,邪热内盛,恶寒发热,头面红肿热痛,目不能开,咽喉不利,口渴舌燥,舌红苔黄，脉浮数,普济消毒饮治法,疏风散邪，清热解毒,风热疫毒壅于上焦发于头面,君,臣,黄芩 黄连各15g,佐,板蓝根 马勃各3g,佐,

27、陈皮6g,使,升麻2g 柴胡6g,桔梗6g,甘草6g,辛凉宣泄疏散上焦头面风热。,清热解毒,利咽喉,理气,疏散风热，“火郁发之”并引诸药上达头面。,清热解毒,苦降,酒炒,牛蒡子 薄荷,连翘 僵蚕各3g,玄参6g,黄芩,黄连,牛蒡子,僵蚕,陈皮,升麻,柴胡,桔梗,板蓝根,马勃,玄参,普济消毒饮方义分析,普济消毒饮配伍特点,集黄连、黄芩、连翘、板蓝根等苦寒解毒药于一方 解毒利咽之功用相得益彰。,清疏并用，既能疏邪于外，又能解毒于内。,柴胡、升麻、薄荷升散上行头面 黄连、黄芩苦寒降泄疫毒，升降并用，相反相成。,本方为治大头瘟的常用方剂,普济消毒饮临床应用,辨证要点,以头面肿盛，恶寒发热，舌红苔白兼黄

28、，脉浮数为证治要点。,舌红苔白兼黄,典型病案,宁，男，6岁。,主诉：两耳下腮部肿痛伴有发热38.6。,病史：两耳下腮部肿痛现已9天，饮食不佳，大便干，小便黄，脉数，舌 苔淡黄而薄。,诊断：中医：痄腮。西医：腮腺炎。证系客邪入里化热，里热炽盛，故身热不退，两耳下作肿不消，为邪 热侵犯少阳、内热外邪互结所致。治则：清热解毒，透表散结 方药：普济消毒饮加减。野菊花12克，青叶10克，板蓝根15根，黄芩10克，尾连10 克，薄荷5克，生石膏15克，柴胡10克，夏枯草10克，玄参10克，熟军5克，蚤休10克。另以小儿牛黄散1瓶，口服，日2次。上方进3剂后身热退，腮肿基 本消退，又进3剂而愈。,宁，男，6

29、岁。,主诉：两耳下腮部肿痛伴有发热38.6。,病史：两耳下腮部肿痛现已9天，饮食不佳，大便干，小便黄，脉数，舌 苔淡黄而薄。,思考题：,集黄连、黄芩、连翘、板蓝根等苦寒解毒药于一 方，解毒利咽之功用相得益彰。清疏并用，既能疏邪于外，又能解毒于内。柴胡、升麻、薄荷升散上行头面，黄连、黄芩苦寒降泄疫毒，升降并用，相反相成。,本方的配伍特点？,第三节 清热解毒,仙方活命饮,方见校注妇人良方大全,痈疡肿毒初起,痰热与瘀血,热毒壅盛气滞血瘀痰结,痈疡肿毒初起,“痈疽原是火毒生，经络阻塞气血凝”,仙方活命饮主治病机分析,搏结于肌肤，壅聚经络皮肉,邪正交争,正邪俱盛，相搏于经,局部红肿焮痛,身热凛寒,舌苔白

30、或黄，脉数有力,聚而成形、发为臃肿,仙方活命饮治法,清热解毒消肿溃坚活血止痛,热毒壅盛气滞血瘀痰结成脓,水酒同煎,金银花,君,臣,穿山甲 皂刺,生甘草,佐,使,清热解毒善治一切痈疮肿毒,透达营卫，疏风解表,通行经络，攻坚排脓,清热化痰，消肿散结,清热解毒，并调和诸药,活血消肿助药势直达病所,陈皮,行气通络,活血散瘀消肿止痛,白芷 防风,归尾 赤芍,乳香 没药,贝母 天花粉,仙方活命饮方义分析,金银花,白芷,防风,当归尾,赤芍,乳香,没药,皂刺,穿山甲,浙贝母,天花粉,仙方活命饮配伍特点,解毒与消痈并用,行气药与活血药配伍,清解热毒 透达营卫,全方辛苦而凉，集清热解毒、疏风消肿、活血化瘀、溃坚散

31、结于一方。,金银花+贝母 花粉 皂刺 穿山甲,金银花+归尾 赤芍药 乳香 没药 陈皮,金银花+白芷 防风,本方是治疗阳证疮疡的代表方剂,仙方活命饮临床应用,辨证要点,适用于阳证而体实的各类疮疡肿毒。,以局部红肿焮痛，甚者伴有身热凛寒脉数有力，苔薄白或黄为证治要点。,前人称为疮疡之圣药，外科之首方。,苔薄白或黄,头：川芎 颈：桔梗胸：瓜蒌 胁：柴胡上肢：姜黄 下肢：牛膝,2、根据部位加入引经药：,仙方活命饮临床应用,1、本方可用于痈肿未溃之前，若已溃破则不可用。本方即可内服，又可捣汁 外敷。,思考题：,以清热解毒，行气活血，化痰散结，祛风解表四法组方，而以清热解毒为主，以消内壅之热毒：伍以行气活

32、血化瘀，清热化痰排脓，消痈散结，疏风解表诸品，使未成脓之痈疡肿毒得以消散，已成脓之痈疡肿毒得以溃破。,本方的配伍特点？,第四节 清脏腑热,邪热偏盛于某一脏腑所产生的炎热证。,适用病证：,第四节 清脏腑热,脏腑用药特点：,心经热盛：黄连、桅子、木通、莲心,肝胆实火：龙胆草、夏枯草、青黛,肺热炽盛：黄芩、桑皮、石膏、知母,热在脾胃：石膏、黄连,热在大肠：白头翁、黄连、黄柏,第四节 清脏腑热,导 赤 散,方见小儿药证直决,“赤色属心，导赤者，导心经之热从小肠而出，心与小肠相表里也”医宗金鉴.删补名医方论,导赤散方名释义,小儿生理特征,小儿处在人体生长发育的早期，其脏腑娇嫩，气血未充，阴阳也弱。后人又

33、将小儿比作旭日初升，草木方萌。由于脏腑娇嫩，故小儿神气怯弱，易受惊吓而为病，或因高热而惊风。由于体质薄弱，未经磨砺，故易生痧疹痘疮，待病愈后便可获得一定的免疫力。但小儿毕竟生机勃勃，蒸蒸日上，活泼好动，体质渐趋加强，故即使有病也易于治愈。“三说”，即“纯阳说”、“稚阴稚阳说”和“少阳说”。,北宋儿科医家钱乙说，小儿“五脏六腑成而未全，全而未壮，脏腑柔弱，易虚易实，易寒易热。”(小儿药证直诀),医原指出：“小儿，春令也，木德也，花之苞，果之萼，稚阳未充，稚阴未长者也。稚阳未充，则肌肤疏薄，易于感触；稚阴未长，则脏腑柔嫩，易于传变，易于伤阴。”,吴鞠通明确提出小儿为“稚阴稚阳”之体。,小儿生理特征

34、,导赤散主治病机分析,起绐于心中,出来属于心脏的系带（与它脏相连的组织），下过膈肌，散络小肠。上行的一支：从心脏的系带部向上挟咽喉，而与眼脑的系带（目系）相联系。外行的主干：从心系（心脏的系带）上行至肺，向下出于腋下（极泉），沿上臂内侧后缘，走手太阴、手厥阴经之后（青灵），下向肘内（少海），沿前臂内侧后缘（灵道、通里、阴郄、神门），到掌后豌豆骨部进入掌内后边（少府），沿小指的桡侧出于末端（少冲，接手太阳小肠经）。,手少阴心经,心经有热下移小肠,心经有热，灼伤津液,心胸烦热，口渴面赤,心火上炎,心热下移小肠,口舌生疮,小便赤涩刺痛,导赤散主治病机分析,心经有热,舌红，脉数,导赤散治法,清心利水养

35、阴,心经有热下移小肠,“水虚火不实”（医宗金鑑）,导赤散方义分析,君,臣,佐使,木通,清心火利小便,生地,清热凉血养阴生津,竹叶,生甘草梢,清心除烦引热下行,止淋痛和诸药,生地,木通,竹叶,生甘草,水虚,火不实,以清热利水与养阴药相伍使利水通淋而不伤阴养阴生津而不恋邪泻火不伐 胃最宜于小儿。,导赤散配伍特点,心胸烦热，口渴，口舌生疮或小便赤涩，舌红脉数。,本方是清心养阴利水的代表方剂,辨证要点：,方中木通苦寒，生地阴柔寒凉故脾胃虚弱者慎用,应用宜忌：,导赤散临床应用,舌红,典型病案,陈，女，3岁。,主诉：患儿发热，齿龈红肿，口舌起痕不能进食。流涎，烦躁啼哭2天。,病史：患儿体温39.1，面色红

36、赤，舌尖及两 颊黏膜可见多个2毫米直径的 溃疡。齿 龈红肿，触之出血。颌下淋巴结肿大，压痛，舌红，苔黄,指纹红紫。,诊断：中医：口疮。西医：疱疹性口腔炎。治则：清解心脾积热，兼疏解外邪。,川黄连5克，竹叶、山栀子、木通各6克，甘草、薄荷各3 克，连翘10克，板蓝根、石膏各15克，玄参、莱菔子各8克。2剂，渣复煎，每4小时服1次1天服完。服药后第二天热退，精神好转，口腔 溃疡及齿龈红肿减轻，颌下淋巴结未消。继上方再进2剂，日1剂，渣再煎，早晚各服1次。第四天后颌下淋巴结缩小。上方去薄荷、连翘、石膏、加夏 枯草、昆布、麦芽再进2剂，药后症状体征全部消失而痊愈。,典型病案,方药：川连导赤散加味。,思

37、考题：,本方清心利水养阴，原为针对小儿稚阴稚阳之体，生地与木通同用，是滋阴利 水为主，乃由火热内灼，阴已不足所致。清热利水与阴柔滋腻于 一体，治虚治实俱备，治实证防其虚，治虚证防其实，医宗金鉴谓“水虚火不实”虽不尽确当，但从本方配伍分析辨证应是阴虚热盛，和“心家实热”独盛有区 别。,本方主治病机特点为何？,第四节 清脏腑热,龙胆泻肝汤,方见医方集解,经脉：过阴器，抵小腹，上挟胃，络胆布胁肋，循喉咙，入鼻咽腔，连目系，至巅顶，注肺脏。,别络：过阴器。经筋：结阴器，联络各经筋。其它：肾经上贯肝。,特点：1）将军之官，谋虑出焉。罢极之本，主升主动，为刚脏，体阴用阳。2）喜条达而恶抑郁。,肝：居膈下，

38、位右胁内，上附胆，邻脾胃，属中焦，外合筋，开窍于目。,足厥阴肝经,带状疱疹-缠腰火丹,龙胆泻肝汤主治病机分析,肝胆实火上扰,湿热下注前阴,肝火上炎,肝郁气滞,胁痛,头痛目赤，口苦、耳聋,阴肿、痒、汗筋痿,带下黄臭而稠,小便淋浊,舌红、苔黄或黄腻，脉弦数,肝火或湿热,湿热下注膀胱,肝胆湿热下注,龙胆泻肝汤治法,清泻肝火 清利湿热,肝胆实火上扰 肝胆湿热下注,君,臣,黄芩 栀子酒炒,泽泻 木通 车前,生地 当归,佐,使,柴胡,甘草,泻肝火，利湿热,泻肝火,清热利湿,滋阴养血,行气疏肝,引药入肝经防凉遏伤肝。,护胃调药,龙胆草酒炒,龙胆泻肝汤方义分析,龙胆草,泽泻,木通,车前,黄连,栀子,柴胡,生地

39、,当归,泻火与除湿并用，清上焦实火又祛下焦湿热。,清泻渗利之中寓养阴补血、畅达肝气之品祛邪而不伤正，且顺肝喜条 达、体阴而用阳之性。,泻中有补,龙胆泻肝汤配伍特点,清利并用,当归、生地,柴胡,龙胆泻肝汤临床运用,辨证要点,应用宜忌,本方苦寒，易伤脾胃，故对脾胃虚寒和阴虚阳亢之证皆非所宜。,本方清肝胆，利湿热，凡属肝胆实火上炎或湿热下注所致的各种证候，均可使用。,以口苦溺赤，舌红苔黄，脉弦数有力为证治要点。,舌红苔黄,典型病案,病史：患者患高血压病5年，每遇烦劳则发。今因家庭纠纷，情志不遂，致头痛骤 剧，气喘息粗，头晕目眩，呕吐频作，口苦口干，步履不稳。舌红、苔黄、脉弦数。血压高。,张，男，58

40、岁。,主诉：头痛3天，加重1天。,诊断：中医：头痛。西医：高血压危象,此乃肝火亢盛，上扰清窍之证。,治则：平肝泻火,方药：龙胆泻肝汤加减龙胆草、栀子、黄芩、柴胡名10克，生地15克，泽泻、车 前子、钩藤、夏枯草各9克，木通、甘草各6克。服药5小时后血压稍降，诸症再减轻，继以原方加减服4剂，血压平稳，诸症基本消 除。改用杞菊地黄丸善后。,典型病案,思考题1：,龙胆泻肝汤中为何配伍疏肝、养血药?,主要是为了顺从肝性,照顾肝体阴而用阳的的生理特点。肝主藏血,肝经火旺,易伤阴血。本方所用之药,又多为苦燥渗利伤阴之品,故用生地、当归滋阴养血以补肝。再者,肝主疏泄,性喜条达,肝经火郁,则不利于肝气的条达,

41、故方用柴胡疏肝解郁,并引诸药入肝以除湿热。,思考题2：,龙胆泻肝汤中胆草、栀子、黄芩为何用酒拌炒?,因酒性甘苦、辛温，具有通血脉、御寒气、行药势之功。本方中胆草、栀子、黄芩等以酒拌炒，即可引药势上行，加强清上之力，且于泻火之中寓疏散之意，有可防胆草栀芩等苦寒之品伤胃。同时苦寒降泄太过，也不利于肝气调达，以酒拌炒，一可制寒凉太过，使之寒而不遏，二取“肝欲散，急食辛以散之”之意。,第四节 清脏腑热,左金丸,方见丹溪心法,方名释义,“左，肝也。左金者，谓 金令行左而平肝也”-医方考,“经脉循行，左升右降，药用苦辛肃降，行于左道，故曰左金”-绛雪园古方选读,“左金者，木从左，而制从金也。”-古今名医方

42、论,左通佐，借的意思；左金，借金以制木。,泻火保金以金制木,肝经火旺，经气不利,肝气郁而化火肝火犯胃胃失和降,左金丸主治与病机分析,横逆犯胃,肝火炽盛,胁胁疼痛,嘈杂吞酸，呕吐,口苦,舌红苔黄，脉弦数,左金丸治法,清泻肝火，降逆止呕,肝火犯胃胃失和降,左金丸方义分析,吴茱萸,清心火,黄连,泻肝火,泻胃火,疏肝反佐,降逆止呕,引经,实则泻其子，此乃泻火保金，以金制木之意,黄连，大苦大寒，苦燥湿，寒胜热，能泄降一切有余之火，而心、脾、肝、肾之热，胆、胃、胆小肠之火，无不治之。,肝主疏泄，肝经郁火不可纯用苦寒降泄之品以逆其性，否则，郁结难解，余火难去。佐吴萸辛热疏利，乃用之以为反佐。,“降下最速”,

43、6：1,肝胃同治，而以清肝为主使肝火得清，则胃气自降,辛开苦降，寒热并投，而以苦寒为主使泻火而无凉遏之弊,左金丸配伍特点,左金丸临床运用,辨证要点,应用宜忌,吐酸属虚寒者忌用。,本方主治肝火犯胃证。,以呕吐吞酸，胁痛口苦，舌红苔黄，脉弦数为证治要点,典型病案,病史：患者上腹部疼痛反复发作，疼痛无规律性。泛酸，初服碱性药，疼痛泛酸得缓解；自今年春节后服碱性药无效。近半年上腹部疼痛加重，进食后更剧，以致畏食。在 某医院胃肠钡剂造影，示幽门管增宽，球底部呈伞状变形。诊为胃黏膜脱垂症。刻 诊：脘腹隐隐作痛，得食更剧。泛吐酸水，口苦腹胀，大便秘结，脉弦细，苔黄腻。,施，男，54岁。,主诉：上腹部不规则间

44、歇疼痛10余年。,诊断：中医：胃脘痛。西医：胃黏膜脱垂症。,此乃肝气不舒，郁而化热之证。,治则：清肝柔肝，和胃降逆,方药：芍药甘草汤合左金丸加味姜川连9克，吴茱萸2.4克，炒白芍12克，炙甘草3克，广陈皮6克，焦白术9克，云茯苓12克，瓦楞子30克，石决明18克(先煎)服药10剂后，胃脘疼痛已止，泛酸减少，但头痛加重。辨证为肝阳上扰，加桑叶 6克，菊花9克。头痛好转后，改用香砂六君子汤调理。服药3月，我院放射线复 查，上消化道无器质性病变。,典型病案,左金丸与龙胆泻肝汤比较,思考题1：,因本证为肝经郁火，苦寒降泄之品,不利于肝气的条达,故少佐辛热气浓之吴茱萸，既能疏肝解郁，又助黄连降逆止呕,并

45、制黄连之寒,防其寒凉伤胃之弊。,本方治热证为什么用辛热的吴茱萸?,思考题2：,龙胆草大寒,虽为“凉肝猛将”,但味极苦性最寒,易刺激於胃,引起呕吐。故对肝火犯胃,胃失和降之证不适宜。因此,方中重用黄连,以泻心火,此即“实则泻其子”之意。黄连又能清泄肝火,更善清胃止呕,故对肝火犯胃之呕吐吞酸尤宜。,左金丸清肝火为什么不用龙胆草?,第四节 清脏腑热,苇茎汤,方见千金备急要方,病灶,热毒,痰瘀,苇茎汤主治病机分析,热壅于肺,热毒壅肺热蒸肉腐血因热结痰瘀互结,伤及血脉，酿脓生痰,热毒痰瘀，肺络不畅,痰热内盛,身有微热,咳嗽痰多甚则咳吐腥臭脓血,胸中隐隐作痛,舌红苔黄腻，脉滑数,苇茎汤主治病机分析,苇茎汤

46、治法,清肺化痰 逐瘀排脓,热毒壅肺 痰瘀互结成脓,苇茎,冬瓜仁,苡仁,桃仁,佐,臣,君,清肺热,清热化痰利湿排脓,上清肺热排脓下利肠胃渗湿,活血逐瘀润燥滑肠,苇茎汤方义分析,苇茎,冬瓜仁,桃仁,苡仁,苇茎汤配伍特点,集清热 排脓 逐瘀 于一方,苇茎汤临床运用,辨证要点,胸痛，咳嗽，吐腥臭黄痰或脓血舌红苔黄腻，脉数,本方为治肺痈的有效方剂。,加减变化 若脓未成者，加金银花、鱼腥草加强清热解毒；脓已成者，加桔梗、甘草、贝母增强化痰排脓。,本方不论肺痈之将成或已成均可使用。,复习小结,本方是治肺痈的常用方剂。其病机为痰热瘀血，壅结于肺。配伍用药重点是清泻 肺热，排脓逐瘀，给脓痰以出路，乃治疗肺痈之效

47、方。本方不论肺痈之将成或已成，或善后调理，均可使用。然本方虽属古代效验方，清热之力尚嫌不足，临床应用宜加入清肺解毒之品。,典型病案,李，女，30岁。,主诉：鼻塞不通10余日。,病史：患者鼻塞不通10余日，流黄浓涕，嗅觉减退，头沉头痛。西医认为上颌窦炎，但抗生素治疗无效。查其双上颌窦区有压痛，鼻粘膜充血，双下鼻甲肿大，双中鼻道有浓涕，舌红，苔黄。,鼻 渊,典型病案,诊断：风热邪毒，袭表犯肺之鼻渊立法：清热解毒，逐痰排脓处方：苇茎汤加苍耳子，辛夷，路路通，连翘，蒲公英，白芷,按：患者12剂而愈。鼻渊乃外邪侵袭鼻窍，病程日久不愈，以致气血壅塞，痰脓湿浊及瘀血内生而成，故依肺开窍于鼻，肺之液为涕的理论

48、，用逐瘀排脓，化痰除湿，散结通窍之苇茎汤加味而收良效。,鼻 渊,第四节 清脏腑热,泻白散,方见小儿药证直诀,泻白散方名释义,“白者肺之色。泻白，泻肺气之有余也。”-删补名医方论,“泻白者，正金之令，驱邪之逆，非劫金而泻之也。法使金清而气肃”-古今名医方论,泻肺中伏火而平咳喘,伏热郁结,肺中伏热渐伤阴分,肺失清肃,肺热外蒸皮毛,肺热伤阴,气喘咳嗽,皮肤蒸热,舌红苔黄，脉细数,日晡尤甚,泻白散主治病机分析,泻白散治法,清泻肺热 止咳平喘,肺中伏热渐伤阴分,肺有伏火，火郁气逆，治当清之将之，然肺为娇脏，质秉清虚，不耐寒热。且小儿脏腑柔弱，易虚易实，因此清热不可过用苦寒。,桑白皮,地骨皮,粳米,炙甘草

49、,君,臣,佐使,清泻肺热平喘止咳,泻肺中伏火养阴,养胃和中以补肺气,桑白皮,地骨皮,炙甘草,泻白散方义分析,甘寒,甘淡寒,能直入阴分而泻肺中深伏之火,气薄质润，不燥不刚，虽泻而无伤于娇脏。,培土生金,清中有润，泻中有补。既不是清透肺中实热以治标，也不是滋阴润肺以治本，而是以泻肺中伏火以消郁热，对小儿稚阴之体有标本兼顾之功，与肺为娇脏，不耐寒热之生理特点亦甚吻合。,泻白散配伍特点1,“伏火热伤气，救肺之治有三：实热伤肺，用白虎汤以治其标；虚火刑金，用生脉散以治其本；若夫正气不伤，郁火又甚，则泻白散之清肺调中，标本兼顾，有补二方之不及。“因本方四药相伍，清热而不伤阴，泻肺而不伤正，俾肺清气肃，更因

50、土中得益，金有生源，则肺恙可瘳。故李时珍说：“此乃泻肺诸方之准绳也。“,泻白散配伍特点2,泻白散临床应用,辨证要点,咳喘气急，皮肤蒸热舌红苔黄，脉细数。,肺热重者，加黄芩、知母以增强清泄肺热之功,加减变化,燥热咳嗽者，加瓜蒌皮川贝母以润肺止咳。,方剂比较,复习小结,本方又名泻肺散，主治小儿肺有伏火郁热，肺阴受损之肺热咳嗽，以咳喘气急，皮肤蒸热，舌红苔黄，脉细数为要点。本方是泻伏火以消邪热，与清透肺中实热，以及滋阴润肺清虚热之方，均有不 同作用。方中用药甘寒平和，清热而不伤阴，泻肺而不伤娇脏，尤适用于小儿肺热之证，故李时珍誉为“泻肺热之准绳”。然对肺热壅盛或成人肺热之证，宜酌加清热之 品。,典型