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1、基層保健醫療,第一節基層保健醫療的定義、目標、原則與概念架構第二節基層保健醫療的服務內容與特質第三節我國基層保健醫療之發展與服務概況第四節基層保健醫療服務與護理,03,學習目標,閱讀完本章，期望讀者能達到下列目標：明白基層保健醫療之定義。確立基層保健醫療的概念、原則及目標。討論社區衛生護理人員在基層保健醫療中的角色。明白如何以基層保健醫療概念應用至群體、社區衛生的方法。應用社區衛生護理知識至基層醫療保健機構。,重要字彙,基層保健醫療primary health care公平性equity可近性accessibility充能empowerment文化感受性culture sensitivity自
2、決性self-determinism,第一節基層保健醫療的定義、目標、原則與概念架構,定義目標原則概念架構,定義依據渥太華憲章阿瑪阿塔宣言(Declaration of Alma-Ata)中(WHO,1978)，基層保健醫療(primary health care；PHC)是以實際、科學及社會可接受的方法與技術為原則，透過社區的全體參與，並考量社區和國家所能負擔的成本下，秉持著自立、自決、社會公平的精神，使社區中所有的個人、家庭和群體，在其發展的每個階段中均可獲得必要的健康照護。,因此，基層保健醫療的定義必須包含社區的全體參與，且是國家的健康照護系統中接觸個人、家庭及社區的第一線。基層保健醫療
3、是以健康作為中心之考量，透過各單位的聯繫與共同合作，涵蓋了健康促進、預防保健、醫療、復健等範圍，儘可能地將健康照護帶入人們的生活與工作中，提供連續性的健康照護。因此發展基層保健醫療的工作是國家重要的政策之一。,目標世界衛生組織總裁依瑞克岡(Dr.Spau Eric Goon)提出在西元2000年時，希望每個人都能平等地接受到健康照護服務這樣的一個訴求。世界衛生組織(WHO)及其會員國針對此訴求提出了一項宏大的社會目標全民均健，這項目標又分為以下七點健康目標：,更多政治參與，以達到社會公平及正義。以基層保健醫療為基礎，增強健康及照護系統的管理，特別是健康資訊的支援機構。增加各機構及部門間有效的聯
4、繫合作與協調。整合健康專業人員的參與及投入。,動員社區的健康和發展上的力量，發現社區動力。使用科學研究和健康照護的科技來支援健康服務。嘗試所有可能的財政措施及政策來支援健康服務。,原則基層保健醫療的原則包括公平性、可近性、充能、文化感受性及自決性。,公平性(Equity)可近性(Accessibility)充能(Empowerment)文化感受性(Cultural Sensitivity)自決性(Self-Determinism),公平性(Equity)公平的健康照護系統是指社會中的每一個人都有均等的機會得到相同的健康服務，衛生保健服務是全體國民都可以使用的，而非僅是某部分人的特權。,可近性(
5、Accessibility)可近性是指人民使用健康服務資源之便利性，即每一個人都可輕易地得到或利用健康服務資源。台灣的基層保健醫療可近性在城鄉或科別分布之差異非常大，因偏遠地區的地理交通及醫療人力資源受限，進而影響其可近性。,充能(Empowerment)充能是指人們為了能夠掌握自己的生活品質，滿足需求，加強自我的能力，解決問題，應用必需資源的社會過程，其包括增加個人及社區的控制力、提高政策的效率、增加社會的公平性及改善社區的生活品質。例如：對社區的充能可舉辦乳房自我檢查的講習，透過此活動帶給社區民眾認知此重要知識及技能，提高早期發現乳癌、早期治療的比率。,文化感受性(Cultural Sen
6、sitivity)每個群體都有著屬於自己的文化特性，因此，社區衛生護理人員於評估社區中個人與家庭的需求時，要以文化不同之角度及觀點，包容及符合他們的需求。,自決性(Self-Determinism)自決性是充能過程中的重要一環，當社區有足夠的資訊、決策能力及資源可利用時，社區自決性便會提高。社區衛生護理人員與其他的健康照護工作者在透過社區共同合作中，由社區自決符合本身的健康需求與服務。因此，於基層保健醫療的原則中，自決性是較難達到的原則。,概念架構綜合基層保健醫療之架構如表3-1。,第二節基層保健醫療的服務內容與特質,基層保健醫療服務強調的是由社區民眾決定自己主要的健康需求，在充分利用其他資源
7、下，提供促進健康、預防保健、治療及復健的健康服務，在預防勝於治療、重視保健過於醫療的理念下，能早期發現、診斷、處理社區的健康問題。,服務內容特質,服務內容基層保健醫療服務的內容應符合民眾日常生活上的基本需求：教導社區民眾有關社區中的傳染病及預防控制的方法，如提倡預防接種，防止傳染病的散播。確保社區民眾攝取食物的安全性，並提供正確、均衡的營養觀念。,確保安全衛生的環境，如飲用水衛生、減少病媒蚊孳生的措施及倡導等。提供婦幼衛生保健與家庭計畫的服務。對於社區民眾之疾病或傷害，提供適當的醫療照護或必要性之藥品供應。,特質基於基層保健醫療原則，在服務計畫的制定上，必須考量國家和社區的負擔能力、社區的健康
8、需求、社會文化特性及政策等，並需有相關的科學統計或研究相驗證，故基層保健醫療服務具有綜合性、整體性的特質。,在全民均健的願景下，以促進身體及心理健康、預防疾病、傷害及殘障為任務的前提下，可於社區衛生及社區健康服務方面著力的特質如表3-2(Janice&Swanson,1993)。,第三節我國基層保健醫療之發展與服務概況,發展服務概況未來展望,發展我國基層保健醫療之發展可分為三個時期，分述如下。,傳統醫療期全民健保實施期醫藥分業時期,傳統醫療期又可細分為四個階段：第一階段：建立期（約民國3659年）第二階段：擴張期（約民國6073年）第三階段：整合期（約民國7483年）第四階段：全民健保期（約民
9、國84年以後）,第一階段：建立期（約民國3659年）於建立期因個案需自費看病，少有大醫院競爭，開業醫師嚴重缺乏，因此主要工作為建設日據時代殘留下來的醫療設施與衛生工作，並將醫學教育體系制度化加以擴充。,第二階段：擴張期（約民國6073年）因醫師及護理人員等醫事人員之培育，使合格醫療人力增加、開業診所增多，中大型醫院隨著社會經濟起飛而蓬勃發展，且服務功能及經營型態趨於多元化、分級化，但因此時期缺乏有系統的規劃、監測，導致醫療資源分布不均、醫療照護品質參差不齊及醫療費用日漲等問題，因而於民國60年，行政院衛生署隨之成立，其任務為規劃及管理醫療保健系統。,第三階段：整合期（約民國7483年）隨著法案
10、的相繼成立、大型醫院的建立，醫療品質跟著提高。此期主要工作為透過法案和計畫的實施，積極整合現有醫療保健體系，政府結合民間醫療團體規劃健康體系，使健康照護的可用性及可近性增高，醫療費用和服務品質得到合理的控制及監測。,第四階段：全民健保期（約民國84年以後）醫學院增多，培育之醫護人員也倍增，加上大型醫院不斷建立，因而形成醫療資源飽和狀態，政府為了照顧全體國民健康及基於全民均健的理念，於民國84年3月1日起實施全民健康保險，期望透過健康促進、健康維護及預防保健服務三大行動策略，以達成世界衛生組織於西元2000年的宣言全民均健之目標。,全民健保實施期民國84年實施了全民健康保險制度，其主要提供全民於
11、發生疾病、生育、傷害事故時，能不受限於經濟障礙，皆可接受完整的醫療服務，使得不少重大傷病及慢性病等個案受惠。行政院衛生署為了基層醫療能更加落實，成立健保規劃小組，現制全民健康保險實施至今，已達成全民有保、提供廣泛的醫療照護，以避免因病而貧等階段性目標，,但是當年不浪費與不虧損的二大原則，因近年來社會經濟環境的改變及因制度設計上有待檢討，使得全民健康保險面臨收支短絀的壓力，現有的困境極須突破。因此，行政院衛生署於民國89年7月委託國家衛生研究院成立全民健保體檢小組，並於民國90年2月底完成任務並提出報告。對於體檢小組報告所提政策建議需長期規劃者，,行政院衛生署再於民國90年5月報請行政院成立行政
12、院二代健保規劃小組，並於同年7月1日正式成立，希望藉由縝密規劃，重建優良體制，導正就醫行為及醫療生態，同時兼顧醫療科技發展，建立一個負擔公平、財務健全、提升品質、將資源發揮最大效用，建立永續經營、保障民眾醫療的制度。,醫藥分業時期民國88年政府宣佈實施醫藥分業制度，即醫師與藥師的專業分工合作，在疾病治療過程中，醫師負責診斷、處置及開立處方箋，而藥師則依醫師的處方調劑並交付藥品，同時也提供藥物諮詢，所以民眾在診所就醫後，憑醫師開立的處方箋，可到聘有合格藥事人員的醫院或住家附近的健保特約藥局調劑。,服務概況我國基層保健服務的體系運作係以衛生所為主軸，基層保健醫療服務秉持可用性、可近性、可接受性及可
13、負擔性之特色，提供民眾連續性、整體性及綜合性的第一線基層保健醫療服務，且自民國87年起，提供以社區為導向的綜合性保健服務，以提升服務品質。,自民國34年首創15所衛生所，至民國97年底，我國一共有372所衛生所，台北市12所（於民國94年改為健康服務中心）、高雄市12所、其他縣市339所、金門連江縣9所。衛生所為最基層的衛生單位，其主要工作及業務包括：,執行轄區內保健工作及宣導：健康促進工作：辦理菸、毒害及檳榔危害防制教育宣導活動。健康維護工作：辦理事故傷害防制、家戶衛生、視力及口腔保健教育宣導活動。預防保健服務工作：家庭計畫：口服避孕藥及保險套發放與指導、子宮避孕器裝置。,新家庭計畫：加強智
14、障、精神病、未成年未婚生子、外籍新娘之個案及其配偶等管理。優生保健：異常個案追蹤與健康指導諮詢。孕產婦、嬰幼兒健康管理：預防接種及健康評估。幼稚園、托兒所健康管理：視力保健、衛生教育、寄生蟲篩檢及投藥。,中老年疾病預防保健：提供高血壓、高血脂、糖尿病、腎臟病之疾病防治及更年期保健等。婦女癌症防治：社區子宮頸癌與乳癌之篩檢，疑似陽性個案追蹤。職業病防治：轄區內工廠衛生訪視。,協助醫療後續照護工作：精神病防治：協助個案就醫、追蹤及管理。門診醫療服務：疾病門診、嬰幼兒健康檢查及一般體檢，免費子宮頸抹片檢查。緊急醫療救護站設立及支援：遇重大災害及配合民防演練，不定期配合大型活動設置救護站。,執行疾病防
15、治工作：預防接種：卡介苗接種、嬰幼兒常規預防注射、國小學童預防注射、育齡婦女德國麻疹、B型肝炎防治、水痘、流行性感冒疫苗。登革熱防治：病媒蚊指數調查及加強宣導防治措施。性傳染病防治：愛滋病及一般性病之防治宣導。,傳染病防治：傳染病媒之管制及消毒工作，突發傳染病之應變措施及管理。結核病防治：開放性肺結核病人建卡管理及接觸者之追蹤，建立通報程序。配合衛生局稽查營業場所衛生管理。,食品衛生工作及管理：國民營養宣導：母乳哺餵宣導。公共衛生飲食管理：市售食品衛生稽查抽驗及食品攤販業之管理。食品中毒預防：食品衛生安全之宣導。其他：如社區評估，以了解轄區健康問題及需求，作為提供社區服務目標及工作改進之依據。
16、,台北市健康服務概況山地、離島地區醫療服務概況,台北市健康服務概況台北市各區衛生所已更名為健康服務中心，以強化社區保健服務。健康服務中心分設兩組，其服務項目如下：個案管理組：掌理家戶健康管理、弱勢族群服務、中老年防治及個案管理、優生保健、長期照護、婦幼衛生等事項。健康促進組：掌理學校衛生、癌症防治、生命統計、社區健康營造、衛生教育宣導、菸害防制宣導、研考、文書處理、庶務、出納等事項。,另有聯合服務台，負責辦理台北市兒童醫療補助證、市民健康卡發放，以及提供保健諮詢，如量血壓、代發保險套等。,山地、離島地區醫療服務概況山地及離島地區地處偏遠且地理環境特殊，其人口密度低、交通不便，再加上醫護人員較不
17、足，醫療資源普遍缺乏，使得衛生工作之進行及推廣受到阻礙，因此亟需整合醫療保健服務及健保財務等相關資源，故行政院衛生署於民國87年核定加強山地離島及原住民醫療服務計畫，簡述如下：,充實醫事人力：持續辦理山地離島地區醫事人員養成計畫。增加山地離島地區公立醫院及衛生所之醫師編制，並規劃衛生替代役等相關辦法。修改公費醫師服務辦法：以提升公費醫師至山地離島地區服務之意願。,醫事人力之培訓及支援：由大型醫院代招代訓住院醫師，並長期支援相關科別之醫師。放寬醫師執業地點之限制。委託醫學中心、學會辦理衛生所室醫事人員之繼續教育，以加強基層醫護人員專業技能。,充實山地離島醫療設施：充實公立院所軟、硬體醫療保健設備
18、，補助醫療站之設備，以利支援醫療服務之進行。確保特殊服務或設施之正常功能：如巡迴醫療救護船、吉普型救護車及一般型救護車、高壓氧治療艙、緊急醫療救護無線電設施等。,委託醫學中心規劃離島地區遠距醫療會診系統及通訊醫療，並專案補助資訊系統設備。建立空中救護體系。建立整合性醫療照護體系，提升就醫可近性及品質，例如：澎湖、金門等地區醫療院所之合作經營模式。,提高財務誘因：建立財務誘因，如總額預算、論人計酬或其他支付方式，以鼓勵醫療院所在山地離島地區提供支援服務或建立整合性醫療照護體系。人口在5萬人以上之離島地區，應分區分階段建立整合性醫療服務提供體系，其餘地區以提供當地衛生所（室）定時定點之支援性服務為
19、主。,放寬特約管理及醫療給付相關規定，並提高特約醫院、診所門診診察費用之支付金額。提高山地離島地區衛生所（室）醫事人員待遇，並補助離島地區居民因嚴重傷病需轉診至台灣本島就醫之交通費。提高納保率，降低就醫障礙：提供保費補助、部分負擔減免。,未來展望為維護國人生命與健康、減少疫病之威脅、確保全民健保永續經營、建立國人健康生活型態、落實全人健康照護及促進生物科技產業發展，我國基層保健醫療將分階段進行醫療體系、公共衛生體系及健保體系之改造工作，並以許給全民健康安全的人生為共同願景。,目標與重點工作策略行政院衛生署99年度健康施政目標與重點,目標與重點設立社區健康資料檔案，強化傳染病通報、預防接種、慢性
20、病個案管理及長期照護個案資料庫建立等。推動電子化政府，充分應用資訊及通訊科技，提升服務品質。,落實推動整合式篩檢，例如：糖尿病包裹式給付、防癌套餐，提高民眾接受預防保健比率；另外必須訓練基層醫師認識憂鬱症，協助篩檢憂鬱症個案，加強社區心理衛生工作。推展社區健康促進活動，評估社區之健康需求，並以健康營造方式推展。,考量社區實際需求，訂定社區民眾健康目標，並發展具社區個別特色之醫療照護模式。加強原住民及離島地區特殊疾病與問題之防治與研究。加強衛生所的功能規劃與輔導。獎勵衛生所辦理自給自足。,工作策略改造全民健康照護體系，加強社區資源的利用營造健康生活，提高自主管理強化基層衛生教育的工作基層保健便民
21、服務多元訊息成立各項業務的考核工作,改造全民健康照護體系，加強社區資源的利用健全長期健康照護制度，落實出院計畫及轉介制度以提升長期健康照護服務品質。建構病人安全醫療環境，發展社區醫療衛生體系，加強基層醫療保健服務，落實全人健康照護。,設立社區公衛（防疫）中心，平時強化公共衛生及預防保健業務，協助做疫情調查訓練（如SARS、TB）；疫情期設置社區防疫站，為社區防疫把關。推動社區醫療群，聯合社區內的衛生所、檢驗所、放射線所、物理治療所及職能治療所等，提升為民服務成效。加速推動組織再造，提升衛生行政效能。,營造健康生活，提高自主管理配合台灣新社區六星計畫，推動社福醫療、建構社區防疫網、落實社區健康營
22、造、建立在地化的社區健康營造機制，由政府及民間組織創造健康支持性環境，提升社區健康照顧服務。推動健康行為的改變，例如：戒菸、戒檳榔、健康飲食、體適能等健康行為之改變。,整合癌症及慢性病防治架構，落實管理機制，如糖尿病包裹式給付，提高篩檢品質，建立個案資料庫，提升照護品質。建立健康指標監測系統，結合社區資源成立個案管理與照護模式，強化預防保健服務效能。透過教育宣導，重塑生育及家庭價值、兩性共同承擔婚育責任，提升民眾生育意願，緩解人口結構改變之壓力。,強化基層衛生教育的工作衛生所人力資源規劃：引導衛生所服務轉型，使衛生所在基層保健上結合目標群體及地區醫院，整合資源來為民眾健康問題提供服務。協助營養
23、師、復健師在社區中扮演多元化的角色。結合基層醫師與社區藥局為民眾做健康諮詢。培養醫藥衛生研究人才，促進學術合作。,逐年完成國民健康資料及預防保健服務管理系統，使民眾可利用相關資訊。運用各種機會舉辦相關團體衛教及個別的衛生教育工作。,基層保健便民服務多元訊息成立電子化政府，於入口網站提供多元訊息之便民服務。與社區醫療群合作做資訊整合，藉此讓民眾了解自己健康之情形，並透過管理系統、轉介服務，使民眾早期發現健康問題，早期做診治的工作。鼓勵民眾參與衛生政策，各項衛生政策在網路上提供民眾建議。,成立各項業務的考核工作成立電子化政府，隨時提供考核標準。建立各項疾病的線上管理系統，減少書面工作，以增加資料整
24、合工作的效率。建立以考核做改善的工作依據。結合衛生署、衛生局及民間學術機構做業務考核工作，並據以品質管理。,行政院衛生署99年度健康施政目標與重點強化民眾全面參與，實踐健康生活：包括(1)擴大辦理癌症篩檢；(2)建置優質婦幼保健服務網絡；(3)辦理兒童預防保健工作，加強兒童及青少年事故傷害防制；(4)制定健康老化政策，加強代謝症候群及慢性病之防治；(5)創造健康的支持性環境，落實健康飲食與規律運動。,落實保健防疫整備，免除疾病威脅：包括(1)建構無菸環境；(2)強化國家防疫安全，落實本土及境外移入傳染病防治；(3)推動成立國家疫苗基金，積極辦理各項預防接種及傳染病防治之各項重大防疫計畫與措施；
25、(4)積極進行雙邊及多邊之國際衛生合作及交流等活動；(5)辦理國際醫療援助與合作及國際醫療衛生人員培訓。,精進醫療照護體系，保障弱勢就醫權益：包括(1)推動新世代健康領航計畫及國民健康資訊建設計畫；(2)規劃醫療傷害補償制度，營造以病人為中心之就醫安全環境；(3)優先照護醫療弱勢，強化山地離島、偏遠地區及原住民醫療保健服務；,(4)落實照顧罕見疾病病人、身心障礙者、精神科及藥癮病人，推動署立醫院開辦失智失能者之社區照護服務；(5)推動健保改革，確保永續經營，逐步導入全民健保住院診斷關聯群支付制度及論質支付；(6)落實十年長期照護計畫，推動長期照護保險立法。,強化食品藥物管理，保障民眾健康：包括
26、(1)成立食品藥物管理局；(2)加強源頭及輸入食品管理，輔導食品業者建立食品安全管制系統；(3)建構我國藥物管理一元化及符合國際潮流之醫藥品審查機制；(4)推動建構中藥用藥安全環境計畫；(5)落實管制藥品之管理與輔導，減少藥物濫用；(6)推廣民間實驗室認可制度，因應緊急動員檢驗之需。,發展醫藥衛生科技：包括(1)紮根衛生科技及醫衛安全研究；(2)強化生命科學研究，發展國內生醫科技產業；(3)推廣衛生科技服務，提升研發應用量能。提高行政效能：包括(1)檢討現行藥政法規，簡化審查行政流程，縮短藥物上市時間；(2)縮短食品查驗登記時間；(3)進行署立醫院體質功能整合，精簡行政人力及推動資訊化。,改善
27、健保財務，減少收支短絀：推動健保改革，適時修訂法令，並積極實施各項開源節流措施，以減少財務收支短絀。營造優質學習文化，發展人力資源：包括(1)提升公務人員考試及格錄取人員進用比率；(2)運用績效管理及人力資源之管理策略，發展員工專業知能及競爭力；(3)強化衛生行政人員之進修及訓練，提升專業面、管理面及國際觀之核心能力。,強化天然災害應變，推動災後重建工作：包括心理衛生、醫療服務與公共衛生等重建工作。其他：包括(1)提升研發量能；(2)提升資產效益，妥適配置政府資源；(3)提升人力資源素質與管理效能。,第四節基層保健醫療服務與護理,基層保健醫療中護理人員應具備的能力(Janice，2003)：對
28、社區衛生工作的使命感：把社區民眾當成是自己的親人，願意去接近他們，參與他們的健康活動。將個人的健康生活型態提升至健康的一般水準。和個人、家庭、社區及群體接觸，發現他們的健康問題，並一起解決問題。,當社區有健康問題及衝突時，可開放一溝通管道為民眾解決問題。參與社區健康目標，並全力以赴。和其他健康照護者合作，提供個案獲得最適切的照護，為了解決健康問題下決策。,基層保健醫療中護理人員的角色功能：健康需要的評估者：從基層社區的健康資料，評估社區群體或民眾的健康需求，如針對社區內的高齡產婦或外籍配偶評估其健康需求。照護的計畫者及提供者：依評估的健康問題中做健康計畫，結合社區資源，透過健康資訊做護理計畫，
29、提供整體性的護理。,協助個案或群體獲得所需要的護理或健康管理、轉介等：利用資源及資訊提供可近性、可用性的健康照護及管理工作。領導者：領導個案或群體實施健康行為，舉辦社區健康活動，積極關心社區中的健康問題，以身作則，作為民眾健康的表率。,健康人生的教育者：落實社區健康營造、推動長期照顧社區化、建構社區防疫網，自己身體力行去實施健康生活。管理者：需要協調所有機構及資源整合為民眾提供健康照護，帶領民眾建立健康行為及具備良好管理技能。,基層保健醫療的評值：評值基層保健醫療的要素包括：適當性(relevance)：包括從社會、經濟活動、採行健康政策之合理性以及從基本需求之角度來評估，或從社會健康政策及優
30、先順序、對所有衛生計畫的活動及服務、社區資源、公共建設的評值來思考其適當性，例如：衛生機構在民眾戒菸的政策上是否合理、戒菸是否符合解決健康問題的優先順序、戒菸的社區資源是否可被人民利用等。,合適性(adequacy)：是否對於已確立的計畫及整個行動過程有努力去施行，例如：在戒菸工作中，基層保健醫療機構是否致力於利用相關資源協助民眾免於菸害或提供戒菸的方法。過程(process)：包括計畫實施的實際進度、具有的成效或不足的原因，及任何不足的檢討工作及補救措施，並時時檢視活動進行中是否符合標準及期望，例如：在協助民眾戒菸時，衛教內容是否符合民眾需求，方法是否合於他們的需要等。,效率(efficiency)：效率是從事健康計畫活動中所得到的結果，換句話說是指所提供的基層保健醫療服務是否符合成本效益，例如：戒菸政策、活動及資源的設立及推行是否可使民眾應用等。效果(effectiveness)：當健康服務、公共政策、公共設施達到或改善一項健康狀態的一種結果，並可測出項目與計畫及其達到目的之程度，例如：無菸家庭的推展是否改善家庭健康狀況等。,影響(impact)：當計畫、服務或公共政策、公共設施等對健康之發展、社會經濟狀況具有一個成效時即為影響，例如：戒菸可以提升國際形象並改善國民健康狀況等。,-THE END-,回目錄,
