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1、压疮的评估及防范措施,2,临床护理工作中常见的皮肤问题,压疮,便失禁引起的皮肤破溃,输液外渗造成局部坏死破溃,是机体某一部位因长期过度受压，由压力、剪力或摩擦力而导致的皮肤和深部组织的溃疡。在长期卧床、全身营养不良、老年人中较常见，特别是瘫痪患者。,压疮的定义:,概 述,文献报道发病率与发病年龄呈稳定性增加，而住院的高龄患者流行病学可增加到2032；70岁或70岁以上年龄患者、髋关节骨折患者，压疮发生率为10。,概 述,压疮发生率(国内外有关资料统计)住院老年人，发生率为1025。急救医院，发生率为9.2。一般医院的发生率为314。患病未入院而在家中治疗发生率为50%压疮病人的护理量增加50%
2、,哪些病人是压疮的高危人群呢？,很多大医院已经引起了病人入院的压疮评估制度：1.入院后，马上评估；2.之后每周评估一次；3.评估后如果属于高危人群时，则应引入护理干预措施：,压疮危险因素评估表在压疮预防中应用的意义,1、量化评估病人发生压疮的危险性比临床经验判断更科学可靠。2、对压疮发生不同危险程度的病人，可以有针对性采取预防压疮措施，减少工作中的盲目性及被动性，合理分配护理资源，提高预防压疮的有效性。3、压疮危险因素评估表可作为定义难免性压疮的依据之一。4、专业护士对入院、转院、转科、手术、病重等病人应用压疮危险因素评估表进行全面评估，该表可作为一种有效的法律依据，作为保护护理人员自身权益的
3、一种工具。,如果确定是高危人群，护士采取了适当的干预措施，则护士无过错 如果确定是高危人群，护士未采取适当的干预措施，则护士存在过错,护理不当确能发生压疮，但不能把所有的压疮都归咎于护理不当。积极评估病人情况是预防压疮关键的一步。要求对病人发生压疮的危险因素作定性、定量的综合分析。,压疮的分期,传统的分期方法：淤血红润期、炎症浸润期、溃疡期（再分浅度和深度）新的六期分期法：可疑深部组织受损期，I III 期，不可分期,11,2023/2/28,可疑深部组织损伤期：,局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色，或有血疱。伴有疼痛、局部硬结、热等表现。可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖；即便接受最好的治疗，也可能会
4、快速发展成为深层组织的破溃。,Stage 1：,局部皮肤完整，有指压不变白的红肿。与周围组织比，可能有疼痛、硬结、松软、热等表现。肤色较深者不易判断，可归为高危人群。,Stage 2：,12,2023/2/28,真皮层部分缺损，表现为有光泽或干的浅表、开放的溃疡，伤口床呈粉红色，没有腐肉或瘀肿（瘀肿显示可疑深部软组织损伤）。也可表现为一个完整或破溃的水疱。,Stage 3：,全皮层缺损。可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部组织。可有潜行和窦道。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此III期溃疡较为表浅。而一些肥胖的部位会非常深。,Stage 4：,13,2023/2/
5、28,全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道，可能深及肌肉和/或支撑组织（如：筋膜、肌腱或关节囊），有时伴有骨髓炎。,全皮层缺损，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖。只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分期。,不可分期：,压疮发生的原因,外源性因素内源性因素,压疮-外源性因素,目前公认的四种因素压力 剪切力 摩擦力 潮湿,压疮的多发部位,压疮的多发部位,压疮最多发生在受压迫和剪力及有骨性突起部位。压疮的常见部位为：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）、足跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%
6、）,仰卧位,侧卧位,俯卧位,压疮的多发部位,垂直压力造成皮肤损害的特点,与持续时间、压力强度有关事实证明，只要施加足够的压力，并有足够长的时间，任何部位均可发生压疮。一般认为毛细血管平均压4.27kPa(32mmHg)，即可阻断毛细血管对组织的灌注，导致组织缺氧。在9.3kPa(70mmHg)压力下组织持续受压2小时以上，就能引起组织不可逆损伤。表皮压强达到60mmHg时，皮肤内血流降至正常的33%；承受69mmHg的压力持续2h以上即可发生不可逆损伤。翻身间隔时间不得大于2小时。手术病人持续压力超过4小时将不可避免压疮！,2.机体组织的压力耐受性：皮肤肌肉组织压力造成的损害是由深至浅的；长时
7、间压迫，2天深部肌肉损害已出现，1周后才出现肉眼可见的皮肤损害。局部压红或浅表破溃处理后可能形成更大更深的创面；,垂直压力造成皮肤损害的特点,剪切力导致的病生理改变,剪切力是指不同层次或部位的组织发生不同方向运动时产生的一种力，是引起压疮的第二大因素。剪切力的发生与体位关系密切。当仰卧位头部被抬高30度，身体下滑倾向时；坐轮椅身体前移倾向时，可在骶骨及坐骨结节部产生较大的剪切力。剪切力主要作用于深层组织，引起组织的相对移位，造成浅筋膜深部血管扭曲，切断较大区域的血液供应，导致组织氧张力下降。它比垂直方向的压力更具危害。剪切力与压力共存时比压力单独存在时皮肤动脉血流减少得更多。,摩擦去除外层保护
8、性角化皮肤，增加皮肤对压疮的敏感性。床单、床垫皱褶不平，存在渣屑，搬运时拖拉病人，均易产生较大摩擦力。摩擦可使局部皮肤温度增高，温度升高1，能加快组织代谢并增加氧的需要量10%，在持续压力引起组织缺氧的情况下，温度升高将更增加压疮的易发性。,摩擦力造成的皮肤损害,在潮湿的环境下发生压疮的危险性会增加5 倍：潮湿可由大小便失禁、引流液污染、出汗等引起。过度潮湿引起皮肤软化及抵抗力降低，潮湿会浸润皮肤组织，削弱皮肤角质层的屏障作用，造成局部皮肤水肿，使上皮组织更容易受到剪切力和摩擦力所伤。大小便失禁酸性物质损伤上皮表面，必要的擦洗又清除了大部分天然保护皮肤的润滑剂。,潮湿造成的皮肤损害,压疮发生的
9、内源性因素,感觉 感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应，肌肉和血管失去神经支配后舒缩功能丧失导致局部组织血循环障碍，缺血可使纤维蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成组织坏死。营养血清白蛋白每下降1g压疮的发生率增加3倍当白蛋白值小于3.5g/L发生压疮率增加5倍 当白蛋白值小于2.5g/L时压疮的死亡率增加6倍,组织灌注状态血液灌注缺陷或血液动力学改变，引起组织缺氧，可增加发生压疮的危险,在组织受压期间，皮肤和肌肉的氧气不足引起缺血性损伤，从而导致可逆性或不可逆性细胞和微血管损伤。年龄研究表明卧床时间和年龄与压疮发生之间有明显的正相关关系，即卧床时间越长、年龄越大、越容易发生压疮。体重体温精神心理
10、因素 神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。,现代护理的发展方向防治结合,压疮一直是临床护理工作中的难点，也是评价临床护理质量的重要指标。了解了压疮的病因、危险因素、评估方法及预防措施的研究过程，有助于我们充分认识其发生、发展和预后，促使我们在临床工作中要提高对压疮的预防性护理，及时对高危人群进行筛查，积极采取有效的预防手段对压疮加以控制，从而减轻病人的痛苦，减少护理工作量，降低医疗费用。,预防胜于治疗,压疮的预防,措施,护理目标,评估,易感人群的评估压疮危险因素评估,患者无压疮发生患者及家属获得预防压疮的知识和措施,1.神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧
11、床，身体局部组织长时间受压；2.老年人 3.肥胖者：加大了承受部位的压力。4.身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护。5.水肿病人：降低了皮肤抵抗力 6.疼痛病人：处于强迫体位，活动减少。7.石膏固定病人：翻身活动受限。8.大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。9.发热病人：排汗过多。10.使用镇静剂的病人：自身活动减少。,易患人群的评估,如何预防？,缓解或移除压力源，适时变换体位：间歇性解除压力是有效预防压疮的关键。应至少每12H一次翻身：,保护骨隆突避免对局部发红皮肤进行按摩:可能对压疮的预防有害，当用于1度压疮的部位，局部血供可减少1015%。不要按摩发红的部位或发红的周边部位。有
12、关研究表明，按摩无助于防止压疮，因软组织受压变红是正常皮肤的保护性反应，解除压力后一般3040min 会自动退色，不会形成压疮，如持续发红，则表明软组织损伤，按摩必将加重损伤程度。,避免出现剪切力和摩擦力:保持尽可能低的抬高床头角度，除非治疗需要，一般床头抬高应30度；半卧位或坐位时间每次在30min内。正确翻身和移动病人：抬高病人再移动，不要将病人在床单上拖拉。使用床单翻身，保持床单位的清洁干燥，皮肤可使用润滑剂，抬空足跟，使用踝和足跟保护垫。,Maklebust(1991),AHCPR(1994)：对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜
13、使用。,预防压力的误区一,压力的预防,交替充气床垫,康惠尔泡沫敷料,康惠尔透明贴,靠垫,Maklebust(1991),AHCPR(1994)：局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。,预防压力的误区二,泡沫敷料应用于骶尾部预防压疮：,1.频繁、过度清洁皮肤,预防摩擦力的误区,2.热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤,3.独自搬动危重患者,康惠尔水胶体敷料溃疡贴/透明贴,摩擦力的预防,翻身床,正确的翻身手法,摩擦力的预防足部,足跟：康惠尔透明贴,内外踝：康惠尔溃疡贴/透明贴,预防潮湿的误区,使用烤灯等使皮肤干燥组织细胞代谢及需氧量增加进而造成
14、细胞缺血、甚至坏死。,涂抹凡士林、氧化锌膏等油性剂无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。,压疮的治疗原则,创面局部处理改善局部血液供应状态，减压；选择合适的敷料（湿润的闭合性的环境，缓解组织受压情况）全身支持治疗J潜在性疾病的治疗J 营养的补充J抗感染措施外科手术治疗v手术清创v 手术植皮或者皮瓣,翻身是必须的，使用各种器具和敷料都不能替代翻身！伤口部位的减压对于愈合非常重要，尽量避免伤口部位受压！,各级压疮的局部处理方法,护理技术操作手册,五十四、压疮的预防及护理技术压疮护理：(1)淤血红润期：防止局部继续受压；增加翻身次数；局部
15、皮肤用透明贴或者减压贴保护。(2)炎症浸润期：水胶体敷料（透明贴、溃疡贴）覆盖；有水泡者，先覆盖透明贴再用无菌注射器抽出水泡内的液体；避免局部继续受压；促进上皮组织修复。(3)溃疡期：有针对性地选择各种治疗护理措施，避免受损部位继续受压,定时换药，清除坏死组织，增加营养摄入，促进创面愈合。,I度压疮-压红,特点：身体局部长期受压后，局部血液循环不良，受压部位组织缺血、缺氧，小动脉反应性扩张，使局部呈充血状，局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿。,使用康惠尔水胶体敷料（溃疡贴/透明贴）促进血运，改善压红和淤血,透明贴应用于骶尾部预防压疮：,1.可直接观察皮肤状况，避免了反复念黏贴引起的皮肤损伤；2.防
16、水，可以避免由于潮湿引起的皮肤问题；,II度压疮-水疱：,特点：进入此期时，毛细血管通透性增加，局部出现大小不一的水疱。真皮及皮下组织也进一步肿胀，皮肤发红，充血，组织硬结更加明显。,处理方案：保护皮肤，避免感染。除继续加强上述措施外，对未破的小水疱应减少摩擦，防感染，可任其自行吸收，也可用无菌注射器抽出水疱内液体后覆盖水胶体敷料（如康惠尔透明贴）；大水疱可使用无菌刀片或注射器针头划开切口，充分引流后，外面覆盖水胶体敷料（溃疡贴/透明贴）。,何时更换敷料？颜色的改变,注意：吸收渗液或者汗液时，透明贴会变白，提示应该更换。,46,28 February 2023,科院会（护理版）,康惠尔山根据伤口不同时期的特点和需求，选择不同的敷料,III-IV度压疮的治疗方案,干痂：水凝胶敷料（清创胶）泡沫敷料黑色坏死组织/黄色腐肉：水凝胶敷料（清创胶）藻酸盐银离子敷料+泡沫敷料肉芽生长期：水凝胶敷料（清创胶）藻酸盐银离子敷料+泡沫敷料窦道（潜行）：藻酸盐银离子填充条（片）泡沫敷料感染伤口：银离子泡沫敷料,泡沫敷料何时更换？,吸收渗液面积超过创面面积1公分后应及时更换；无须打开观察，避免破坏了密闭的生长环境；如果用来预防，35天更换；,预防为主，全面治疗,谢谢!,
