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1、分娩镇痛Anesthesia for Spontaneous Vaginal Deliverysunli,分娩的痛,疼痛路径,疼痛路径,宫缩逐渐加强,T11、T12支配区中度疼痛,疼痛分布及强度,腰背部紧缩感和酸胀痛，疼痛范围弥散不定，周身不适。,疼痛分布及强度,子宫下段、宫颈管和宫口呈进行性展宽、缩短、变薄和扩大；,子宫肌纤维伸长和撕裂；,疼痛部位主要在下腹部、腰部及骶部；,T10-L1支配区域重度疼痛，骶部、会阴、大腿上部中度疼痛。,先露部对盆腔组织的压迫以及会阴的扩张是引起疼痛的原因；,疼痛分布及强度,疼痛分布及强度,对母婴影响小；易于给药，起效快，作用可靠，满足整个产程镇痛的需求；避免
2、运动神经阻滞，不影响子宫收缩和产妇运动；产妇清醒，可参与分娩过程；必要时可满足手术的需要。,理想的分娩镇痛,椎管内阻滞时机,一般认为宫口开3cm，因为此时子宫收缩进入活跃期。国外研究认为宫口开3cm之前进行椎管内阻滞不影响产程和分娩方式，但还要进一步论证。,椎管内阻滞的药物及浓度,局麻药多选择0.075-0.15%罗哌卡因或者0.0625-0.125%布比卡因，再复合一定剂量的阿片类药物（如芬太尼1-2ug/ml或者舒芬太尼0.5ug/ml）。罗哌卡因浓度超过0.2%或者布比卡因浓度超过0.125%将会引起明显的运动神经阻滞，增加器械分娩的发生率，不建议使用。,单次或分次硬膜外腔给药,操作时机
3、,在第一产程末期 经产妇宫口开大34cm 初产妇为56cm,穿刺点,一点法 L23或L34，向头侧置34cm两点法 上点 L12穿刺，向头端置管34cm 下点L45穿刺，向尾端置管34cm,药物 0.1250.25%布比卡因 0.75%1%利多卡因 0.125%0.25%罗哌卡因,单次或分次硬膜外腔给药,予试验剂量为23ml，观察5分钟。首次注射局麻药68ml(10ml)，平面控制在T10L1；第二产程酌情再给药1012ml，阻滞平面控制在L2S5；,给药方法,目的是减轻产道疼痛，会阴松弛，保持腹肌张力，产妇主动增加腹压。一点法者，加药时避免阻滞平面过高而影响产力。两点法者，可用较高浓度局麻药
4、如1.5%利多卡因或0.25%布比卡因57ml经下管注入，使会阴肌肉松弛。,该方法往往因为对麻醉药维持时间估计不足或个体差异的原因而不能及时追加麻醉，以致影响镇痛效果。,单次或分次硬膜外腔给药,缺点：,有木有更好的方法呢？答：有，连续硬膜外镇痛(CIEA)。,连续硬膜外镇痛(CIEA),避免了分次间断注药造成镇痛作用的波动；减少了由于分次给药所引起的血压波动及低血压；采用低浓度局麻药，减轻了对运动神经的阻滞，有利于产妇行动；减轻了麻醉医师和护理的工作量；减少感染和导管移位引起的高平面阻滞，耐受良好。,优点有,予试验剂量：1%利多卡因3-5ml，确定成功后接患者自控镇痛泵首剂量：用 量810ml
5、 维持量：5-6ml/h（低浓度的局麻药复合少量阿片类药）自控镇痛装置都有PCA装置，一般为每次2-3ml，锁定时间为15min。,连续硬膜外镇痛(CIEA),实施要点：,产程中镇痛需求发生变化时，难以及时调整给药量，导致连续给药超过实际需要，甚至大于按需给药法。,连续硬膜外镇痛(CIEA),缺点,还有木有更好的方法呢？答：有，硬膜外自控镇痛(PCEA),硬膜外自控镇痛(PCEA),优点,孕妇处于主动地位，可最大限度地调控用药量，临床上应用最为广泛。,0.0625%0.125%布比卡因0.075%0.2%罗哌卡因1%利多卡因芬太尼210g/ml吗啡0.050.1mg/ml,药物,PCEA,LC
6、P模式(即负荷剂量+持续剂量+PCA量)1%利多卡因35ml为试验剂量负荷剂量一般为35ml持续剂量为612ml/hPCA量为35ml锁定时间1030分钟4小时限量4050ml,硬膜外自控镇痛(PCEA),以局麻药配伍镇痛药(芬太尼)，满足镇痛，减少药量；镇痛后，宫颈变松、变薄，产妇肛门放松，易致误导产妇过早使用腹压；在活跃期的减速期，即宫口开至910cm抬高床头40度，并停止注药，以恢复盆底肌张力，加强胎儿先露部对盆底底压迫，刺激产妇产生便意感，主动使用腹压；选用合适底麻醉药，按个体情况调整首剂与注药速度以提高PCEA分娩镇痛产妇的顺产率；产程中及时发现胎位异常并纠正，对宫缩乏力者排除外头盆
7、不称后，应用缩宫素，有利于提高产妇的顺产率。,硬膜外自控镇痛(PCEA),注意要点,还有木有更更好的方法呢？答：有，可行走的分娩镇痛,增强子宫收缩；降低子宫收缩频率；提高子宫活性；减轻产痛；缩短第一产程；胎心率异常的发生率降低；有助于提高新生儿的Apgar评分；减少加强宫缩措施(如静滴催产素)的运用；降低器械助产率；产妇满意，且有助于自主排尿；。,可行走的硬膜外镇痛,较理想的镇痛方法,产妇在产程中行走的优点：,可行走的硬膜外镇痛,有镇痛作用没有运动阻滞,减少每小时局麻药的用量，增加镇痛药,首次剂量的镇痛药注入蛛网膜下腔可将整个产程所需的镇痛药量减少一半，可采用单纯布比卡因，单纯阿片类药或两者联
8、合应用；,利用局麻药和阿片类药的协同作用，将两者联合应用可将布比卡因的需要量减少一半；,采用间断控制性加药或病人自控性给药(PCA)可将药物剂量减少35%。,要求,如做何,与布比卡因相比，低浓度的罗哌卡因有着更显著地运动-感觉神经分离麻醉的特点。常用配方是0.075-0.1%罗哌卡因复合芬太尼1-2ug/ml或者舒芬太尼0.5ug/ml。,可行走的CSE,蛛网膜下腔一般为阿片类结合小剂量局麻药镇痛，15-25ug芬太尼或者8-10ug舒芬太尼，局麻药一般为1.5-2mg的布比卡因或者罗哌卡因。在 CSE行分娩镇痛时，蛛网膜下腔阻滞中起 主要作用的是阿片类药物，单纯的舒芬太尼8-10ug和芬太尼
9、25ug也可以产生完善的镇痛效果，其持续时间分别为104min和79min。加小剂量局麻药是为了延长镇痛时间（约30分钟），增快起效速度,与连续硬膜外镇痛相比，蛛网膜下腔-硬膜外腔联合阻滞将首剂量的阿片类药物注入蛛网膜下腔，可将镇痛药物减少一半，因此更适合可行走式分娩镇痛。当患者自感疼痛时再硬膜外持续输注低浓度的局麻药。,椎管内阻滞对子宫收缩？,可能有影响，特别是硬外腔给予首剂量时明显。但机制不是十分清楚，可能与硬外镇痛阻滞T12-L1交感神经有关。椎管内阻滞引起的子宫收缩乏力可用缩宫素来代偿。,分娩镇痛的管理,1 参与分娩过程，保证母婴安全。2 产妇自愿，无产科及麻醉禁忌症，向产妇交代分 娩
10、镇痛措施可能产生风险及并发症，签署分娩镇痛同意书。3 设专用消毒房间完成分娩镇痛，备好急救药品、氧气、吸引器、多功能监测仪及麻醉机等设备。4 建立静脉通路，严格无菌穿刺，专人完成椎管内阻滞及管理，操作完毕严密观察30min。,分娩镇痛中加强生命体征监测胎心及宫缩 积极预防和处理椎管内阻滞可能出现的并症 保证产妇满意镇痛的前提下，使用最低浓度的 局麻药和最少量的麻醉性镇痛药 分娩完毕观察2小时无异常拔出硬膜外导管，完成分娩镇痛记录单。,分娩镇痛的禁忌症,1 产妇拒绝椎管内穿刺和给予镇痛药物。2 对局麻药过敏3 硬膜外穿刺禁忌症（如凝血机制紊乱，背部感 染等）。4 产科异常情况（如：头盆不称、骨盆
11、异常、持续性宫缩乏力或宫缩异常等。）,还有木有其他方法呢？答：有，比如。,国外医学界惯常将有过生育经历、富有奉献精神和接生经验的女性称为“导乐”，专司指导孕妇进行顺利自然的分娩。1996年，美国最早开展导乐分娩导乐，导乐（Doulas）最初是帮助女性分娩的一个组织名称，导乐人员不一定是专业医务人员，只要学习后通过认证就能成为专业导乐，得到免费推荐。,导乐分娩,水中分娩,诱使体内释放内源性吗啡样物质如体内-内啡肽；局部注射渗透性小且弥散慢的无菌用水，产生机械性强刺激及压迫作用，阻断了部分神经传导，促进体内-内啡肽水平的升高，产生镇痛作用。,水针分娩镇痛,作用机制,操作方法,在第五腰椎棘突划一中线
12、，左右各旁开2cm，由此再各向下2cm共4个点，皮内注射0.5ml无菌注射用水，形成直径1.5cm的皮丘。,研究显示，水针分娩镇痛法在临床应用中其制止腰痛的效果极其显著，显效率为91.67%，有效率为8.33%，总有效率达100%。对腹痛缓解不明显。对母婴安全，缩短产程，减少产后出血。,疼痛治疗仪,电脑疼痛治疗仪发出的红外偏振光对人体的有效作用深度可5-7cm，通过照射神经节、神经干神经丛、痛点和穴位，利用光作用于人体而产生的光电、光磁、光化学、光免疫、及光酶等作用，可抑制神经兴奋，松弛肌肉、扩张血管、增加血流量，加速疼痛物质的代谢及改善植物神经系统功能，创伤性疼痛能够进行有效治疗。,谢谢 聆听,
