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1、,高血压住院基本诊疗路径,南昌大学第二附属医院心血管内科李 萍,概述和发病机制,最新治疗进展及循证依据,临床路径,诊断要点,主要诊疗项目,主要内容,合理用药,指以血压升高为主要表现伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征原发性高血压（高血压病）90%-95%继发性高血压（症状性高血压）5%-10%,高血压,流行病学,三高患病率高死亡率高致死率高,流行病学,三低知晓率低服药率低控制率低,高血压就在你我身边,我国高血压病患者数量已达1.6亿，每年增加300多万人在我国，平均每10人或每三个家庭就有一个高血压病患者,0,2000,4000,6000,8000,10000,12000,1959年,2010
2、年,发病率,1979年,1991年,患病人数,万人,14000,高血压的病因分类:,高血压,原因尚不完全清楚的血压升高,高血压病(90%),继发性高血压(10%),由某些疾病引起的血压升高,内分泌疾病,肾脏疾病,原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤,各种肾炎、肾动脉狭窄、糖尿病肾病,其他等,（一）适用对象,第一诊断为高血压,高血压住院基本诊疗路径,（二）诊断依据,高血压住院基本诊疗路径,（二）诊断依据,高血压住院基本诊疗路径,（二）诊断依据,高血压住院基本诊疗路径,3.高血压水平分级,当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级为准,（二）诊断依据,高血压住院基本诊疗路径,（二）诊断
3、依据,高血压基本诊疗路径,（二）诊断依据,高血压基本诊疗路径,心血管危险分层,危险因素量化估计预后危险分层表,（二）诊断依据,高血压住院基本诊疗路径,1.第一诊断高血压（疾病编码ICD-10：I10.02），2-3级高血压或须要住院的1级高血压患者。,2.除外高血压急症及严重临床情况如不稳定型心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、可疑主动脉夹层等。,3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。,（三）进入路径标准,标准住院日为14-21天,1.个体化治疗，采用较小的有效剂量以获得疗效而不良反应最小，逐渐增加剂量或联合用药。,2.根据国家基本药物制
4、度,基层降压药的选择应考虑安全有效、使用方便、价格合理和可持续利用的原则。,（四）治疗原则,高血压住院基本诊疗路径,（1）普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下；（2）老年65岁高血压患者的血压降至150/90mmHg以下；（3）年轻人或同时患有糖尿病、脑血管病、稳定性冠心病、慢性肾病的患者血压降至130/80mmHg。如能耐受，以上全部患者的血压水平还可进一步降低，建议尽可能降至120/80mmHg以下。,（五-1）治疗目标,（五-2）治疗方案,（1）根据患者心血管总体危险程度和具体情况决定治疗方案。,（五-2）治疗方案,（2）非药物治疗初诊高血压患者，立即采取治疗性生活方式干预。改
5、善不良生活方式，控制危险因素。,（五-2）治疗方案,（3）药物治疗3级高血压或伴发心脑血管病、糖尿病、肾脏病等高危患者，立即开始并长期药物治疗。,（五-2）治疗方案,（3）药物治疗1-2级高血压伴有不适症状考虑小剂量药物治疗；如无症状，但属高危：立即药物治疗；属中危：随防1月内，2次测量血压，如平均血压140/90mmHg者，则开始服药；如血压140/90mmHg，继续监测血压；属低危：随防3个月内，多次测量血压，如平均血压140/90mmHg者，考虑开始药物治疗；如血压140/90mmHg，继续监测血压。,钙拮抗剂,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,血管紧张素受体拮抗剂（ARB）,高血压常
6、用药物,受体阻滞剂,利尿剂,a受体阻滞剂,固定复方制剂,传统复方制剂新型单片复方制剂,药物联合方案2013ESC,1 绿色：优选方案；2 绿色虚线：有益（有一定局限性）；3 黑色虚线：可能但未经过验证；4 红线：不推荐,顽固性高血压的希望：去肾交感射频消融术,去肾交感射频消融术技术的问世，给人类治疗顽固性高血压带来了新的方法。目前该技术已经在动物实验中得到验证，并在此之后进行了相应的临床试验。主要包括Symplicity HTN-l、sympIicity HTN2、Symplicity HTN3。,药物治疗中不良反应的处理,体位性低血压，建议平卧位，补盐水利尿剂低血钾乏力：补充钾盐或口服氯化钾
7、ACEI严重干咳：减量或停药CCB明显的水肿：联合小剂量利尿剂或ACEI,1.必检项目（1）基本检查：血常规、尿常规（尿蛋白、尿糖、比重）、大便常规+潜血。（2）常规检查：血肌酐、空腹血脂（总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯）、血尿酸、空腹血糖、肾功能、电解质。（3）心电图、胸片、眼底。,（六-1）住院期间检查项目 入院后1-3天,（六-2）住院期间检查项目入院后1-3天,2.选检项目（1）超声心动图。（2）颈动脉超声、尿微量蛋白、动脉僵硬度。,（七）出院标准,1.血压达标 2.症状改善,（八）变异及原因分析,1.血压难以控制，须要转诊者。2.需进一步检查明确诊断。3.
8、治疗过程出现并发症，需要转诊或延长住院时间。,初诊患者：合并严重的临床情况或靶器官的损害；患者年轻（年龄30岁）且血压水平达3级；,疑诊为继发性高血压；妊娠和哺乳期妇女；可能有白大衣高血压存在，需明确诊断者；因诊断需要到上级医院进一步检查。,高血压基本诊疗路径双向转诊流程,高血压住院基本诊疗路径,1.向上级医院转诊指征：,随诊患者：经治疗血压不达标者；血压控制平稳再度出现血压升高并难以控制者；血压波动大，临床处理困难者；随防过程中出现新的严重临床疾患；,患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应；高血压伴发多重危险因素或靶器官损害而处理困难者。,高血压基本诊疗路径双向转诊流程,高血压基本诊
9、疗路径,1.向上级医院转诊指征：,任何类型的高血压急症均应立即处理，视病情可给予短效口服降压药物，如卡托普利、拉贝洛尔等，必要时考虑静脉降压药物，如硝酸甘油、硝普钠等，,注意降压速度和程度。慎用或不用舌下含服短效硝苯地平片。降压处理的同时，联系救护车尽快转诊。,高血压基本诊疗路径双向转诊流程,高血压基本诊疗路径,1.向上级医院转诊指征：,1.落实转诊交通工具、人力，通知上级医院做好接诊准备；2.向家属说明病情、转诊的必要性和途中可能发生的问题并签署知情同意书；,3.对高血压急症、急性左心衰竭、疑诊主动脉夹层等并发症者，由熟练的医务人员陪送，严密观察病情，开通静脉通道、给予镇静，初步降压等处理；
10、4.到达上级医院后，向接诊单位交班，介绍病情、途中情况及处理等，并上交详细的转诊记录单。,高血压基本诊疗路径双向转诊流程,高血压住院基本诊疗路径,2.安全转诊方法、步骤,高血压在上级医院诊断已明确，治疗方案已确定，,高血压基本诊疗路径双向转诊流程,高血压住院基本诊疗路径,3.转回基层医疗机构诊治,血压及伴随临床情况已控制稳定的患者转回基层医疗卫生机构继续口服降压药物并随防。,钙拮抗剂,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,血管紧张素受体拮抗剂（ARB）,高血压合理用药,受体阻滞剂,利尿剂,a受体阻滞剂,高血压基本诊疗路径表单,高血压基本诊疗路径表单,高血压基本诊疗路径表单,Thank You!,
