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1、系统性红斑狼疮诊断及治疗,中南大学湘雅医院风湿免疫科左 晓 霞2013年3月22,SLE概述,系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。特征：血清中出现以抗核抗体为代表的多种自身抗体和多系统多脏器损害。,SLE简介,我国患病率约0.7 1/1000，西方国家报道的1/2000，湖南总人数为6000万，SLE病人约4.2万。SLE好发于生育年龄女性，女:男为79:1多见于1545岁年龄段。,临床表现,临床表现,起病表现方式多样急性暴发隐匿单一器官受累多个器官受累,临床表现,肾脏心脏肺消化系统,神经
2、系统血液系统淋巴结,皮肤粘膜关节肌肉浆膜,全身表现,发热 SLE活动的表现，但应除外感染因素，尤其是在免疫抑制剂治疗中出现发热，更需警惕。疲乏 常是狼疮活动的先兆。,皮肤病变70%）,光过敏,盘状红斑,蝶形红斑,常见于暴露部位,皮肤与粘膜,皮肤和粘膜,颧部红斑或蝶形红斑 双侧颊部红斑发展至鼻梁，相连形成蝴蝶斑对疾病具有诊断意义 盘状红斑位于暴露区域面部、颈部、手臂、前胸及颈前V字区,特征性皮肤表现,蝶形红斑,盘状红斑,非特异性皮肤表现,光敏感 脱发 手足掌面和甲周红斑 雷诺现象 口腔溃疡或黏膜糜烂 结节性红斑、脂膜炎、网状青斑,掌面红斑,雷诺现象,非特异性皮肤表现,非特异性皮肤粘膜表现,血管炎
3、,口腔溃疡,手背和甲周红色皮疹,手指血管炎,系统性红斑狼疮：手指坏疽,狼疮发,关节和肌肉,大多数有关节炎表现近端指间关节、腕关节、足、膝及踝关节受累，有压痛。无骨、软骨破坏及关节畸形部分病人出现肌痛、肌无力、肌炎股骨头坏死，多发生在长期服用激素后,肾脏损害,肾脏损害,50%70%的SLE病程中会出现临床肾脏受累。肾活检显示几乎所有SLE均有肾脏病理学改变。,神经系统损害,神经精神狼疮的脑梗,血液系统表现,贫血白细胞减少血小板减少,肺部表现,浆膜炎慢性狼疮性肺炎肺间质病变肺动脉高压急性出血性肺泡炎,出血性肺泡炎,出血性肺泡炎,心脏表现,心包炎少数患者心肌受累心动过速、心律不齐心肌酶谱升高心电图显
4、示ST-T段改变及心律失常临床表现无特异性,消化系统表现,急腹症急性腹膜炎、胰腺炎非特异性表现，易误诊恶心、呕吐、腹痛、腹泻或便秘，其中以腹泻较常见,消化系统表现,肠壁或肠系膜血管炎胃肠道出血、坏死、穿孔或肠梗阻，其表现类似急腹症，诊断要除外感染、电解质紊乱、药物等继发性因素缺乏有力的辅助检查手段，腹部CT可表现为小肠壁增厚伴水肿，肠袢扩张伴肠系膜血管强化，肠镜检查有时可发现肠黏膜有斑片样充血性改变。,从直肠延续到乙状结肠弥漫性黏膜充血、发红、水肿，糜烂红斑呈点状分布，血管纹理欠清晰。上两图为直肠，下两图为乙状结肠,临床表现小结,常见的表现：皮疹、关节炎、肾炎、浆膜炎易误诊表现：消化道症状、神
5、经精神狼疮、浆膜 炎需急症处理：IV型狼疮肾炎，重症血小板减少、狼疮脑病持续癫痫发作 重症溶血性贫血,实验室检查,血常规：贫血、WBC、Plt 尿常规：蛋白尿、血尿、颗粒管型尿ESR：活动期ESR增快，CRP：如无感染，CRP多正常,实验室检查,免疫学检查高球蛋白血症，IgG、IgA、IgM增高活动期补体C3、C4和CH50下降,抗核抗体,阳性率95%，特异性差抗体效价与疾病活动不一定平行,斑点型,核周型,均质型,核仁型,抗双链DNA抗体,阳性率70%，特异性较高抗体阳性与疾病活动相关,抗Sm抗体,阳性率20%30%对本病诊断具有高度的特异性,抗核小体抗体,SLE中特异性和敏感性较高，判断SL
6、E病情活动的良好指标，特别抗ds-DNA抗体阴性和男性SLE患者,其他自身抗体,抗RNP抗体抗SSA（Ro）、抗SSB（La）抗组蛋白抗体、抗心磷脂抗体,抗nRNP,意义：与雷诺现象、腊肠指（趾）、肌炎 肺动脉高压相关.阳性者SLE的肾损害减少,抗SSA/Ro,阳性可见于SLE、SSc、PM、RA可见于ANA（-）的 SLE意义：SLE皮疹、光过敏多见 SLE母亲-新生儿狼疮标记抗体,抗磷脂抗体（APL）,AcL：IgGAPS、SLE，与血栓、习惯性流产、血小板减少有关 IgM-SLE、IgM型RF IgA-习惯性流产、重症格林-巴利、干燥综合征、梅毒、HIV G感染 LA：获得性循环抗凝因子
7、Acl、抗VIII因子 2-GPI：与Acl、LA和SLE的血栓形成密切,其他检查,胸片、肺部HRCT 心电图、心脏超声神经系统检查：头部CT、MRI，脑脊液检查肾脏活检,诊断与鉴别诊断,诊 断,根据1982年美国风湿病学会（ACR）SLE分类诊断标准，符合下列4条或4条以上标准者（连续或同时出现），可确诊为SLE。,1997年ACR修订的诊断标准,同时或先后出现4项或4项以上者可以诊断为SLE,SLE,临床标准,免疫学标准,1.急性或亚急性皮肤型狼疮2.慢性皮肤型狼疮3.口/鼻腔溃疡 4.非疤痕性脱发5.关节炎6.浆膜炎7.肾脏病变8.神经系统异常9.溶血性贫血10.白细胞减少或淋巴细胞减少
8、11.血小板减少,1.抗核抗体滴度高于正常范围2.抗ds-DNA抗体高于正常范围3.抗Sm抗体阳性4.抗磷脂抗体：狼疮抗凝物假阳性 梅毒试验假阳性 抗心磷脂抗体 抗2糖蛋白-1阳性5.低补体：低C3、低C4、低CH506.非溶贫性直接抗人球蛋白试验阳性,SLICC-ACR诊断标准（2009年）,活检证实为狼疮性肾炎并且ANA或抗双链DNA阳性,1,符合4项标准（至少1条临床和1条免疫学标准）,SLICC-ACR诊断标准（2009年）,OR,SLE的诊断思路,是否狼疮 是否活动？程度？是否合并其他情况？,鉴别诊断,其他结缔组织疾病类风湿性关节炎（RA）多肌炎或皮肌炎（PM/DM）混合性结缔组织病
9、（MCTD）干燥综合征（PSS）硬皮病（SSc）,类风湿关节炎,晨僵手关节炎对称性关节炎类风湿结节类风湿因子阳性放射学改变,多肌炎或皮肌炎,对称性近端肌无力，伴或不伴吞咽困难和呼吸肌无力血清肌酶升高，特别是CK升高肌电图异常肌活检异常特征性的皮肤损害,混合性结缔组织病,严重肌炎肺部受累：雷诺现象或食管蠕动功能减低手指肿胀或手指硬化抗ENA110000（血凝法）和抗U1RNP阳性和抗Sm阴性,干燥综合征,口腔症状 眼部症状 眼部体征 组织学检查抗SSA或抗SSB阳性 RF、球蛋白升高,系统性硬化症,张口受限指尖凹陷性疤痕，或指垫消失指端皮肤变硬色素减退和色素沉着指骨吸收,鉴别诊断,累及多系统的疾
10、病 感染 过敏 血液系统疾病 肿瘤遗传代谢性疾病,鉴别诊断,药物性狼疮服药史临床症状为发热、关节痛，很少有系统性损害抗dsDNA及抗Sm抗体阴性,狼疮病情的判断,疾病的严重性：依据于受累器官的部位及程度，脑受累、出现肾病和弥漫性出血性肺泡炎，比仅有发热、皮疹关节痛的患者更严重。合并症：感染、高血压、糖尿病及乙肝,1.发热 2.关节痛 3.红斑4.口腔溃疡或大量脱发5.ESR 增快(30mm/h)6.低补体血症 7.白细胞下降(4000/dl)8.低白旦白血症(3.5g/dl以下)9.LE细胞阳性判定:9项标准中3项以上阳性者,可判定SLE为活动期,SLE活动标准,SLE-DAI,抽搐精神异常脑
11、器质性症状视力下降颅神经受累脑血管意外血管炎,发热1分血小板减少白细胞减少,狼疮头痛关节炎肌炎管型尿血尿蛋白尿脓尿,新出皮疹脱发2分,8分,4分,轻型：发热、皮疹、关节炎、雷诺现象、少量浆 膜腔积液，无明显系统受累。重型：上述症状，伴狼疮肾炎、狼疮脑病、急性血管炎、间质性肺炎、溶血性贫血、血小板减少性紫癜、大量浆膜腔积液。,SLE病情轻重的评估,SLE病情轻重的评估,狼疮危象（危及生命的重型SLE）急进性狼疮肾炎，严重的中枢神经系统损害，严重的血液系统损害，溶贫 血小板重度减少和粒缺 严重心脏损害 严重狼疮肺炎 严重血管炎等,治疗,一般治疗告诉患者，绝大部分患者经有效合理的治疗，可以长期缓解避
12、免日光紫外线照射，夏天穿长袖衣服，外出打伞避免应激育龄妇女采用工具避孕，避免口服避孕药,治疗,NSAIDs抗疟药糖皮质激素免疫抑制剂传统中药生物制剂,治疗药物,NSAIDs发热、关节酸痛、关节炎、浆膜炎无明显内脏累及轻症患者,治 疗,抗疟药控制皮疹、光敏感、关节症状0.250.5g/d副作用视网膜病变及角膜沉积，引起视觉异常和失明,用药前及用药后每36个月检查眼底,糖皮质激素抗炎、抗增殖及抑制免疫有效控制SLE的临床活动不能防止肾脏病变的进展,糖皮质激素通常选用强的松肝脏损害时选用甲基强的松龙1mg/Kg/d，病情轻者0.5mg/Kg/d，病情严重者剂量加倍治疗46周病情好转后减量，小剂量10
13、15mg/d，或Qod，长期维持,糖皮质激素类药物的比较,药物性库欣综合征（如高血压、高血糖、低血钾、肥胖等）感染 细菌、病毒、霉菌感染，肺结核溃疡病 诱发或加重溃疡病诱发或加重精神病骨质疏松骨股头坏死,激素副作用,与激素合用治疗重症SLE及复发病例起效慢，可防止肾功能衰竭远期疗效优于糖皮质激素,免疫抑制剂,免疫抑制剂,环磷酰胺（CTX）硫唑嘌呤(依木兰 Imuran)环孢素(cyclosporin A)麦考酚吗乙酯(骁悉 CellCept)甲氨碟呤(MTX)爱若华（Leflunomide）雷公藤多甙,减少肾组织纤维化，稳定肾功能，防止肾衰竭副作用有胃肠反应、脱发、骨髓抑制、性腺抑制、致畸、出
14、血性膀胱炎等,环磷酰胺,用法-每日口服-隔日静点（0.2g）-静脉冲击（1g/次，每2-4周1次，4-6次后间期逐渐延长）注意事项-冲击前验血常规-冲击中水化疗法-同时给予止吐药,环磷酰胺,硫唑嘌呤,较CTX作用弱但副作用小经常作为CTX的续贯治疗用法-起始剂量 2-3 mg/kg/day 口服-维持剂量1-3 mg/kg/day 口服副作用-骨髓抑制：-肝损害-胃肠道反应,吗替麦考酚酯,作用与CTX相似,但副作用小，骨髓抑制少见，无明显的肝肾毒性 价钱昂贵 起始剂量：1.5-2.0g/d 口服 维持剂量:1g/d口服,甲氨碟呤(MTX),治疗内脏损害不重而关节症状明显或皮疹较重的SLE患者
15、剂量:7.5-25 mg/周,口服或静脉注射 副作用：胃肠道反应、口腔溃疡、肝功能损害、骨髓抑制、脱发,雷公藤多甙,抑制细胞免疫功能 对关节痛、肌炎、蛋白尿有效，用法：20mg，每天三次，病情控制后可减量副反应：抑制女性卵巢功能和男性精子发育。皮疹、色素沉着、儿童、未婚患者和有生育愿望的患者慎用,生物制剂-丙种球蛋白,用于重症SLE-严重血液系统受累-严重的感染-狼疮脑病-免疫球蛋白降低者 用法：0.4 g/kg/天，3-5天,中枢神经狼疮,甲强12mg/Kg/d（iv），48h未见改善则剂量加倍鞘内注射DXM抽搐时镇静有精神症状服用抗精神病药物,妊娠口服泼尼松1015mg/d以下，病情稳定1年以上者考虑妊娠需在风湿科医生和妇产科医生共同监护下进行,谢 谢,
