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1、北京军区总医院呼吸科,陈 杭 薇,肺栓塞 诊断和治疗进展 北京军区总医院呼吸科 陈杭薇,肺栓塞 不是少见病。肺栓塞是需呼吸科、心脏科、血液科、血管外科、放射科、核医学科及超声科等多学科间的技能与合作才能治疗的疾病。最重要的还是患者被首诊基层医师发现，我们应该熟悉进展和最佳处理方法。,一、定 义,肺动脉栓塞（肺栓塞），是内源性或外源性栓子(以血栓最常见)堵塞肺动脉或分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，其中发生肺出血或坏死称肺梗塞。堵塞 2 个肺叶动脉以上者为大块肺栓塞。,二、流 行 病 学,肺栓塞，美国每年约有70万例新发者，约20%死亡，占死因第三位，仅次肿瘤和心肌梗塞。阜外医院900余
2、例心肺血管病尸检资料，证实肺段以上较大血栓堵塞者100例（11%）。,国外尸检发现，肺栓塞的临床漏诊率67%，假阳性率63%，诊断正确仅1/3。国内82例肺栓塞的诊断分析，误诊 63 例（76%），其中误诊为肺炎、胸膜炎、心肌梗塞。,急性肺栓塞患者约11%死于发病后一小时内，89%活到一小时以上应有机会进行检查和治疗，但正确诊断仅29%。经治疗的急性肺栓塞患者比不治疗者病死率低5-6倍，治疗的患者中92%可生存。栓塞后由于栓子向远端移动和自身的溶解，只要能度过危机期，预后多良好早期诊断和及时治疗的重要。,三、病因、病理 及病理生理改变,血流瘀滞、血管损伤、高血凝状态-深静脉血栓形成三个主要原因
3、。70%以上肺栓塞栓子来自下肢深静脉血栓脱落。常见创伤、心肺疾病、长期卧床恶性肿瘤、肥胖、口服避孕药、妇科手术、妊娠晚期等。,肺栓塞以急性髂、股静脉血栓形成多见其次为急性小腿深静脉血栓形成。腓静脉以下的血栓引起肺栓塞的可能性很小，除非它延伸到腘静脉，因为血栓小，不引起任何症状及损害。极少数由肾静脉和上肢静脉引起。,与其它动脉床，如冠状动脉、脑动脉等不同，无心、肺疾病，肺栓塞后发生肺梗塞很少(大约10%-15%)。肺组织供氧 3 方面：肺动脉、气道通气、支气管动脉。,当患者有肺阻塞疾病、支气管动脉病变或休克、二尖瓣狭窄、左心衰竭引起的心输出量显著降低时邻近胸膜，引起出血性或浆液性胸腔积液。肺梗塞
4、在显微镜下可见肺组织破坏，肺泡出血。吸收后，肺组织可恢复正常或仅少量条状瘢痕形成。,肺血管床有相当的储备力，可以承受相当大的肺动脉栓塞。当肺血管阻塞达到 50%以上，肺动脉压骤然增高，右心室负荷明显升高。阻塞85%时可猝死。,四、临床表现 及实验室检查,肺栓塞的临床表现多种多样，决定于堵塞的肺段数。包括以下几种类型：(1)急性肺原性心脏病：突发呼吸困难、濒死感、惊 恐、晕厥、低血压、休克、右心衰竭等，见于栓塞2个肺叶以上的患者(2)肺梗塞：突然气短、胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔积液,(3)“不能解释”的呼吸困难：栓塞面积相对较小，死腔增加；(4)慢性反复性肺血栓栓塞：发病隐匿，发现晚，表现重症
5、肺动脉高压和右心功能不全。临床典型肺栓塞三联症（呼吸困难、胸痛、咯血）不足1/3。,急性肺栓塞常见的一般体征有低热，呼吸快,心率增加，紫绀等。可闻及哮鸣音和干湿罗音，肺血管杂音，随吸气增强，胸膜摩擦音等。,心脏血管方面的体征 肺动脉第2音亢进；胸骨左缘第二肋间收缩期喷射音及三尖瓣区反流性杂音，右心第 3、4 心音，室性和房性奔马律；心包摩擦音。,实验室检查 白细胞计数 增加，血沉快，血清胆红素升高，谷草转氨酶正常或轻度升高，乳酸脱氢酶和肌酸激酶高。血浆 D-二聚体在急性DVT者可升高，敏感性达99%，特异性差。（ELISA、全血凝集、乳胶凝集法 500ug/L）,X线胸片肺实质病变、胸水、患侧
6、膈肌抬高，肺动脉高压、扩张的肺动脉前端急剧变细，肺纹理减少。胸片也可完全正常。,血气示动脉氧分压(PaO2)10.7kPa(80mmHg)。心电图表现为电轴右偏、肺性P波，SI Q III T III型，、aVF导联ST段下降，“冠状T波”超声心动图右心室扩大，有时可见右心室浮游血栓。,放射性核素扫描、CTPA、MRI、螺旋CT，非创伤性直接证实肺动脉内血栓的方法，有较高诊断价值。肺动脉造影是诊断金标准，对外科取栓术，导管取栓术及溶栓疗法效果的判定等均有重要价值。,五、鉴别诊断,需鉴别的疾病 发热，胸腔积液需与结核性胸膜炎鉴别；剧烈胸痛，胸液呈血性需与转移性 胸膜肿瘤鉴别 胸痛、咯血、肺内阴影
7、或血性胸腔积液易指向肺癌 发热、肺内阴影易认为肺炎。,肺栓塞所引起的 呼吸困难、低氧血症常超出肺部体征或X线胸片显示阴影的程度，当病情稍获控制，肺内阴影或血性胸液未经特殊处理可在短期内迅速吸收。,另外还要鉴别的疾病 重度呼吸困难，剧烈胸痛甚至血压下降，心电图出现急性改变，血清酶学可异常升高，需要与急性冠状动脉供血不足或急性心梗相鉴别 剧烈胸痛、休克、血性胸腔积液需考虑夹层动脉瘤的可能,原发性肺动脉高压与慢性肺血栓栓塞的鉴别相当困难 临床医师提高警惕，认真了解病史，全面体查，佐以实验室和影像学检查，能够获得正确诊断。,六、治 疗,（一）急性肺栓塞,治疗原则 渡过危急期 缩小或消除血栓 缓解栓塞引
8、起心肺功能紊乱 防止再发,常用成人溶栓方法 a：尿激酶2小时2万/Kg，静脉滴注；b：重组组织型纤溶酶原激活剂 2小时50-100mg静脉滴注。,溶栓治疗结束后，常规继以低分子肝素、肝素和华法林治疗。,国内有学者报道 采用短期(30min)大剂量尿激酶(200万)经右心导管中心给药治疗肺栓塞，短期内局部达到最高浓度，使血栓迅速溶解。,溶栓疗法出血发生率约 5%-7%，致死者约1%。70岁以上患者出血危险比较50岁以下患者高 4倍。高龄、体重指数增加、导管介入血管造影术皆为肺血栓溶栓后并发出血的主要危险因素。,（二）慢性栓塞性 肺动脉高压,肺动脉血栓内膜切除术疗效较好，死亡率降至10%以下。抗凝
9、和扩张血管药物等内科治疗无效时应积极手术。,七、下肢静脉疾病 与肺栓塞,下肢静脉疾病会引起下肢静脉回流障碍导致下肢肿胀、色素沉着以致经久不愈的靴区溃疡，且可导致致命性的肺栓塞。,采用溶栓治疗的患者应提高警惕。防止血栓脱落致肺栓塞再发，可于下肢静脉安装滤器，并抗凝。,国外有学者 回顾性地应用 13344例尸解进行临床与病理相关性研究第一阶段（1940-1963年）内科肺栓塞的临床正确诊断为10.8%第二阶段（1966-1974年）增加 到 19.6%,1973年以来，阜外医院未建立放射性核素肺灌注扫描检查以前，临床未诊断过一例无心肺疾病患者的肺栓塞。开展此项技术后,无心肺疾病的肺栓塞检出率明显增
10、加，到1981年已达43例。,近年肺栓塞的治疗有二项最大的进展（1）急性期的溶栓治疗（2）慢性栓塞性肺动脉高压的 肺动脉血栓内膜切除术（手术死亡率已降至5-7%）,表1 急性肺动脉血栓栓塞溶栓治疗的进展项目 过去的 新近的 时间窗 5天 14天诊断 肺动脉造影 肺扫描/超声心动图 CTPA/MRI滴药时间 较长 较短 途径 肺动脉 周围静脉 实验室检查 多 无 场所 监护病房(ICU)普通病房,由于诊断水平的提高,治疗方法的改进，溶栓、抗凝及多种手术方法的实施，肺栓塞的疗效已明显提高，预后大为改观。,随着我国人民生活水平提高，饮食结构、生活习惯的改变，肺栓塞的发生逐渐增多，要求临床医生进一步提
11、高认识和诊断水平，减少肺栓塞误诊和漏诊，使更多患者得到及时诊断和治疗。,一例肺栓塞慢性期溶栓体会,患者 男，46岁，河北农民，主因胸闷气短50 d，右下肢肿痛明显20 d，低烧伴咯血10 d 于1999年4月12日就诊。,曾在当地医院按心脏病给予“消心痛”“肌苷”“地高辛”治疗无显效。每天咯血量达100200 ml，为鲜红色。右小腿肿胀，周径较对侧增大2 cm。,胸片示两下肺纹理稀疏，右下更为明显。血气pH7.505,PO2 71.1mmHg，PCO2 26.8-37.3mmHg。心电图示 S Q T，不完全性右束枝传导阻滞。超声心动图示右心室扩大，肺动脉高压，三尖瓣关闭不全。,入院后即行肺动
12、脉造影检查术，显示双髂静脉增宽，下腔静脉回流速度减慢；肺动脉增宽，右中下肺动脉完全闭塞，左下肺动脉不规则变窄。,当即导管内给予尿激酶 100 万 U（半小时点滴完毕）。患者回病房后仍有少量咯血，约50 ml d。造影16 h复查，左下肺动脉稍增宽，余无变化。次日再次外周静脉溶栓，天普洛欣（尿激酶）100 万 U 加入生理盐水100 ml中，2 h 点滴完毕。,第三天咯血消失，加用栓复欣（低分子肝素）0.4 ml 12 h 1次皮下注入，第八天加用华法林3mg 每日 1次口服。第十三天改6 mg 每日 1次口服，胸闷气短消失，右下肢肿胀明显减轻，复查胸片左下肺纹理恢复，右下肺纹理仍较稀疏。,第十
13、五天出院，华法林改为4.5 mg 每日 1次口服至半年。随访2年，患者一般情况好，已恢复下地劳动。,本例患者咯血症状突出，随时有窒息的危险。但如果再应用止血治疗，那肯定是雪上加霜，进一步加重血栓形成，后果不堪设想。,咯血是肺动脉压骤然增高，肺泡毛细血管破坏，肺泡内出血所致，溶栓治疗有利于右心血液动力学障碍和肺动脉高压的逆转，能达到治疗咯血的目的。,在得到病人、家属的理解和支持下，在患者咯血不止的情况下，做好了一切抢救措施准备。溶栓后患者咯血明显减少，第 3 d 完全消失，达到了预期目的。可以说，如果咯血是肺栓塞致肺动脉高压引起的话，溶栓可以治疗咯血。,一例肺栓塞 抗凝治疗体会,患者 女，19岁
14、，新兵，主因胸闷气短5d，右下肢肿痛，低烧 于2001年5月11日由张家口251医院转诊来我院。,核素肺灌注扫描右肺中叶、下叶外基底段及后基底段亚段、左肺上叶前段、上舌段、下叶外基底段、背段，放射性分布稀疏、缺损。累及8个肺段。,通 气 显 像,右侧下肢静脉 放射性充盈缺损,经低分子肝素、华法林抗凝治疗2月后复查，核素肺灌注扫描显示累及的8个肺段无明显变化。,此病例是否应该溶栓治疗，有待于随访再做出结论。,急 性 肺 栓 塞 一例,男，64岁，右下肢骨折术后三天，出现大咯血，约500ml，血压下降，休克。急诊CT显示如下：,溶栓、抗凝，先后治疗半年，下地活动，痊愈。,女、57岁。间断发作性胸闷
15、、呼吸困难2个月 血气在发作时Po260mmHg。心脏B超无右心负荷增加的改变 心电图、胸片无明显异常。,核素扫描,右侧肺 6、8、9、10区左侧肺 11、12、15区,男性，45岁，活动后气短2年，加重20天。上楼时晕厥过。血气pH61.4mmHg心电图示:右心室肥厚超声心动图:右心室增大,肺动脉收缩压86mmHg双下肢深静脉未见异常,术后病理诊断:肺动脉恶性间叶瘤,女性，39岁，活动后气短半年，咯血4天。血气pH73.1mmHg心电图示:右心室肥厚超声心动图:右心室增大,肺动脉收缩压70mmHg双下肢深静脉未见异常,术后病理诊断:肺动脉纤维肉瘤,女性，49岁，活动后气短7个月。血气pH73.6 mmHg心电图示:右心室肥厚超声心动图:右心房、室增大,双下肢深静脉未见异常,术后病理诊断:肺动脉肉瘤,肺动脉恶性间叶瘤和肺动脉纤维肉瘤国外报道138例，国内仅个别报道。阜外医院近期报道3例，术前均误诊为肺栓塞。,总结几点鉴别 病情进展缓慢 多发热、消瘦 缺乏栓子来源，如下肢静脉血栓形成 阴影不规则，分叶、分隔 溶栓治疗无效,误诊、漏诊、过诊,问题：肺栓塞的定义？为什么发生栓塞后肺组织不会短期内梗死？肺栓塞的治疗原则？,请各位专家批评指正,谢 谢！,谢 谢！,请各位专家批评指正,
