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1、肝癌介入治疗,原发性肝癌是一种恶性程度很高的恶性肿瘤,大多数病例发现时已无外科手术指征,能够外科手术切除者仅占 28%。不能手术切除的中晚期肝癌患者的平均生存期仅 36 个月。虽然肝动脉灌注化疗(HAI)和栓塞(HAE)治疗不能手术切除的中晚期肝癌取得了良好的效果,已被公认为是肝癌非手术疗法的首选方法,但是原发性肝癌介入治疗的远期疗效并不理想,5 年生存率仅 9.0%16.2%。,肝动脉化疗(HAI)适应证(1)失去手术机会的原发或继发性肝癌;(2)肝功能较差或难以超选择性插管者;(3)肝癌手术后复发或术后预防性肝动脉灌注化疗。HAI 禁忌症 无绝对禁忌症,但对于全身情况衰竭者,肝功能严重障碍
2、,大量腹水,严重黄疸及白细胞 3 000 者,应禁用。,肝动脉栓塞(HAE)适应证(1)肝肿瘤切除术前应用,可使肿瘤缩小,有利于切除,同时能明确病灶数目,控制转移;(2)不能手术切除的中晚期肝癌,无肝肾功能严重障碍、无门静脉主干完全阻塞、肿瘤占据率 70%;(3)小肝癌;(4)外科手术失败或切除术后复发者;(5)控制疼痛,出血及动静脉瘘;(6)肝癌切除术后的预防性肝动脉化疗栓塞术,HAE 禁忌症(1)肝功能严重障碍,如:严重黄疸 胆红素 51mol/L,ALT 120U(视肿瘤大小)、凝血机能减退等。大量腹水或重度肝硬化,肝功能属 Child C 级;(2)门静脉高压伴逆向血流以及门脉主干完全
3、阻塞,侧支血管形成少者;(3)感染,如肝脓肿;(4)癌肿占全肝 70%或 70%以上者(若肝功能基本正常,可采用少量碘油分次栓塞);(5)白细胞 3 000;(6)全身已发生广泛转移者;(7)全身情况衰竭者。,术前准备(1)器材：股动脉鞘、穿刺针、导丝、导管(猪尾巴、Yashiro、Simons、肝动脉导管)、手术包。(2)药品：化疗药、造影剂、碘化油（不超过30ml）、明胶海绵。(3)病人术前做好血液生化等常规检查；备皮；术前6小时禁食；带被子、平车、食盐2斤、毛巾1条。(4)病房医生带病历、影像检查资料送病人到介入室。,化疗药的选择及剂量1 氟尿嘧啶：5-FU通过抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶而
4、抑制DNA的合成。对造血功能和营养状态良好的病人，推荐剂量为静注每日12mg/kg，每日最大剂量为800mg。注射4d后，如未发现毒性，接着改为6mg/kg剂量，隔日1次，共用4次（250mg/支，750-1250mg）2 顺铂：本品为铂的金属络合物，作用似烷化剂，主要作用靶点为DNA，作用于DNA链间及链内交链，形成DDPDNA复合物，干扰DNA复制，或与核蛋白及胞浆蛋白结合。对RNA和蛋白质合成的抑制作用较弱。属周期非特异性药物。静脉注射：每次2030mg,或20mg/m2，大剂量：80120mg/m2，每3周1次，同时注意水化。(10mg/支，60-80mg)3 卡铂：静脉滴注或静脉注射
5、：一次给药法，每次300400mg/m2，28日重复，儿童可提高到560mg/m2;连续给药5日，100mg/次，或每次5070mg/m2。用生理盐水或5%葡萄糖注射液稀释。（100mg/支）,4 丝裂霉素：间歇用药法 4-6mg/日，每周静脉注射1-2次。连日用药法2mg/日，连日静脉注射。大量间歇用药法 10-30mg/日，以1-3周以上间隔静脉注射。与其它抗肿癌药物合用 2-4mg/日，每周1-2次。必要时也可以2-10mg/日，注入动脉、髓腔或胸、腹腔。膀胱肿瘤 预防复发时，4-10mg qd或隔日注入膀胱；（2mg/支，8-16mg）。5 奥沙利铂：奥沙利铂限成人使用。奥沙利铂推荐剂
6、量为130mg/m2静脉输注，每3周重复1次，也可按照病人的耐受程度进行剂量调整。奥沙利铂应在输注氟脲嘧啶前给药，使用时无需水化，直接将奥沙利铂溶于5%葡萄糖溶液250-500mL中，通过外周或中央静脉持续输注2-6小时。如果漏于血管外，必须立即终止给药。（50mg/支，2支左右）6 替加氟：为氟尿嘧啶的衍生物，在体内经肝脏活化逐渐转变为氟尿嘧啶而起抗肿瘤作用，在体内干扰、阻断DNA、RNA及蛋白质合成，是抗嘧啶类药物，为细胞周期特异性药物，化疗指数为氟尿嘧啶的2倍，毒性仅为氟尿嘧啶的l/4l/7.静脉滴注按体重每日1520mg/kg或按体表面积每日1g/平方米，总量2040g为一疗程。（20
7、0mg/支）,7 阿霉素：为广谱抗肿瘤药，对机体可产生广泛的生物化学效应，具有强烈的细胞毒性作用。其作用机理主要是本品嵌入DNA而抑制核酸的合成。临床上用于治疗急性淋巴细胞白血病、急性粒细胞性白血病、何杰金和非何杰金淋巴瘤、乳腺癌、肺癌、卵巢癌、软组织肉瘤、成骨肉瘤、横纹肌肉瘤、肾母细胞瘤、神经母细胞瘤、膀胱瘤、甲状腺瘤、绒毛膜上皮癌、前列腺癌、睾丸癌、胃癌、肝癌等。静注，每次40mg60mg/，3周1次。或每日20mg/，连续3日，间隔3周再给药。目前认为总量不宜超过450mg550mg/，以免发生严重心脏毒性。（40-60mg）8 羟基喜树碱：拓扑异构酶抑制剂 10-20mg,9 表阿霉素
8、：属于抗生素类抗肿瘤药。为阿霉素的同分异构体，作用机制是直接嵌入DNA核碱对之间，干扰转录过程，阻止mRNA的形成，从而抑制DNA和RNA的合成。此外，表阿霉素对拓朴异构酶也有抑制作用。为一细胞周期非特异性药物，对多种移植性肿瘤均有效。与阿霉素相比，疗效相等或略高，但对心脏的毒性较小。静脉滴注，加100ml250ml生理盐水点滴。成人常用量为每疗程按体表面积50mg70mg/m2，可1次给予，也可于第1日、8日等分给药，3周4周后重复（腔内化疗可于2周3周后重复）。联合化疗时一般可用单剂量的2/3。总剂量不宜超过700mg/m2，儿童用量约为成人量的1/31/2。腹腔内化疗，60mg80mg/
9、次，联合应用顺铂和氟尿嘧啶或丝裂霉素，特别是大容量腹腔内化疗可提高疗效。动脉内给药，60mg80mg/次，也宜联合用药，特别是同用顺铂，1次/1月3月。胸腔内或膀恍内给药，50mg60mg/次，前者可与顺铂同用但胃肠道反应则明显增加，大多需于用药前静脉给予血清素受体抑制剂和地塞米松，以避免立时可能出现的恶心、呕吐。（10mg/支）,老配伍：氟尿嘧啶+顺铂+丝裂霉素新配伍：奥沙利铂+氟尿嘧啶+丝裂霉素或奥沙利铂+表阿霉素+替加氟（或丝裂霉素）,手术操作流程（注意无菌操作）1 消毒铺单2 准备器械（冲洗动脉鞘、导丝、导管）3 准备局麻药品（利多卡因）、肝素盐水（2000u/100ml）、生理盐水4
10、 连接高压注射器5 局麻，腹股沟韧带中点下方1cm，股动脉搏动最明显处6 穿刺:进针见回血 拔掉针芯 进导丝 退穿刺针 切皮 进导管鞘 退鞘芯 肝素盐水冲管 7 肝动脉插管、造影：经股动脉穿刺插管,导管置于肝总动脉造影,对比剂总量为 30-40ml,流量为 46ml/s。图像采集应包括动脉期、实质期及静脉期。若发现肝脏某区域血管稀少或缺乏,则需探查其他血管(此时常需行选择性肠系膜上动脉造影),以发现异位起源的肝动脉或侧支供养血管。,8 在仔细分析造影片表现,明确肿瘤的部位、大小、数目及供血动脉后,超选择插管至肝固有动脉或肝右、左动脉支给予灌注化疗。用生理盐水将化疗药物稀释至 150200ml
11、左右,缓慢注入靶血管。化疗药物灌注时间不应少于 1520min。然后,注入碘油乳剂和/或明胶海绵栓塞。提倡用超液化碘油与化疗药物充分混合成乳剂,经导管缓慢注入。碘油用量应根据肿瘤的大小、血供情况、肿瘤供血动脉的多寡灵活掌握,透视下依据肿瘤区碘油沉积是否浓密、瘤周是否已出现少许门静脉小分支影为界限,通常为 1020ml,一般不超过 30ml。碘油如有返流或滞留在血管内,应停止注射。如有肝动脉2门静脉瘘和/或肝动脉2肝静脉瘘,可先用明胶海绵或不锈钢圈堵塞瘘口,再注入碘油,或将适量明胶海绵颗粒和/或少量无水乙醇与碘化油混合,然后缓慢注入,肝癌 TAE 治疗原则:(1)先用末梢类栓塞剂行周围性栓塞,再
12、行中央性栓塞。(2)碘油用量应充足,尤其是在首次栓塞时。(3)不要将肝固有动脉完全闭塞,以便于再次 TAE,但肝动脉-门静脉瘘明显者例外。(4)如有 2 支或 2 支以上动脉供应肝肿瘤,应将每支动脉逐一栓塞,以使肿瘤去血管化。(5)肝动脉-门静脉瘘较小者,仍可用碘油栓塞,但应慎重。(6)尽量避免栓塞剂进入非靶器官。,9 栓塞后再次肝动脉造影,了解肝动脉栓塞情况,满意后拔管。穿刺点压迫止血 1015min,局部加压包扎。介入术后穿刺侧肢体需制动,卧床 812h,观察生命体征、穿刺点有无出血和双下肢足背动脉搏动情况,肝癌介入治疗注意事项,(1)碘油栓塞时应始终在透视下监视,若碘油在血管内流动很慢,
13、应暂停注入,缓慢推注肝素生理盐水冲洗,待血管内碘油消失后再注入碘油。若注入肝素生理盐水,仍不能使碘油前行时,应将血管内碘油回抽入注射器内。切忌强行注射,以免误栓非靶部位。(2)在注入碘油的过程中,患者可有不同程度肝区闷痛、上腹疼痛等症状,经导管注入 2%利多卡因可以缓解,一般总量为 100500mg。少数患者可出现心率变慢(50次/min)、胸闷,甚至血压下降,此时应停止操作,并及时给予患者吸氧,经静脉注入地塞米松 10mg、阿托品0.51.0mg,持续静脉滴注多巴胺 60100mg。待心率、血压恢复正常后,再酌情处理。,(3)对于高龄肝癌患者(65 岁),或肝硬化较重患者,但不伴门静脉主干或
14、大支癌栓、肝功能指标正常或轻度异常、无或少量腹水者,可超选择插管于肿瘤供养动脉,给予单纯化疗性栓塞(如:MMC 10mg、EADM 40 60mg,与超液化碘油 515ml 混悬成乳剂),然后再使用 23 条短明胶海绵栓塞。若伴有门静脉主干或大支癌栓,碘油乳剂和明胶海绵的使用均应慎重。,(4)寻找侧支血管进行肝癌的栓塞治疗。多次肝动脉栓塞后,肝癌的原有动脉血供减少或消失,必然会建立侧支循环。如临床上发现局部肝脏动脉血管缺乏、稀少或肿瘤内碘油沉积呈偏向性时应考虑有侧支循环形成可能,需探查其他血管。肝癌的侧支循环较多,分类如下:肝内侧支循环:有肝叶内及肝叶间 2 种。前者表现为丰富的网状血管连通闭
15、塞的肝动脉分支,而后者则表现为邻近肝叶的动脉增粗经原来叶间动脉的侧支供养病灶或肿瘤直接从邻近肝叶动脉分支获得供养。肝外侧支循环:可来自(A)腹腔动脉系统,如胃十二指肠动脉、肝总动脉、网膜动脉、胃左或右动脉、胰背动脉等;(B)左、右膈下动脉;(C)肠系膜上动脉系统,常见经下胰十二指肠动脉 上胰十二指肠动脉 胃十二指肠动脉 肝固有动脉,此即为经胰弓动脉供养,常见于肝总动脉闭塞或瓣膜状闭塞;(D)其他:如肋间动脉、右肾动脉、肾上腺动脉等。此外,中结肠动脉供养也有报道。,副反应,发热（96%）；腹痛（68%）；恶心呕吐（61%）；腹水增加（21%）；转氨酶升高（18%）；异位栓塞（胆囊53%、脾、肾、
16、胰、肺等）造影剂过敏穿刺处出血血栓形成等,治疗时间：2周-1月做一次，2-3次肿块可减小，一般3-5次后疗效明显。若TAE无效，应全面检查看是否有横膈下动脉；胃网膜动脉；肋间动脉供血。虽然TAE是失去手术机会得肝癌患者首选，但不能完全依靠TAE治疗，边缘仍有残存，仍有扩散可能，故应与其他方法联合治疗,术后护理,1 静卧休息2 护肝处理3 对症处理：包括镇痛、降温、止吐4 并发症处理,临床疗效评价,1 肝功能监测 除治疗后短期内肝功能受损较重外，介入治疗生效后肝功能应在1-2周内逐步恢复正常。一般1月左右复查一次肝功能。2 肿瘤大小变化 肿瘤缩小或一定时间内不在生长是介入治疗的最客观指标之一，一个月后复出CT。3 AFP监测 是评价肝癌治疗的客观指标之一，可以明确有无HCC细胞生长活动。介入治疗有效者AFP可明显降低或恢复正常，一般一个月复出一次，若复查是AFP再次升高或继续升高，强烈提示肿瘤进展或复发。,
