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1、生殖道感染诊治指南,生殖道感染诊治指南编写组,提纲,生殖道感染的概况如何进行分泌物采样阴道炎症宫颈炎盆腔炎,女性生殖道感染的诊治现状,我国女性阴道感染的诊治特点大量患者近期复发率很高，如细菌性阴道病复发率高达50%，混合性阴道炎难以诊断，复发率甚至更高用药不当导致炎症反复发作规范了诊治方案使复发率和继发感染率则可减少大量患病人数 大量降低医疗费用,生殖道感染诊治现状,规范阴道感染的诊治大力开展继续教育，推广相关疾病的诊治，规范阴道感染诊治理念推广适于我国国情的先进的临床诊断技术，提高我国阴道炎诊断的水平 本诊治指南参考了WHO、卫生部和中华医学会感染学组编写的技术指南,采样,阴道分泌物阴道（侧
2、壁）上1/3处棉签或刮板采取分泌物，涂片或送检宫颈分泌物擦去宫口白带，将棉签深入宫颈管（12cm）中，顺时针转动30秒，取出作培养或涂片送检,阴道清洁度检查,在载玻片上加1滴或2滴生理盐水，将阴道分泌物与生理盐水混合成悬液，加盖玻片后，在显微镜下检查用高倍镜检查，主要依靠、上皮细胞、杆菌与球菌的比例、白细胞的数量划分清洁度见下表。在低倍镜（1010）下检查，寻找呈典型晃动运动的毛滴虫。加入一滴10%KOH溶液，将其它细胞溶解，在高倍镜(1040)下检查，观察假丝酵母菌（孢子和假菌丝）和毛滴虫，以及线索细胞线索细胞为阴道上皮细胞表面吸附或聚集着许多球杆菌，使细胞呈颗粒状外观，细胞边缘模糊不清呈锯
3、齿状。,阴道清洁度检查（高倍镜）,滴虫性阴道炎,Trichomonal Vaginitis,滴虫性阴道炎,常见的妇科阴道炎之一，由阴道毛滴虫感染引起的。寄生在人体的滴虫有三种：口腔毛滴虫、人毛滴虫(寄生在肠道内)和阴道毛滴虫。阴道毛滴虫主要侵犯人体的泌尿生殖系统。,阴道毛滴虫,一种寄生虫，呈梨形，长为10-30m，肉眼看不见。头部有4根与虫体等长的鞭毛，对不同的环境适应力很强，毛滴虫最适宜生长的pH值是5.56，如pH为5以下或7.5以上则毛滴虫的生长会受到抑制,传染方式,传染源：滴虫性阴道炎患者和无症状带虫者或男性感染者。传染途径,直接传播：90%主要通过性交传播。,间接传播：主要通过公共浴
4、池、浴具、公用游泳池、坐式便器、衣物等感染。,诊断要点,典型的症状/体征：外阴瘙痒、稀薄的泡沫状白带等显微镜检：找到滴虫（悬滴法），阳性率达8090%（注意分泌物的保温）悬滴法阴性的可疑患者可送培养,稀薄的泡沫状白带,显微镜检（湿片）,光镜下（1010）见到大小不等梨形或圆形的鞭毛虫,滴虫性阴道炎患者的液基图片,滴虫阴道炎的治疗,推荐方案 甲硝唑,2 g,单次口服 或 替硝唑,2 g,单次口服。替代方案：甲硝唑,400mg,口服,2次/天,共7 天。硝基咪唑类药物 不推荐局部用药。,治疗中的注意事项,对于不能耐受口服药物或不适宜全身用药者,可选择阴道局部用药，但疗效低于口服用药。服用甲硝唑24
5、 小时内或在服用替硝唑72 小时内应禁酒。应治疗性伴,并告知治愈前应避免无保护性交。治疗后无临床症状者不需随访。（教科书要求随访3次）,特殊处理,妊娠期：治疗方案：可选择甲硝唑,400mg,口服,2次/天,共7 天。哺乳期：方案同正常人。服用甲硝唑者，服药后12-24小时内避免哺乳；服用替硝唑者，服药3天内避免哺乳。,外阴阴道假丝酵母病,Vulva Vaginal Candidiasis,VVC,外阴阴道假丝酵母病,假丝酵母菌-条件致病菌多由白色假丝酵母引起的。阴道：假丝酵母菌寄生而无症状 10%的非妊娠妇女 30%的妊娠妇女,发病率,75%女性一生之中至少患一次VVC2004年夏日研究，妇科
6、门诊就诊人群，3590人，3.5%-26.6%，术前8.1%2005年北京地区，健康人群，900人，5.1%,VVC-好发因素,孕妇应用雌激素者糖尿病患者大量长期使用抗生素长期应用免疫抑制剂或糖皮质激素,VVC-诊断要点,典型的症状/体征：外阴瘙痒、豆渣样白带等显微镜检：菌丝/孢子 盐水、10%KOH、Gram染色,VVC-显微镜检,假菌丝,真菌培养,VVC-分类,单纯性VVC复杂性VVC 严重VVC 复发性VVC 妊娠期VVC 异常宿主 非白色假丝酵母菌VVC,严重VVC-症状体征评分,单纯性和复杂性VVC的特征,单纯性VVC-治疗原则,去除诱因 应用抗真菌药物 一般无需对性伴同时治疗 除非
7、性伴患有真菌性龟头炎,单纯性VVC的治疗,给予短疗程的抗真菌药物咪康唑栓 1.2g 单次阴道用咪康唑栓200-400,每晚1次阴道用,共3克霉唑栓500,单次阴道用药或100mg，每日2次，共3d制霉菌素泡腾片10万,每晚1次阴道用,共14氟康唑 150mg 单剂口服,单纯性VVC的治疗,规范化应用抗真菌药物-很多抗真菌药物都属于非处方药物，在药店都能买到，但是患者的自我诊断并不一定正确，所以我们推荐到医院检查后用药，这样可以仔细分类，确定用药的种类和恰当的疗程。规范化随访 停药的7-14天评价短期疗效 停药的30-60天评价远期疗效,严重VVC治疗,症状体征评分7分症状严重者短疗程治疗效果往
8、往欠佳可局部应用低浓度糖皮质激素软膏或唑类霜剂缓解症状。,严重VVC治疗,首选口服用药氟康唑 150mg 单剂口服，第1、4天各一次阴道用药延长疗程延长至7-14天联合用药？-感染协作组正在进行多中心前瞻性研究,复发性VVC（RVVC）,定义：妇女患后,经过治疗,临床症状和体征消失,真菌学检查阴性后,又出现症状,且真菌学检查阳性,1年内发作4次或以上者。,RVVC,在生育年龄的美国健康妇女中,VVC的发生率约为75%，5%的妇女则患有RVVCRVVC虽远较VVC少见，但因其反复发作，久治不愈，对妇女身心健康有很大的影响，且该病病因复杂，现已成为临床医学的难点和研究热点,RVVC,病原多数为白色
9、念珠菌10-20%为非白色念珠菌，包括光滑念珠菌、克柔念珠菌等真菌培养和药敏,RVVC治疗原则,强化治疗和巩固治疗根据分泌物培养和药物敏感试验选择药物在强化治疗达到真菌学治愈后,给予巩固治疗半年,RVVC强化治疗,口服用药氟康唑150mg,3后重复1次 伊曲康唑200mg次/,共23阴道用药咪康唑栓400mg,每晚1次,共6咪康唑栓200mg,每晚1次,共714克霉唑栓500mg,3后重复1次克霉唑栓100mg,每晚1次,共714,RVVC维持治疗,目前国内、外没有成熟的方案30-50%的患者有可能维持治疗无效真菌培养及药敏有助于选择药物,RVVC维持治疗,口服用药 小剂量、长疗程达6个月 如
10、氟康唑100-200mg 1次/周,疗程6个月阴道药物 如 咪康唑栓400,1次/,每月36,共6个月 克霉唑栓500,1次/月,共6个月经验：长棉签沾取洁尔阴（稀释后）擦洗阴道，去除皱襞内的残留病菌，然后局部使用抗真菌药物。治疗2周、症状消失后，至少继续治疗3个疗程（每次月经前1周开始，用药37天）。,妊娠期VVC,孕妇VVC的发生率是非孕妇的2倍 带菌孕妇60%-90%发生有症状VVC 孕妇VVC比非孕妇难治 用药要求对母婴无伤害,妊娠期VVC,早孕期权衡利弊慎用药物以阴道用药为宜,而不选用口服抗真菌药可选择对胎儿无害的唑类药物B类 克霉唑、制霉菌素C类 咪康唑,异常宿主,糖尿病患者或长期
11、应用糖皮质激素患者此类患者对常规的短疗程疗效反应不好因此需延长疗程治疗目前没有成熟的方案,非白色假丝酵母菌VVC,选用非氟康唑类药物疗程需延长-7-14天真菌培养和药敏试验有助于选择药物,细菌性阴道病,Bacteria vaginosis，BV,细菌性阴道病,是以阴道乳杆菌减少或消失，相关微生物增多为特征的临床症候群。约有10%-40%的患者无任何症状。有症状者多诉白带增多，有味，可伴有轻度的外阴瘙痒或烧灼感。,均匀一致的量较 多的稀薄白带 阴道粘膜无红肿 或充血等炎症表现 无滴虫、念珠菌或 淋菌感染 清洁度多为I度,BV-体征,BV-诊断标准,以下4项中符合3项者即可诊断BV，其中线索细胞阳
12、性为必备项目。阴道分泌物为均匀一致的稀薄白带阴道pH4.5氨试验阳性线索细胞阳性（20%）,BV诊断,pH值测定使用pH范围在3.85.4的精密pH试纸。用拭子取出阴道分泌物后，直接与pH试纸接触读pH值。也可在窥器从阴道取出后，将pH试纸直接接触其下叶凹窝处分泌物读pH值胺试验取少量阴道分泌物置于载玻片上，加一滴10%KOH，闻到氨味或鱼腥样气味即为胺试验阳性,Nugent评分,评分标准：,诊断标准为：7 分为BV；4 6 分为临界范围；0 3 分为正常。,乳酸杆菌,阴道加特纳菌,线索细胞,BV的治疗,指征 有症状患者 妇科手术前 无症状孕妇,BV的治疗,具体方案首选方案:甲硝唑400mg，
13、口服，每日2次，共7d；或甲硝唑阴道片（栓）200mg，每日1次，共5-7 d。或2%氯洁霉素膏(5g)，阴道上药，每晚1次，共7d。替换方案:氯洁霉素300mg，口服，每日2次，共7d。无须常规治疗性伴治疗后若症状消失，无需随访。,宫 颈 炎,cervisitis,前言,宫颈炎属女性下生殖道感染因宫颈的特殊解剖位置，若宫颈炎诊治不及时或不正确，感染可上行至子宫、输卵管等器官，造成盆腔感染等不良后果更会在妊娠、HIV感染等方面有诸多影响,致病微生物,性传播疾病病原体淋病奈瑟菌沙眼衣原体单纯疱疹病毒支原体 需氧菌及厌氧菌一些宫颈炎的致病微生物不清楚,临床表现,大部分患者无症状。有症状者主要表现为
14、阴道分泌物增多，呈粘液脓性，可出现经间期出血、性交后出血等症状。妇科检查见宫颈充血、水肿、粘膜外翻，有粘液脓性分泌物附着甚至从宫颈管流出，接触性出血。,宫颈炎症的初步诊断,两个特征性体征，具备一个或两个同时具备：于宫颈管或宫颈管棉拭子标本上，肉眼见到脓性或粘液脓性分泌物。用棉拭子擦拭宫颈管时，容易诱发宫颈管内出血。,宫颈炎症的初步诊断,白细胞检测：可检测宫颈管分泌物或阴道分泌物中的白细胞，后者需排除引起白细胞增高的阴道炎症。宫颈管脓性分泌物涂片作革兰染色，中性粒细胞30/高倍视野或阴道分泌物湿片检查白细胞10/高倍视野。,宫颈炎症的初步诊断,诊断宫颈炎后，应做病原学检测淋病奈瑟菌沙眼衣原体细菌
15、性阴道病滴虫细菌有条件可查病毒支原体,致病原检测,淋菌分泌物涂片革兰染色，查找中性粒细胞内有无革兰阴性双球菌，女性推荐同时作淋病奈瑟菌的培养淋病奈瑟菌培养，为诊断淋病的金标准方法核酸检测，包括核酸杂交及核酸扩增，尤其核酸扩增方法诊断淋病奈瑟菌感染的敏感性及特异性高,宫颈管分泌物涂片检查：窥器暴露子宫颈,用棉球擦去表面的分泌物,取长杆棉试子插入宫颈管1厘米,停留约30秒,旋转一周,取出棉试子涂片革兰染色镜检,见到白细胞内有肾形、革兰阴性双球菌，若见多数（6对以上）白细胞内革兰阴性双球菌时可诊断。,致病原检测,沙眼衣原体衣原体培养，因其方法复杂，临床少用酶联免疫吸附试验检测沙眼衣原体抗原，为临床常
16、用的方法，但由于各试剂盒敏感性、特异性的不同，而使得检测阳性率变化较大。核酸检测，包括核酸杂交及核酸扩增（聚合酶链反应技术PCR），尤以后者为检测衣原体感染敏感、特异的方法。但应做好质量控制，避免污染。采用非培养方法应在治疗后至少三周进行复查,致病原检测,支原体培养法：需要液态培养基及固态培养基上均阳性才能确诊核酸检测，包括核酸杂交及核酸扩增：目前较少用于临床支原体（尤其是解脲支原体）在健康人群也有较高携带率，故需谨慎判断临床意义宫颈管分泌物的细菌培养，包括需氧菌及厌氧菌。,致病原检测,单纯疱疹病毒培养法，复杂，临床少用核酸检测：适用于生殖道存在原发病损者血清学抗体HSV1 IGgHSV2 I
17、Gg,宫颈炎的治疗策略,主要为抗生素药物治疗。对于获得病原体者，针对病原体选择抗生素经验性治疗应包括针对各种可能的病原微生物的治疗优先针对淋菌和衣原体尽可能能覆盖需氧菌、厌氧菌、衣原体、支原体等妊娠期用药建议使用头孢菌素及阿奇霉素治疗,宫颈炎的治疗策略,有性传播疾病高危因素的患者，尤其是年龄25岁、有新性伴或多性伴、未使用保险套的妇女，应使用针对沙眼衣原体的抗生素。对低龄和易患淋病者，使用针对淋菌的抗生素。,宫颈炎的治疗,单纯淋病奈瑟菌性宫颈炎主张大剂量、单次给药常用药物为第三代头孢菌素头孢曲松钠250mg，单次肌注，头孢克肟400mg，单次口服；大观霉素4g，单次肌内注射。,宫颈炎的治疗,沙
18、眼衣原体性宫颈炎四环素类多西环素100mg，每日2次，连服7日；红霉素类阿奇霉素1g单次顿服红霉素500mg，每日4次，连服7日；喹诺酮类氧氟沙星300mg，每日2次，连服7日；左氧氟沙星500mg，每日1次，连服7日；莫西沙星400mg，每日1次，连服7日。,注意事项,淋病奈瑟菌感染常伴有衣原体感染若为淋菌性宫颈炎，治疗时除选用抗淋病奈瑟菌药物外，同时应用抗衣原体感染药物 合并细菌性阴道病者同时治疗细菌性阴道病,否则将导致宫颈炎持续存在,随访,对于持续性宫颈炎症需了解有无再次感染性传播疾病性伙伴是否已进行治疗阴道菌群失调是否持续存在,对慢性宫颈炎的新观念,宫颈糜烂宫颈肥大宫颈腺囊肿宫颈息肉宫
19、颈管黏膜炎,宫颈柱状上皮外移（生理性）增生性疾病炎症,宫颈柱状上皮外移,“宫颈糜烂”“宫颈柱状上皮外移”（columnar ectopy）不是病理改变,应该属于宫颈生理变化阴道镜下所谓的“糜烂面”,实为被完整的宫颈管单层柱状上皮覆盖,柱状上皮菲薄,其下间质呈红色,肉眼看似糜烂,并非上皮脱落、溃疡的真性糜烂是鳞柱交界外移形成的宽大转化区及内侧的柱状上皮,宫颈柱状上皮外移,注意患者是否合并感染、有无症状、有无CIN（宫颈上皮内瘤变）无症状、未合并感染者不需治疗 定期宫颈细胞学检查有症状、合并感染细胞学检查宫颈炎相关病原检测根据结果，给予药物治疗或物理治疗,盆腔炎,Pelvic inflammati
20、on disease,中国盆腔炎性疾病诊治草案,最低诊断标准：性活跃的年轻人群：宫颈举痛或子宫压痛或附件压痛可诊断伴有下生殖道感染的征象，则诊断的特异性明显增加,PID的诊断,附加标准(Additional criteria)体温超过38.3（口表）宫颈或阴道异常粘液脓性分泌物阴道分泌物生理盐水涂片见到白细胞红细胞沉降率升高C反应蛋白升高实验室证实的宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性,PID的诊断,患者多有宫颈粘液脓性分泌物或阴道分泌物镜检有白细胞增多如果宫颈分泌物外观正常并且阴道分泌物镜检无白细胞，则PID诊断成立的可能性不大，需要考虑其他可能引起下腹痛的病因如有条件应积极寻找致病微生物,PID的诊
21、断,特异标准（specific criteria）子宫内膜活检证实子宫内膜炎阴道超声或核磁共振检查显示输卵管增粗，输卵管积液，伴或不伴有盆腔积液、输卵管卵巢肿块 以及腹腔镜检查发现PID征象,PID的高危因素,性活动和性伴的数量多性伴妇女患病率是没有这种关系者的5倍年龄年轻者发病率高-性活动旺盛/性伴不稳定 宫内节育器（IUD）使用IUD者比不使用者患病危险高24倍由IUD引起的感染常常是非淋病球菌病原体含有孕酮的IUD较铜质的或者惰性的IUD更能降低PID的风险阴道冲洗既往盆腔炎性伴未治疗,PID的并发症,复发性盆腔炎 有25%的急性盆腔炎重复发作，年轻患者的重复感染是一般年龄组的2倍。由于
22、输卵管在上次感染时的损害，对细菌的侵犯敏感性增加。不孕 急性盆腔炎是造成输卵管梗阻及不孕的重要原因，占不孕的 30%40%。增加不孕的机会与PID发作的次数和严重性有关。,PID的并发症,宫外孕 输卵管由于炎症的损害，其攫取受精卵及转送受精卵的功能受到影响。因而，PID后宫外孕的发生明显上升，可达50%，比未发生过PID者高710倍。腹 痛 18%急性盆腔炎后遗留慢性腹痛（超过6个月）。相比较，没有PID历史的，罹患慢性腹痛者只有5%。疼痛常常是周期性的，主要和输卵管、卵巢及其周围组织粘连有关。,PID的并发症,输卵管-卵巢脓肿（tubo-ovarian abscess,TOA）TOA是急性P
23、ID、有潜在危及生命的严重并发症。由于脓肿破裂造成弥漫性腹膜炎，或败血症引起病人的死亡。有急性PID的病史，后形成盆腔包块，可行B型超声及后穹窿穿刺检查，诊断并不困难。,PID的并发症,肝周围炎（Fitz-Hugh-Curtis综合征）肝周围炎原报告为淋球菌感染所致，但近来报告沙眼衣原体亦可形成。病原体从输卵管扩散，沿结肠侧沟上升，达到膈下，腹膜炎和肝包膜炎因之发生，但肝表面不一定能发现淋球菌或沙眼衣原体。,PID的并发症,症状：上腹部疼痛、右季肋部触痛，Murph征阳性，疼痛常向肩部、臂内侧放射，故可误诊为胆囊炎。腹腔镜可发现在肝表面和周围组织之间有典型的“提琴弦”（violin strin
24、g）样粘连。处理同急诊盆腔炎,PID的并发症,骶髂关节炎 急性PID后可有68%发生骶髂关节炎，而对照组只有3%。有PID历史的，是一个重要的易患因素。,PID 主要致病原,几乎所有致病原是通过阴道而感染宫颈并上行3 组致病原:性传播疾病病原体：淋菌、衣原体、支原体等需氧菌：大肠杆菌、葡萄球菌 厌氧菌50%以上PID 为混合感染,淋球菌和沙眼衣原体分别占PID病原体的53%和31%。,美国PID病原体,LandersD V,et al.A mJ Obstet Gynecol,1991,I64(3);84959,PID的治疗,主要为抗生素药物治疗，必要时行手术治疗绝大多数盆腔炎经恰当的抗生素治疗
25、能彻底治愈,经验用药,根据药敏试验选用抗生素较为合理但通常需在获得实验室结果前即给予抗生素治疗初始治疗往往根据经验选择抗生素,选择抗生素时 注意,了解患者一般情况，包括过去用药情况、药物过敏史、肝肾功能状况。根据病史、临床特点推测可能的病原体。掌握抗生素的抗菌谱及副作用。注意盆腔炎混合感染的特点，经验性治疗方案应覆盖需氧菌、厌氧菌及非典型病原体,静脉给药A方案,第二代头孢菌素或相当于第二代头孢菌素及第三代头孢菌素或相当于第三代头孢菌素 如：头孢替坦2g,静滴,1次/12h或 头孢西丁2g，静滴,1次/6h加用 多西环素100mg,口服，1次/12h 14 或 米诺环素100mg,口服,1次/1
26、2h 14；或 阿奇霉素0.5，静滴或口服，1次/d,静脉给药B方案,克林霉素与氨基糖苷类药物联合方案 此方案对以厌氧菌为主的感染疗效较好，常用于治疗输卵管卵巢脓肿,静脉给药,克林霉素900mg,静滴,1次/8h,加用庆大霉素负荷剂量(2mg/kg),静滴,维持剂量(1.5mg/kg),1次/8h注意临床症状改善后继续静脉给药至少24h，继续口服,静脉给药替代方案(1),喹诺酮类药物与甲硝唑氧氟沙星400mg，静滴，次12小时,或左氧氟沙星500mg，静滴，1次/日 加用 甲硝唑500mg，静滴，每8小时1次莫西沙星 400mg,静滴,1次/d不用加甲硝唑,静脉给药替代方案(2),青霉素类药物
27、 氨苄西林/舒巴坦3g,静滴,1次/6h,加用 多西环素100mg,口服，1次/12h或 米诺环素100mg,口服,1次/12h；或 阿奇霉素0.5，静滴或口服，1次/d。,非静脉药物治疗,症状轻，能耐受口服抗生素，并有随访条件，可在门诊给予非静脉抗生素治疗。,非静脉药物治疗A方案,氧氟沙星400mg,口服,2次/d，或 左氧氟沙星500mg,口服,1次/d，加用 甲硝唑500mg,口服,2次/d,共14d；莫西沙星400mg,口服，1次/d，共14d 不用加甲硝唑,非静脉药物治疗B方案,头孢曲松250mg肌注,单次给药或 头孢西丁2g,肌注，加丙磺舒1g,口服,均单次；或其他三代头孢类药物
28、均需加用多西环素100mg,口服，1次/12h；或米诺环素100mg,口服,1次/12h；共14d 可加用 甲硝唑500mg,口服,2次/d,共14d,PID治疗的随访,对于药物治疗的患者，应在72小时内随诊，明确有无临床情况的改善如退热、腹部压痛或反跳痛减轻、子宫及附件压痛减轻、宫颈举痛减轻在此期间病情无好转的患者需进一步检查以及手术治疗建议对于沙眼衣原体和淋病奈瑟菌感染的PID患者，还应在治疗结束后4-6周时重新筛查上述病原体,手术治疗指征,入院后经积极治疗，4872h后效果不明显或脓肿增大；脓肿位于正中，突向后穹窿，紧靠阴道壁，波动明显，可先行后穹窿切开引流，若引流不充分或症状不好转者；脓肿破裂；肠梗阻；包块存在，诊断不清。,手术应抓紧进行，以全子宫双附件切除为宜，以求彻底。但对年轻或未生育病人，在病变处理允许的情况下，尽量保护另一侧卵巢和输卵管的解剖和功能。术后放置引流。,性伴侣治疗,对PID患者出现症状前60日内接触过的性伴进行检查和治疗这种检查和评价是必要的，因为患者有在感染的危险，而且其性伴很可能感染淋病及沙眼衣原体,性伴侣治疗,由淋病或沙眼衣原体感染引起PID患者的男性性伴常无症状应建议患者的性伴进行STI的检测和治疗在女性PID患者治疗期间应避免无保护屏障（避孕套）的性交,谢谢,
