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1、妊 娠 期 糖 尿 病,(Gestational Diabetes MellitusGDM),定义,定义：妊娠期首次发生和发现的不同程度的糖代谢异常，包括：产后恢复正常产后持续存在产前就存在或孕期发病,发病率,美国ADA统计：2001年GDM 4 2003年GDM 7 国内：23 之前无统一的诊断标准，所以报道的发病率差异很大。,妊娠对糖代谢的影响,葡萄糖需要量增加:葡萄糖需供本身能量代谢还需供胎儿需要，胎儿肝 酶功能差，不具促进糖原异生能力，能量全部来自母血葡萄糖，胎血糖为母血糖的 60%80%。肾血流量，肾小球滤过率易有尿糖排出。妊娠早期由于早孕反应，进食少，易发生DKA和低血糖昏迷。空腹
2、血糖低，正常范围3.15.6mmol/L，中晚期更为明显。,妊娠对糖代谢的影响,胰岛素抵抗和胰岛素相对分泌不足：胎盘合成的胎盘催乳素、孕激素、雌激素、胎盘胰岛素酶以及母体肾上腺皮质激素具有拮抗胰岛素功能，使组织对胰岛素敏感性降低。随孕周增加，这些激素作用亦相应增加。使用胰岛素的孕妇应及时调整胰岛素用量，胎盘娩出后拮抗胰岛素的物质迅速减少，胰岛素用量应立即减量。,胎盘激素对胰岛素的拮抗作用,可的松：增加内源性葡萄糖和肝糖原生 成及储备，降低胰岛素效应胎盘催乳素：抑制周围组织对葡萄糖摄取、转运及糖原异生作用，使血糖升高，糖耐量下降。,雌激素：降低糖耐量，升高孕妇对葡萄糖的不耐受性。孕激素：使葡萄糖
3、与胰岛素比值下降胎盘胰岛素酶：降解胰岛素为氨基酸及肽，从而使其失去活性,GDM可能原因,胰岛素分泌，降解。胰岛素拮抗因素。胰岛素受体或受体后缺陷。胰岛素靶组织细胞膜葡萄糖转运系统失常。,糖尿病对妊娠的影响,取决于血糖量、血糖控制情况、糖尿病严重程度和有无并发症。,糖尿病对妊娠的影响,对孕妇的影响：孕早期自然流产的发生率增加，达15%-30%；易发生妊娠期高血压疾病，为正常孕妇的3-5倍；抵抗力低下，易合并感染，以泌尿系感染多见；羊水过多的发生率较非糖尿病孕妇多10倍；巨大儿发生率明显增高，难产、产道损伤、手术产的 机率高，产程长，易发生产后出血；易发生DKA。,糖尿病对妊娠的影响,对胎儿的影响
4、：巨大胎儿发生率高达25%-40%；胎儿宫内生长受限发生率21%；早产儿发生率10%-25%；胎儿畸形率6%-8%；孕中晚期可导致胎儿宫内窘迫。,糖尿病对妊娠的影响,对新生儿的影响：新生儿呼吸窘迫综合症的发生率增加；低血糖；低血钙和低血镁；其他：高胆红素血症、红细胞增多症较正常人是新生儿 高。,GDM筛查、诊断,以往我国GDM孕期筛查流程,孕期首诊,显性糖尿病,高危孕妇/ALL,低危孕妇,50g糖筛查,75g或100gOGTT,GDM或IGT,2428周,高危因素：肥胖糖尿病家族史PCOS既往GDM史既往不良孕产史：巨大儿、不明原因反复流产、死胎、畸形儿史、足月新生儿RDS史等,+,+,_,5
5、0g糖筛查,除外GDM,+,_,_,（2008年中华妇产科杂志）,GDM诊断新标准,GDM诊断标准的研究至今已有40余年的历史，其间各国学者对GDM的诊断方法和标准、妊娠期应对哪些人群进行干预、对何种程度的糖代谢异常进行管理等问题争议不断。美国国立卫生研究院（National Institutes of Health，NIH）组织进行了全球多中心、前瞻性关于高血糖与妊娠不良结局关系的研究（the hyperglycemia and pregnancy outcome study，HAPO），以解决GDM诊疗标准中长期以来存在的争议，并探讨孕妇不同血糖水平对妊娠结局的影响。,GDM诊断新标准,2
6、008年HAPO研究结果发表后，经过全球多国妊娠合并糖尿病专家的多次讨论，2010年国际妊娠合并糖尿病研究组织（International Association of diabetic pregnancy study group，IADPSG）推荐的GDM诊断标准为：妊娠期采用75 g葡萄糖负荷进行口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT），OGTT的诊断界值如下：空腹、1小时、2小时血糖值分别为5.1、10.0、8.5 mmol/L（92、180、153 mg/dl），任何一项血糖值达到或超过上述界值，则诊断为GDM。此标准一经发表引起的国内外同
7、行的关注。已成为GDM发展史中一个新的里程碑。,GDM诊断新标准,美国糖尿病学会（American Diabetes Association，ADA）2011年1月发布的指南，对妊娠合并糖尿病的诊断标准进行了更新，主要变更如下：GDM的诊断标准建议采纳IADPSG（2000年）制定并推荐的标准，妊娠2428周直接进行75 g OGTT，不需要先进行50 g葡萄糖筛查试验（glucose challenge test，GCT）。同时，重新规定了糖尿病分类和产后复查细则。详细情况如下：,GDM诊断新标准,第一、诊断标准更为简单，由原来的行100 g OGTT试验，检测空腹、糖负荷后1小时、负荷后2
8、小时、负荷后3小时四点血糖，改为行75 g OGTT试验，仅检测空腹、负荷后1小时、负荷后2小时三点血糖；第二、OGTT血糖界值下降，将空腹血糖的诊断标准由5.3 mmol/L降至5.1 mmol/L，将负荷后2小时血糖的诊断标准由8.6 mmol/L降至8.5 mmol/L；第三、诊断方法更加灵活，OGTT三项血糖中任意一点血糖值异常即可诊断为GDM；,GDM诊断新标准,第四、诊断划分更加明确，进一步区分出孕前糖尿病和GDM，即在第一次妊娠检查时检测血糖情况，如果空腹血糖7.0 mmol/L、或HbA1c6.5%、或OGTT负荷后2小时血糖11.1 mmol/L、或随机血糖11.1 mmol
9、/L且伴有糖尿病典型症状者，即可判断孕前就患有糖尿病。如果正常，则在孕2428周进行75 g OGTT检查，以筛查有无GDM的存在；第五、规范产后糖尿病筛查，新标准更加重视GDM患者产后转归为糖尿病的可能，规定对GDM患者在产后612周进行糖尿病筛查，如果血糖正常，则今后每隔3年筛查1次。,GDM诊断新标准,我国以往采用的GDM诊断标准，在充分考虑中国人群特征，采用经75 g OGTT试验后，根据ADA 1997年的GDM诊断标准或美国国家糖尿病数据组（National iabetes Data Group，NDDG）标准进行诊断。随着2010年IADPSG以及2011年ADA的新GDM诊断标
10、准的推出，全球专家将对GDM的筛查和诊断方案逐渐达成共识。我国也已修改GDM诊断标准；,GDM诊断新标准,卫生部全国医疗服务标准委员会于2011-7-1发布了“卫生部行业标准-GDM诊断标准”，强调妊娠期首次检查应进行血糖检测，将孕前漏诊的糖尿病患者及时诊断出来，有条件的医疗机构在妊娠2428周以及28周以后直接进行75 g OGTT。,GDM诊断新标准,基于我国地域广的特点，各地GDM的发病率存在着一定差异，对于资源落后的地区没有条件对所有孕妇在2428周都进行75 g OGTT，可以考虑先进行空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）检查，如果FPG5.1 mmol/
11、L，直接诊断GDM，FPG4.4 mmol/L，可暂不进行75 g OGTT，仅需要对FPG在4.45.1 mmol/L者进行75 g OGTT。,GDM诊断标准更新的原因HAPO研究结果,HAPO研究中，共有15个中心（亚洲3个）的25 505例孕妇在妊娠2432周进行了75 g OGTT，如果FPG5.8 mmol/L，且OGTT 2小时血糖11.1 mmol/L，则视为血糖正常，纳入研究，共有23 316例孕妇入组。结果发现，即使这些血糖水平在以往视为正常范围的孕妇，将其 按照血糖水平进行分组后，随着血糖水平的升高，大于胎龄儿、剖宫产、新生儿低血糖、新生儿高胰岛素血症等的风险也会增加。根
12、据这一结果考虑到妊娠期高血糖对妊娠结局的不良影响，研究者将OGTT界值定为空腹血糖5.1 mmol/L、负荷后1小时血糖10.0 mmol/L、负荷后2小时血糖8.5 mmol/L，并以1项及以上异常者进行诊断。,GDM诊断标准更新的原因HAPO研究结果,在未进行血糖管理的情况下，“根据这一新标准诊断的患者”与“OGTT 3项均正常者”相比下列指标均显著增加（P0.01）：大于胎龄儿（16.2%和8.3%）、脐血C肽第90百分位数（17.5%和6.7%）、体脂含量超过平均的第90百分位数（16.6%和8.5%）、子痫前期（9.1%和4.5%）、早产（9.4%和6.4%）、首次剖宫产率（24.4
13、%和16.8%）、产伤或肩难产（1.8%和1.3%）、新生儿低血糖（2.7%和1.9%）、高胆红素血症（10.0%和8.0%）和新生儿转儿科率（9.0%和7.8%）6-8。而且，上述影响在不同种族中不存在差异。,HAPO研究,Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome study NIH支持，2000.72006.4目的：探讨孕妇不同血糖水平对妊娠结局的影响,HAPO研究,观察指标,一级指标出生体重（90%）初次剖宫产新生儿低血糖脐带血C肽（90%）,二级指标37周前分娩肩难产/产伤需入住NICU高胆红素血症子痫前期,HAPO研究中的血糖值分类标准,
14、血糖与出生体重,血糖与初次剖宫产,血糖与新生儿低血糖,血糖与脐带血C肽水平,二级指标也有增高的趋势,早产肩难产（产伤）NICU新生儿高胆红素血症子痫前期,75gOGTT的新标准,IADPSG推荐的筛查流程,需要进一步解决的问题,按照新标准诊断的GDM的治疗策略是否符合成本-效益，发现更多的糖尿病孕妇可能带来的问题：干预增加、提前分娩、CS及NICU增加理想的血糖控制目标对孕妇的随诊，以确定将来发展为糖尿病、代谢性疾病、CVD的风险随访新生儿，评估母体血糖水平对其长期的影响：肥胖、糖耐量异常、CVD,GDM高危因素,孕妇因素：高龄、孕前超重或肥胖、糖耐量异常史、PCOS；家族因素：糖尿病家族史（
15、特别是一级亲属）；妊娠分娩史：不明原因的死胎、死产、流产史、巨大儿分娩史、胎儿畸形和羊水过多史、GDM史；本次妊娠因素：妊娠期发现胎儿大于孕周、羊水过多、反复外阴阴道贾丝酵母菌感染者。,妊娠期糖尿病的分级,A级GDM：妊娠出现或发现的糖尿病。根据母体血糖控制情况：A1:GDM只需单纯用饮食治疗即可把血糖控制在正常范围；A2:需加用胰岛素治疗才能把血糖控制在正常范围的GDM。,B级：显性糖尿病，发病年龄20岁组，病程 小于10年C级：发病1019岁，病程1019岁D级：发病10岁，病程20年或眼底良性 视网膜病变F级：糖尿病性肾病R级：眼底增殖性视网膜病或玻璃体出血H级：冠状动脉粥样硬化性心脏病
16、T级：肾移植史,糖 尿 病 F 级 患 者 是 否 能 妊娠应根据肾功能判定：如孕前尿蛋白150/100mmHg，或肾功能异常者不宜妊娠；糖尿病合并背景性视网膜病变者（Class D）者，可以妊娠；糖尿病合并增 殖 期 视 网 膜 病 变 者（Class R）：孕前或孕早期已接受激 光治疗者可以妊娠；糖尿病合并微血管病变者，妊娠期母儿并发症增加，严格控制血糖，加强监测。,妊娠期糖尿病孕妇的规范化管理,管理方法包括：1）健康教育2）医学营养治疗（medicalnutrition therapy MNT）3）运动4）药物治疗5）自我血糖监测,妊娠期糖尿病孕妇的规范化管理,国外随机对照研究已经证实，
17、对轻型的GDM采取MNT,必要时加用胰岛素等综合管理措施，可明显改善围生儿结局。由于降低GDM诊断标准后多诊断出的GDM患者，大多数仅需要合理的MNT，即可使孕妇血糖控制满意，因此，需要更多掌握围产期营养的专业人员对GDM孕妇进行“个体化营养治疗”.,妊娠期糖尿病孕妇的规范化管理,MNT的原则：1）保证孕妇、胎儿合理营养摄入，通过MNT尽量使母亲的血糖控制在正常范围，孕妇每日能量摄入推荐应结合孕妇孕妇孕前体重、孕周和孕期体重的增长情况等进行个体化膳食能量制定（表1）。2）全天热量分配：碳水化合物占50%60%蛋白质占15%20%脂肪占25%30%3）推荐每日摄入2035g膳食纤维，适当补充多种
18、维生素及矿物质4）少量多餐进食,妊娠期糖尿病孕妇的规范化管理,表1 GDM孕妇每日能量摄入的推荐组别如下：*妊娠中晚期：在此基础上平均增加约200kcal/kg.,GDM体重增加及运动,妊早期:孕妇 2公斤/12周内妊20周后：孕妇 0.5公斤/周运动：运动前全面检查；运动时心率在130次/分钟；运动时间:20-30分钟；运动项目:散步、缓慢游泳、太极拳运动禁忌:糖尿病重症、流产早产、妊高征,妊娠期糖尿病孕妇的规范化管理,孕期血糖控制目标如下：GDM孕妇：餐前、夜间及空腹血糖：5.3mmol/L；餐后1h血糖：7.8mmol/L；餐后2h血糖：6.7mmol/L；孕期GHbA1c 最好5.5%
19、。孕前糖尿病孕妇：餐前、夜间及空腹血糖：3.35.4mmol/L；餐后2h血糖：5.47.1mmol/L；孕期GHbA1c：6.0%。,妊娠期糖尿病孕妇的规范化管理,由于早孕期易发生低血糖，因此建议早孕期血糖控制勿过严格，以防发生低血糖。如果35d的饮食管理以及合理运动，GDM孕妇血糖不能控制达到上述推荐标准，建议及时加用药物以便尽快将孕妇血糖控制到正常范围。尽管国外陆续报道口服降糖药物格列苯脲和二甲双胍在孕期应用效果和安全性，但是，目前在饮食治疗基础上进一步控制妊娠期高血糖的药物仍首选胰岛素，应结合血糖特点加用不同类型的胰岛素。对于妊娠前患有糖尿病的孕妇，妊娠期间胰岛素需要量随着妊娠孕周增加
20、需要不断调整，需要产科和内分泌科医师共同配合管理糖尿病孕妇。,妊娠期糖尿病孕妇的规范化管理,妊娠早期不宜使用口服降糖药，应在怀孕前停药，改用胰岛素控制血糖妊娠前将血糖调整到接近正常水平。国外报道格列苯脲不通过胎盘，孕13周后运用，与胰岛素效果相同。服用二甲双胍怀孕者，确定妊娠后停药。孕前开始服用小剂量叶酸 400-800ug/d,GDM药物治疗-胰岛素,妊娠期间血糖代谢特点以餐后血糖升高为主，FBG相对正常或偏低，胰岛素治疗应以改善餐后血糖为主。速效胰岛素类似物在有效性、安全性、方便性等方面与短效人胰岛素相比有更多优势，更加适合妊娠期的患者使用。目前临床运用比较多的门冬胰岛素，是唯一我国食品药
21、品监督管理局（SFDA）批准用于妊娠合并糖尿病治疗的胰岛素类似物。门冬胰岛素由于起效快且作用时间短，相对于短效人胰岛素能够提供更好的血糖控制，降低低血糖发生率，并且能够餐时即刻或餐后立即注射，弥补了短效人胰岛素必须在餐前30min注射的不方便，使妊娠患者受益更多。,GDM药物治疗-胰岛素,胰岛素的种类见另一课件,GDM药物治疗-胰岛素,胰岛素用量与孕妇体重及孕周有关系，但主要取决血糖升高程度。根据24小时血糖水平来判定胰岛素用量。BG每升高1mmol/L，加34U 根据孕周计算:早、中、晚孕，0.5U、0.75U、1.0U/Kg每周至少查一次血糖轮廓，及时调整胰岛素用量。妊娠期胰岛素调整请内科
22、医师协助。,GDM产科处理原则,终止妊娠时间：3640周分娩方式及时机：非剖宫产指征，但需注意巨大胎儿、胎肺成熟延缓及妊娠高血压综合征的可能如38周前引产或行剖腹产术，应行羊膜腔穿刺了解胎肺成熟度 选择性剖宫产术前一天停用晚餐前长效胰岛素和手术当日胰岛素，手术中输液种类按产时输液或输注林格液，同时监测 手术前后血糖和酮体情况。,产程处理,三程计划：总产程控制在12小时内一程：保证能量供应,监测血糖及尿酮体水平,保持血糖保持血糖不低于5.6mmol/L;通过静脉点滴5%葡萄糖加不同比例的胰岛素(1:3-6)来调节.避免静点高糖,防止胎儿宫内酸中毒及新生儿低血糖.注意胎心监护，间断吸氧。二程：适当
23、缩短产程，注意胎心变化,注意肩难产可能,准备新生儿复苏抢救 三程：注意产后出血，预防感染，胰岛素用量减少1/3-1/2。,GDM新生儿处理原则,新生儿科医师分娩时在场抢救复苏准备分娩后两小时查血糖:血糖2.2mmol/L注意低钙可能预防黄疸注意高胰岛素血症 可能导致的心肌损害,GDM产后母儿的随访,研究显示，GDM与将来2型糖尿病的发病具有极强的相关性，GDM孕妇与血糖正常的孕妇比较，将来2型糖尿病的发病风险升高7倍以上。随着随访时间的延长，GDM发展成2型糖尿病的风险明显增加。另外，GDM孕妇后代肥胖和成年早期发生糖尿病的风险也明显增加。倡议通过产科、内分泌以及儿科合作等一系列措施，提高其产
24、后随访率。2012年ADA的“糖尿病诊疗指南”进一步强调，有GDM病史的女性应在产后612周进一步行血糖检查，除外孕前存在的糖尿病；有GDM病史的女性应至少每3年筛查1次，以明确是否进展为糖尿病或糖尿病前期。,GDM产后母儿的随访,目前缺乏GDM患者产后预防2型糖尿病发生的饮食与运动指南。ADA建议：所有患有糖尿病或有糖尿病风险的超重和肥胖人群，都应当减轻体重。GDM产后饮食控制目标是减少总热量摄入，同是保证足够的营养供应。对于有GDM史的女性，生活方式的改变优于药物治疗，大量证据已表明，通过生活方式的改变可以延迟或预防2-DM的发病。对曾有GDM史者，并不建议常规使用药物治疗代替生活方式改变，以预防或延迟糖尿病发生。,GDM管理目标的转移,过去几个世纪，管理的目标集中在母亲的存活和分娩活婴。二十一世纪的管理策略不仅考虑妊娠的正常结局，还将给母亲/胎儿建立一个环境，使她们及其下一代不会处在和糖尿病相关的危险环境中。让我们共同迎接新的诊断标准及新生命的健康诞生,谢 谢！,
