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1、妊娠合并糖尿病的诊断与治疗,妊娠合并糖尿病的诊断与治疗,内容,妊娠合并糖尿病的流行病学高血糖对孕妇及胎儿的影响妊娠合并糖尿病的诊断与治疗,内容妊娠合并糖尿病的流行病学,妊娠期间的糖尿病,妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus, GDM)是指妊娠期发生的或首次发现的不同程度的糖耐量异常糖尿病合并妊娠：患有糖尿病后发生妊娠,妊娠期间的糖尿病妊娠期糖尿病(gestational dia,妊娠合并糖尿病的发病率,所有妊娠合并糖尿病的患者妊娠期糖尿病约占 80%-90%孕前已诊断糖尿病的患者约占10-20%,妊娠合并糖尿病的发病率所有妊娠合并糖尿病的患者,我国妊娠期糖尿
2、病患病率高,GDM患病率(),Lee CP等1996年（北京）1,Ko GT等2002年WHO标准2,杨慧霞等2004年NDDG标准2,马润玫等2007年WHO标准3,6.8%,14.2%,7.6%,11.6%,我国妊娠期糖尿病患病率高GDM患病率()Lee CP等Ko,内容,妊娠合并糖尿病的流行病学高血糖对孕妇及胎儿的影响妊娠合并糖尿病的诊断与治疗,内容妊娠合并糖尿病的流行病学,糖尿病对孕妇及后代产生不良影响,糖尿病对孕妇及后代产生不良影响后代母亲近期影响胎儿畸形；流产,糖尿病对孕妇和后代的影响：恶性循环,肥胖或患有糖尿病的母亲所生的女儿（发生肥胖或糖尿病的风险增加）也可能在生育年龄发生糖尿
3、病，进而影响到其下一代，最终导致恶性循环。,糖尿病对孕妇和后代的影响：恶性循环孕妇后代孕妇后代一级预防！,妊娠中、晚期高血糖对胎、婴儿影响,血糖,胰岛素,母亲,胎儿,胎盘,胎儿高血糖,胎儿高胰岛素血症,刺激胎儿胰腺,妊娠中、晚期高血糖对胎、婴儿影响血糖胰岛素母亲胎儿胎盘胎儿高,糖尿病对后代的近期影响：新生儿并发症,White分级：A1:GDM,不需胰岛素A2:GDM,需胰岛素B:合并糖尿病，20岁C:合并糖尿病，1019岁D-R:血管病变，肾脏病变，视网膜病变，多器官衰竭,糖尿病对后代的近期影响：新生儿并发症White分级：,HAPO研究：在未达糖尿病诊断标准孕妇中血糖水平与胎儿出生体重和脐血
4、C肽水平密切相关,FBG,1,2hr血糖不同程度升高与胎儿出生体重关系,HAPO研究：在未达糖尿病诊断标准孕妇中血糖水平与胎儿出生体,GDM患者良好的血糖控制显著减少新生儿不良结果,*复合并发症：是指巨大胎儿、大于胎龄儿、新生儿低血糖症、新生儿黄疸或死产中的一项或多项。注：表中数据为均值或百分比值,血糖未控制,血糖控制良好,P,n生产时平均妊娠周数新生儿体重(g)巨大胎儿(g) 4000-4500 4500大于胎龄儿 剖腹产更高水平护理新生儿低血糖复合并发症*,118838.7349115.712.32.519.848.510.69.333.1,203038.933649.37.81.511.
5、137.47.37.124.0,0.0010.0010.0010.001 0.0340.0010.001 0.002 0.0310.001,GDM患者良好的血糖控制显著减少新生儿不良结果*复合并发症：,内容,妊娠合并糖尿病的流行病学高血糖对孕妇及胎儿的影响妊娠合并糖尿病的诊断与治疗,内容妊娠合并糖尿病的流行病学,妊娠期糖代谢特点,胎盘产生的胰岛素拮抗激素增多，妊娠后体重增加及组织对胰岛素的敏感性降低，导致“生理性胰岛素抵抗”1为了维持妊娠期糖代谢平衡，孕妇胰岛细胞增生、肥大，胰岛素分泌增加，与非孕期相比，胰岛素分泌增加25倍，餐后胰岛素代偿性分泌增加更为明显，第一时相的胰岛素分泌增加1如果胰岛
6、分泌功能的增强不足以抵消胰岛素敏感性的下降，将会呈现出糖代谢紊乱，甚至GDM1糖代谢异常者因更强的胰岛素抵抗，胰岛素分泌功能相对受损，其胰岛素、C肽分泌高峰延迟至餐后2 h2，第一时相的胰岛素分泌下降3，表现为餐后血糖的升高及延迟,妊娠期糖代谢特点胎盘产生的胰岛素拮抗激素增多，妊娠后体重增加,GDM筛查诊断流程,首次产检评价高危因素,存在高危因素,无明显高危因素,孕早期/首次产前检查进行50gGCT试验,孕2428周50gGCT试验,GCT试验140mg/dL,GCT试验140mg/dL,OGTT，两项或以上异常,GDM诊断成立,50gGCT（葡萄糖负荷试验）：随机口服50g葡萄糖(溶于200
7、mL水中，5min内服)，服糖后1h抽取静脉血或微量末梢血，检查血糖,GDM筛查诊断流程首次产检评价高危因素存在高危因素无明显高危,高危因素,高发种族(西班牙/非洲裔美国人;东南亚) 年龄30岁、肥胖 孕前患PCOS月经不规则 糖尿病家族史，尤其一级亲属、母系 早孕期空腹尿糖阳性 异常产科史(GDM史、RDS、畸形儿、胎死宫内巨大儿史) 本次妊娠疑巨大儿、羊水过多,高危因素 高发种族(西班牙/非洲裔美国人;东南亚),GDM的诊断标准,GDM诊断：2 项达到或超过上述标准或2次或2次以上FBG5. 8mmol/L (105mg/dl)或50gGCT 1h 血糖 11. 1mmol/L ( 200
8、mg/dl ),以及FPG 5.8mmol/L (105mg/dl)任何一项达到或超过上述标准可诊GIGT（妊娠糖耐量受损）,(ADA标准),GDM的诊断标准75克OGTT空腹5.3mmol/L (95,GDM治疗流程,GDM诊断成立1,饮食和运动疗法,胰岛素治疗,严密母儿监测，孕38-39周引产,无其他高危因素测定血糖等待分娩,达标,不达标,3-5天,检测全天24小时血糖（三餐前后和0点）,饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量摄入血糖又超标2,GDM治疗流程GDM诊断成立1饮食和运动疗法胰岛素治疗严密母,血糖控制目标,血糖控制目标时间血糖mmol/L（mg/dl）中华医学会围产,糖尿病女性妊娠
9、前应开始胰岛素治疗,目标 血浆血糖(mmol/L)2,空腹和餐前血糖 4.4-6.1 餐后2h血糖 5.6-8.6 HbA1c 7%，尽可能降到正常 避免低血糖,几乎所有孕前单纯饮食控制的糖尿病妇女妊娠期间都需要应用胰岛素1在计划妊娠前即应停用口服降糖药物开始胰岛素治疗并使血糖控制达到下述标准,糖尿病女性妊娠前应开始胰岛素治疗目标,糖尿病合并妊娠的管理原则,孕前咨询孕前监测维持孕期血糖正常控制并发症,糖尿病合并妊娠的管理原则孕前咨询,糖尿病患者准备怀孕前应进行全面检查，糖尿病的分级早孕期肾功能测定若肌酐清除率在正常范围或24h尿蛋白 2克，围产儿病率较低而且妊娠期及远期肾功能减退较 少R级(增
10、殖期视网膜病变者)：孕前或孕早期已接受了激光 凝固治疗者可以妊娠,糖尿病的妊娠前咨询,糖尿病患者准备怀孕前应进行全面检查，糖尿病的分级糖尿病的妊,应在怀孕前停口服降糖药，改用胰岛素控制血糖妊娠前将血糖调整到接近正常水平DN准备怀孕时,孕前仍可应用ACEI，孕期禁用服用二甲双胍怀孕者，妊娠后停药？孕前开始服用小剂量叶酸或含叶酸的多种维生素注意关于低血糖识别与监测监测甲状腺功能，血脂与血压的监测与评价,应在怀孕前停口服降糖药，改用胰岛素控制血糖妊娠前将血糖调整到,胰岛素治疗是控制妊娠合并糖尿病的最佳选择,胰岛素是大分子蛋白，不通过胎盘，妊娠期应用不会对胎儿造成不良影响妊娠期应用胰岛素不会对孕妇内源
11、性胰岛素分泌造成远期影响GDM患者给予胰岛素治疗可降低血糖、恢复细胞调节功能，并且可提高肌肉转换葡萄糖体系功能与增加对胰岛素的敏感性,胰岛素治疗是控制妊娠合并糖尿病的最佳选择胰岛素是大分子蛋白，,GDM患者应用胰岛素治疗的原则,尽早应用胰岛素治疗GDM患者经饮食治疗35天后，测定孕妇24小时血糖轮廓，如夜间血糖5.6mmol/L，餐前血糖5.8mmol/L或者餐后血糖6.7mmol/L，尤其饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量摄入血糖又超标者应及时加用胰岛素尽可能模拟生理状态剂量个体化在饮食治疗的基础上进行,GDM患者应用胰岛素治疗的原则尽早应用胰岛素治疗,可用于妊娠的胰岛素种类及特点,可用于妊
12、娠的胰岛素种类及特点胰岛素类型起效时间高峰时间持续时,胰岛素治疗方案,基础胰岛素治疗适用于空腹血糖高，尤其是早餐前空腹血糖高的患者餐前短效胰岛素治疗适用于空腹血糖正常，仅仅为餐后血糖升高的患者（临床GDM多见）基础餐时的胰岛素强化治疗适用于内生胰岛素功能很差，血糖波动大的患者持续皮下胰岛素输注(CSII)1型糖尿病患者，2型糖尿病患者简单胰岛素治疗方案控制不佳者糖尿病急性并发症如DKA的抢救期间妊娠期糖尿病围手术期,胰岛素治疗方案基础胰岛素治疗,胰岛素使用剂量及调整,遵循个体化原则，小剂量起始无糖尿病急性并发症的前提下，多数患者起始剂量为0.30.8U/(kgd)胰岛素用量分配：早餐前晚餐前中
13、餐前每次调整剂量的幅度为1020，距离血糖达标值越近，调整的幅度越小剂量调整应依据血糖趋势，而不是单独的血糖数值剂量调整不要过频，每次调整后应观察23天判断疗效。优先调整餐后血糖最高的相应餐前的胰岛素用量,胰岛素使用剂量及调整遵循个体化原则，小剂量起始,随着孕期变化胰岛素用量的变化,妊娠早期：血糖需要和消耗量大，患者容易出现低血糖现象妊娠后期：胰岛素抵抗激素分泌增多，胰岛素抵抗明显，所需胰岛素剂量增加，血糖不稳定分娩期：体力消耗大，容易出现低血糖，孕妇情绪不稳定，血糖易升高，胰岛素用量不易掌握产褥期：胰岛素需要量减少，此期容易感染,随着孕期变化胰岛素用量的变化妊娠早期：血糖需要和消耗量大，患,
14、妊娠期间的低血糖,低血糖是无合并症糖尿病患者妊娠时最常见的危险，重度低血糖的发生率可高达40%重度低血糖多发生于妊娠前半期（Type 1DM)妊娠期间的重度低血糖对母亲及胎儿均具有严重的不良影响,妊娠期间的低血糖低血糖是无合并症糖尿,超短效胰岛素研究背景,在合并妊娠的1型糖尿病妇女中，应用人胰岛素治疗远未达到预期的控制目标：围产期不良妊娠结局发生率高孕妇低血糖发生率较高胰岛素类似物可改善代谢控制和/或降低低血糖危险,超短效胰岛素研究背景在合并妊娠的1型糖尿病妇女中，应用人胰岛,妊娠期间的胰岛素治疗力求模拟正常人生理状态下胰岛素的分泌,早餐,午餐,晚餐,血浆胰岛素 (U/ml),正常人胰岛素的分
15、泌模式,时间,妊娠期间的胰岛素治疗力求模拟正常人生理状态下胰岛素的分泌,诺和锐：唯一拥有SFDA批准用于 妊娠合并糖尿病的胰岛素类似物,诺和锐：唯一拥有SFDA批准用于 妊娠合并糖尿病的胰岛素,Pro,-Asp,诺和锐（门冬胰岛素） 新一代速效胰岛素类似物,ProThrglyTyrPhePheGlyArgGluGly,诺和锐：更优秀的药代动力学特征,血浆胰岛素（pmol/L）,葡萄糖输注率（mg/min）,时间（分钟）,时间（分钟）,诺和锐,人胰岛素,诺和锐血浓度高峰出现时间是在注射后5060分钟，能够更好的控制餐后血糖快速回落到基线水平减少了低血糖发生的几率,诺和锐：更优秀的药代动力学特征
16、血浆胰岛素（pmol/L,1型糖尿病妊娠患者中诺和锐与人胰岛素比较,随机化,分娩,受孕（HbA1C8.0%）,F-U,筛选与知情同意,人胰岛素+NPH,6 周,V1,V2,V3,V4,V5,V6,VP1,VP2,VP3,VP4 T F-U,随访,12 月,gw 10,12,gw, 孕周; VP1-VP4, 妊娠随访; T, 分娩/结束; F-U, 分娩后随访,24,36,NovoRapid+NPH,最佳血糖控制,妊娠,1型糖尿病妊娠患者中诺和锐与人胰岛素比较随机化分娩受孕,与人胰岛素相比，诺和锐有更平稳的血糖谱,时间(点),血浆葡萄糖水平 (mmol/L),诺和锐,妊娠12周时的8点血糖谱,*
17、 P 0.05,BB:早餐前；B90:早餐后90min；BL:午餐前；BD:晚餐前；BE:睡前,可溶性人胰岛素,*,与人胰岛素相比，诺和锐有更平稳的血糖谱时间(点)血浆葡萄,与人胰岛素相比，诺和锐可更好地控制餐后血糖,平均餐后血糖增值 (mmol/L),P 0.01,P 0.05,(n = 322),* 仅限筛查后妊娠的妇女,诺和锐,可溶性人胰岛素,与人胰岛素相比，诺和锐可更好地控制餐后血糖平均餐后血糖增,诺和锐治疗：低血糖发生率低,全天,夜间,白天,低血糖发生率 (事件/年),P =0.096危险性降低52%,P =0.660危险性降低15%,P =0.362危险性降低28%,在322例妊娠
18、妇女中, 共有73例患者发生了287次重度低血糖事件,诺和锐,人胰岛素,诺和锐治疗：低血糖发生率低全天夜间白天低血糖发生率 (事件,诺和锐治疗：不良妊娠结局发生率低,成功分娩,夭折,妊娠结局 (%),诺和锐,可溶性人胰岛素,87.3%,74.9%,8.9%,12.1%,4.3%,6.6%,先天畸形,诺和锐治疗：不良妊娠结局发生率低成功分娩夭折妊娠结局 (%,诺和锐治疗：早产发生率低,诺和锐N=138,人胰岛素 N=134,早产发生率 (%),n=28,n=41,P =0.053,早产: 在37周前分娩,诺和锐,可溶性人胰岛素,诺和锐治疗：早产发生率低诺和锐N=138人胰岛素 早产,诺和锐治疗：
19、新生儿低血糖发生率低,需要治疗组,不需要治疗组,治疗不详,患者比率 (%),诺和锐可溶性人胰岛素,血糖 2.6 mmol/L 血糖 2.6mmol/L,n=8,n=12,n=46,n=52,n=22,n=16,n=61,n=51,33.6,39.7,44.5,38.9,诺和锐治疗：新生儿低血糖发生率低需要治疗组不需要治疗组治疗,妊娠期糖尿病患者中诺和锐的应用,随机、平行、开放试验27名GDM患者，HbA1c7.0%，试验时间为从诊断GDM开始到产后6周结束患者随机分为诺和锐+NPH治疗和人胰岛素R+NPH治疗在基线和治疗6周后进行标准餐试验，分别在进餐30、0、15、30、60、90、120、
20、180和240分钟时抽血检测血糖、胰岛素及C肽基线时连续三天进行三次标准餐试验，第一次隔夜空腹进食标准餐，第二次隔夜空腹进食标准餐并给予诺和锐（或人胰岛素R），第三次隔夜空腹进食标准餐并给予人胰岛素R（或诺和锐）治疗6周后连续两天进行2次标准餐试验，第一次隔夜空腹进食标准餐并给予诺和锐 (或人胰岛素R），第二次隔夜空腹进食标准餐并给予人胰岛素R（或诺和锐）,妊娠期糖尿病患者中诺和锐的应用随机、平行、开放试验,诺和锐用于GDM降糖作用更好,诺和锐,人胰岛素R,P =0.003,血糖变化（mmol/L）,试验期间无重度低血糖发生,诺和锐,人胰岛素R,-1.09,-0.54,诺和锐用于GDM降糖作用更好诺和锐人胰岛素RP =0,诺和锐用于GDM胰岛素抗体水平更低,交叉抗体（%结合）,诺和锐,人胰岛素R,诺和锐,人胰岛素R,2.1%,6.4%,诺和锐用于GDM胰岛素抗体水平更低交叉抗体（%结合）诺和,小结,诺和锐：卓越的药代动力学特征，更适合妊娠患者使用更有效控制餐后血糖低血糖发生率低不良妊娠结局发生率低,小结诺和锐：,谢谢！,谢谢！,
