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1、目录,一、PICC的概念及优点二、操作准备及步骤三、PICC的日常维护四、异常情况观察及处理五、患者健康宣教,PICC置管健康教育,PICC的概念及优点,什么是PICC：经外周插管的中心静脉导管，用于为病人提供中期至长期的静脉治疗（5天-1年）,PICC的优点减少频繁静脉穿刺的痛苦，保护病人外周静脉成功率高，并发症少不易脱出，液体流速不受病人体位影响化疗病人避免了化疗药物的外渗保留时间长,导管最长可留置1年可由护士在病人床旁插管，无须局麻及缝针固定,适应症有缺乏外周静脉通道的倾向需输注刺激性药物，如化疗药需输注高渗性或粘稠性液体，如TPN需要长期静脉治疗，如补液或疼痛治疗时需要使用压力或加压泵
2、快速输液者，如输液泵同样适用儿童,禁忌症不能确认外周静脉病人的顺应性差预插管途径有静脉血栓形成史、感染源、外伤史、血管外科手术史、放疗史有严重的出血性疾病上腔静脉压迫综合征,血管选择1.首选静脉：贵要静脉管径粗，解剖结构直，位置较深。2.次选静脉：肘正中静脉3.末选静脉：头静脉表浅，暴露良好，管径细，有分支，静脉瓣相对较多,静脉血管直径及血流量,头静脉6mm 40 ml/min头静脉 6mm 40 ml/min贵要静脉 8mm 95 ml/min 腋静脉 16mm 333 ml/min锁骨下静脉 19mm 800 ml/min无名静脉 19mm 800 ml/min上腔静脉 20-30mm 2
3、000-2500 ml/min,PICC的分类,按材质分：目前国内使用的一般为硅胶或聚氨酯材质；按型号分：有1.9Fr、3Fr、4Fr、5Fr及6Fr；成年人一般选择4Fr、5Fr，儿童选择3Fr，新生儿选择1.9Fr。按结构分：前端开口式和三向瓣膜式；按功能分：耐高压注射型及非耐高压注射型；另外还有单腔、双腔及多腔之分。注：Fr是导管周长的单位，为英文French fren(t)的简写。Fr前面的数字代表周径。直径1/3周径=F周径/1mm。譬如：5Fr的导管直径=50.331.65mm。,三向瓣膜式PICC导管特点,负压时，阀门向内打开，可抽血,正压时，阀门向外打开，可输液,平衡时，阀门关
4、闭，既不会有血液反流，也不会有气体进入,三项瓣膜的优势：,1.降低了返血和气栓形成的危险2.在保持导管通畅的同时,无需使用肝素封管3.无需使用导管夹,降低导管受损几率4.治疗间歇期只需每7天冲管一次，大大降低护理工作量和感染的危险 注：三向瓣膜式导管用生理盐水封管即可，尖端开口式导管需用肝素盐水3-5ml正压封管。,ARROW PICC导管结构示意,1一体化蓝色柔软尖端2带厘米刻度的聚脲氨酯管身3可撕裂无菌保护套4缝合固定翼5止水卡6一体化透明延长管7输液管路接头8导管夹9导管夹固定夹,操作准备及步骤,准备用物无菌物品：换药盘、大静脉置管包（包括治疗巾一块、孔巾一块、止血钳一把，剪刀一把、治疗
5、碗一个、弯盘一个、大棉球五个、纱布两块）、无菌生理盐水、20ml注射器一个、无菌无粉手套一副、PICC导管、一次性输液接头、10 x12cm透明敷料贴膜、无菌输液贴。其它必需品：皮尺、止血带、胶布、弹力绷带、静脉炎膏、,选择血管辨认口诀：外“头”内“贵”肘“正中”选择口诀：“贵”1“中”2“头”3,贵要静脉首选！,正中静脉次选,头静脉末选,选择穿刺点 扎止血带，嘱病人握拳，选择所扎血管后松开止血带。尽量避开肘弯处1-2厘米。测量导管置入长度1.病人上臂与身体成90度角；2.测量自穿刺点至右胸锁关节，然后向下至第三肋间。注意：体外测量永远不可能与体内的静脉解剖完全一致,导管置入长度左臂：贵要静脉
6、 47cm-50cm 头静脉 48cm-51cm右臂：贵要静脉 45cm-48cm 头静脉 46cm-50cm,操作步骤 建立无菌区穿刺点的消毒冲洗无菌手套铺无菌治疗巾准备无菌物品预冲导管扎止血带静脉穿刺撤出穿刺针针心置入PICC管拔出支撑导丝修剪导管长度安装连接器安装固定翼固定导管用X线拍片确定导管尖端位置,插管过程中的注意点,扎止血带：止血带的两个头应向上远离无菌区，防止污染、便于操作。消毒：应采用螺旋式消毒皮肤，顺时针和逆时针方向交互使用，范围：上下直径20cm，两侧至臂缘。插管：插至15-20厘米时嘱病人头转向静脉穿刺侧，以防止导管误入颈静脉。修剪导管：体外应留6cm导管；修剪时不要剪
7、出斜面；导管最后的1cm一定要剪掉。安装连接器：导管一定要推到底，不能有皱褶，要将连接器锁定；连接器一旦锁上就不能再拆开重新使用。体外导管固定：应呈U、L或S型等弯曲摆放，给导管以缓冲，防止脱管。,PICC的日常维护,更换接头,冲洗导管,更换敷料,每7天维护1次,1.洗手、戴口罩、铺垫巾。2.准备用物：2%碘酒、75%酒精、无菌棉签、输液胶贴、垫巾、纸胶布、输液接头1个、抽好生理盐水10ml注射器1个、10 x12cm透明敷料1贴、67cm无纺布敷料1贴。3.更换接头（1）揭开固定接头的胶布，清洁皮肤；（2）检查接头有效期，用10ml生理盐水预冲接头待用；（3）卸下旧接头，消毒导管接头外壁连接
8、新接头。,步骤,更换接头冲洗导管更换透明敷料,4.冲洗导管（1）用10ml生理盐水脉冲式（推一下停一下）冲洗导管；（2）当封管液剩余0.5ml-1ml时边推边撤，实行正压封管。冲洗液选择:建议采用0.9%的生理盐水冲洗管腔，并用10单位/毫升至100单位/毫升的肝素生理盐水封管。冲洗频率与封管：（1）每次通过PICC导管输液、输血或TPN治疗后；（2）每次通过PICC导管采血后。,5.更换透明敷料（1）按压穿刺点，自下而上拆除原有透明敷料。（2）评估病人，观察穿刺点皮肤有异常，有无管子脱出。（3）2%碘酒消毒3遍、75%酒精脱碘多遍（顺时针、逆时针），直径大于透明贴。穿刺点直径1cm处勿用酒精
9、棉签消毒。（4）消毒导管连接器，去除胶迹，调整导管位置，重新固定。（5）贴透明贴膜：输液贴固定连接器翼形部分并贴以透明贴，透明贴下缘覆盖翼形部分胶贴的下缘，并用一条纸胶布打两折后蝶形交叉固定。注意：贴透明贴膜时先沿导管边缘捏压贴膜，使导管与贴膜帖紧再将整片敷料压牢。,（6）在贴膜处记录更换日期和时间。（7）门诊病人换膜：用带有方纱的一条胶布贴在接头下皮肤上，再用67cm无纺布敷料固定接头，注意勿与透明膜重叠。然后，用弹力绷带再次固定。6.维护登记：住院病人出院前填写PICC置管维护登记表；门诊病人每次换膜后在PICC置管维护登记表上记录。,注意事项 1,1.禁止使用小于10ml的注射器冲管、给
10、药。2.脉冲式正压封管，防止血液返流进入导管。3.可以加压输液或输液泵给药，但不能用于高压注射泵推注造影剂。4.自下而上去除敷料,切忌将导管带出体外。5.勿用酒精棉签消毒穿刺点，以免引起化学性静脉炎。6.将体外导管放置呈S型弯曲,以降低导管张力,避免导管在体内外移动。,注意事项 2,7.体外导管须完全覆盖透明敷料下,以免引起感染。8.严格无菌操作，不要用手触动贴膜覆盖区域内皮肤。9.疑有污染、出汗多、贴膜卷边等特殊情况，应随时更换。10.告知病人每次换贴膜时随身携带PICC置管维护登记表。,脉冲式正压封管,推注封管液至0.5-1cm时边推边断离接头,脉冲式冲管,推一下，停一下 液体在管内形成小
11、漩涡，能加强冲管效果,正压封管,异常观察及处理,正确的护理，可以使导管保留至治疗所需的时间,穿刺时的并发症,渗血、血肿心律失常导管异位刺激神经,空气栓塞送管困难拔导丝困难穿刺入动脉,1.渗血、血肿 原因：导入鞘过大，穿刺不当、创伤性穿刺、静脉损伤、血小板计数低、有出血倾向的病人、抗凝治疗（如服用阿斯匹林）的病人、化疗病人(凝血机制障碍,营养不良,血浆蛋白降低),穿刺后活动过度处理：穿刺后24小时避免过度活动；安装完毕后于穿刺点加压止血；有出血倾向病人术后第一个24小时采取加压敷裹，敷料湿了及时更换敷料；必要时给予止血剂。,2.心律失常 原因：与导管尖端位置过深刺激上腔静脉神经丛有关；病人体位改
12、变或测量静脉长度不准确，导管进入右心房。处理：退出导管少许，观察病人情况。预防：准确测量静脉长度，递管动作轻柔,3.导管异位 原因:病人体位不当；选择头静脉穿刺；异常静脉解剖位置；既往手术史或外伤史；测量误差处理：尽量避免在头静脉穿刺；改变体位；导管进入颈静脉可用20ml生理盐水快速冲管；可以走楼梯数次，或者等24h由于重力影响，血液的流动,90导管会自己下来。,5.空气栓塞原因:未及时上肝素帽，空气进入血液系统，空气意外注入。表现：胸痛，气急，低血压，脉速，意识改变，休克甚至死亡。处理：预防为主，处理包括体位、通知医生、监测生命体征,4.刺激神经原因：由于穿刺过深而刺激血管周围神经或穿过静脉
13、瓣刺激瓣膜神经处理：避免穿刺过深；避免在静脉瓣处进针,6.送管困难表现：阻力感，无法送管、导管皱起或蛇样弯曲原因：选择头静脉穿刺;病人体位不当；选择远端静脉，血管小、静脉瓣多；静脉疤痕；静脉分叉；病人情绪紧张。处理：等待，放松。在腋窝处扎止血带后送管;一边输液一边送管。重新穿刺。预防：尽量不在头静脉穿刺；选择肘窝下两横指处进针;,7.拔导丝困难原因：强行送管，导管扭曲所致；在生理角度处；处理：不得强行送管；如遇阻力，调整穿刺时的体位，暂停1-2分钟后轻力拔出导丝8.穿刺入动脉 处理：拔管,穿刺后的并发症,静脉炎：机械性、血栓性、药物性感染血栓与堵管导管断裂或破损局部皮疹肉芽组织增生,1.静脉炎
14、-机械性-血栓性-药物性,2.感染-局部感染-隧道感染-全身感染,预防为主，严格执行无菌操作！,静脉炎：沿静脉走向发红、肿胀、疼痛；严重时可触及条索状静脉。局部感染：局部红肿,硬结，触痛，皮温升高，针眼2CM内有脓性分泌物。隧道感染：局部红肿，触痛，导管周围2cm的组织硬结。全身感染：寒战，发热，头痛，背痛，低血压，恶心，呕吐等。,临床表现与处理,局部及隧道感染的处理：加强换药，穿刺点涂百多邦，酌情口服抗生素。全身感染的处理：停止从该管道输液；通知医生，血和管尖培养；拔除导管，静脉用抗生素。,处理,血液培养注意事项：需抽取两次血。一次由静脉导管抽取或尖端培养,一次由对侧外周静脉抽取血液进行培养
15、，抽取血液至少10ML。,3.血栓与堵管原因：药物性、血栓性、导管尖端贴到静脉壁。表现：液体不滴，不畅或输液泵报警；回抽血液困难或无法见回血；冲管时阻力大或无法冲管。处理：（1）速度减慢的初期：及时用生理盐水脉冲方式冲管（2）脉冲冲管无法缓解：5000u/ml脲激酶，注入1ml，保留20分钟，回抽，然后立即用20ml上生理盐水脉冲冲管（药物沉积引起除外）。,（3）完全堵塞：用负压方式再通：利用三通管将尿激酶吸进导管，保留5分钟后回吸可见回血，如果不成功可于30分钟内按每5分钟回吸一次，第二个30分钟内按同样方法操作一次。保留至少4小时，推荐24-48小时。,（4）拔管 拔管困难处理：包起来热敷
16、，稍等片刻，也可停几个小时或第二天再拔。敷料保留24小时，稍加压。,4.导管断裂或破损 原因：体外部分：未预冲导管，撤导丝时划伤导管，不正确的固定或换药不当；高压注射泵体内部分：损伤的导丝划破导管；（送导管时镊子损伤导管）处理：（体外部分断裂予以修复即可。）体内断裂设法固定导管，用手指压迫导管远处的血管，或用止血带绑住腋下，病人制动，通知医生，必要时静脉切开/血管介入取出断裂之导管。,5.局部皮疹原因：皮肤过敏、天气炎热使局部出汗。处理：暂时用纱布及弹力绷带固定，严重时，皮肤科会诊。,6.局部肉芽组织增生原因：穿刺口慢性炎症反复发作。处理：通常不需处理，拔管后酌情切除。,患者健康宣教,出血的处
17、理手肿胀的处理换膜和接头的时间静脉炎的预防严禁高压注射,向病人及家属交代注意事项,出血的处理：（1）穿刺术后最常出现的并发症（2）立即压迫穿刺处（即纱球或棉球所覆盖的位置）10-15分钟（3）3天内请您尽量减少屈肘动作,手肿胀的处理:（1）手掌的屈伸运动，即握拳-松拳-握拳连续做此动作数（2）手握热毛巾，促进血液回流，注意水温，防止烫伤。（3）压迫穿刺点，抬高置管的手臂,换膜和接头的时间：(1)置管术后24小时至72小时须更换贴膜一次(2)穿刺处无异常每周更换贴膜及接头一次 严禁高压注射 做CT、核磁检查时严禁用PICC导管加强给药，因易造成导管破裂。,静脉炎的预防和处理(1)每日热敷后涂抹静脉炎膏，每日3次，连续使用10天。(2)如果您的置管部位有任何不适感觉及时告诉护士，护士会根据情况给予处理。,最后需思考的问题：,什么是管？什么是脉冲式冲管？为什么要正压封管？为什么禁止使用小于ml的注射器？穿刺时首选哪一条静脉？最常见的并发症是什么？,谢谢!2016.2.25,
