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1、直肠肛管周围脓肿,概念,由肛腺感染化脓蔓延到肛管直肠周围间隙形成的脓肿。,临床特点多数起病急骤、疼痛剧烈，伴有恶寒发热,在肛肠疾病中占25%各种年龄都可发病，多见于2040岁的青壮年男多于女,概念,发病率,有大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、链球菌和绿脓杆菌，偶有厌氧菌和结核杆菌但大多是几种细菌混合感染,常见的致病菌,临床症状,初发时一般在肛门周围有局限性硬肿区，轻度疼痛，或感肛管内疼痛或坠胀不适，症状进行性加重，数日内肛周肿胀明显，皮肤潮红并有压痛,局部症状,如脓肿破溃则会流脓,临床症状,全身症状,低位者较轻或无高位或范围较大，可并发周身不适、寒战、发热、疲倦等全身性症状，严重者可见败血症中毒表现,
2、。,临床症状,疼痛特点,高位脓肿症状相对较轻低位者脓液未形成前病灶处疼痛剧烈脓肿破溃后会缓解,体征,患者常呈痛苦面容，被动体位，不能端坐。,视诊,体征,病位较浅者可见肛周局限性肿胀高突，成脓时局部发红,视诊,病位较深者初期肛周可无异常，或漫肿而皮色改变不明显，如发于一侧，可见双侧臀形不对称。,体征,脓液稠厚色黄量多，常为金黄色葡萄球菌感染混有绿色脓液，可能为绿脓杆菌感染或混合感染脓液色淡黄而臭多，多为大肠杆菌感染脓液清稀或呈米泔水样，含干酪样物质，多为结核杆菌感染,如脓肿破溃则会流脓可根据脓液的色、质估计脓肿的性质,体征,肛门周围或直肠内触及硬结及肿块并有压痛波动感皮温升高相应的肛窦凹陷,触诊
3、,如脓肿已溃，可由溃口探入食指探查到脓腔的 大小及深度,体征,粘膜下脓肿可在肠镜下观察到直肠粘膜局限性异常隆起，局部充血，或表面有脓性物,窥镜检查,镜下可见感染的肛隐窝充血、肿胀，有时可见肛隐窝有脓液溢出，当用手指按压脓肿时更显著牵动脓肿时可见病变的肛隐窝随之活动内陷。借助隐窝钩仔细钩探，如为内口常可探人0.5cm。,体征,脓腔穿刺可抽出脓液,脓腔穿刺,临床分类,低位脓肿位于肛提肌以下间隙包括坐骨直肠间隙脓肿、肛周皮下脓肿、括约肌间脓肿、肛管后脓肿,目前国内一般以肛提肌为界划分,高位脓肿位于肛提肌以上间隙包括骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿、直肠黏膜下脓肿、高位肌间脓肿,临床分类,肛周皮下脓肿
4、局部疼痛剧烈，或有搏动性疼痛红肿区局限触痛明显可有液波感,几个脓肿类型的特点,临床分类,坐骨直肠间隙脓肿初起时感肛肠坠胀疼痛，后肛门一侧红肿热痛渐明显，活动或排便时疼痛加剧，可伴发全身症状严重者可经肛管后间隙蔓延至对侧坐骨直肠间隙而形成马蹄形脓肿,临床分类,骨盆直肠间隙脓肿先见全身症状局部感觉直肠内沉重坠胀，排便不畅，便意频繁，排尿困难直肠指检感直肠内灼热，直肠壁饱满隆起，有压痛或液波感,临床分类,直肠后间隙脓肿全身症状显著腰骶部酸胀疼痛排便时肛门坠胀明显外观肛门一般无异常肛门与尾骨之间可有深压痛指检于直肠后壁肛直环上方饱满或隆起，压痛明显，可触及液波感,临床分类,直肠黏膜下脓肿有全身症状明显
5、直肠刺激症状，里急后重，便意频，排便难坠胀疼痛，行走及排便时明显指检触及肠壁有卵圆形或索条状质软肿物，有液波感，触痛明显直肠镜检见直肠黏膜隆起，边缘整齐，发红、光亮穿刺可抽出脓液,临床分期,急性炎症感染期组织处于急性炎症感染状态，临床表现为局部组织红、肿、热、痛，肿块质硬，与周围组织界限不清，组织尚未液化成脓。,脓肿完全形成期炎症局限，组织完全液化成脓，局部组织跳痛，触诊质软有液波感。,诊断,1.肛外触诊 肛周压痛、热感、波动感、硬结及肿块2.肛内触诊 查以上项目；注意肛窦压痛、硬结、凹陷,1.视诊 2.触诊,触诊能查清脓肿的位置、形态、范围,双合诊法触诊：食指插入肛内，另手指在肛外压迫脓肿波
6、动明显处，食指感到冲击显著的部位多为脓肿的原发内口位置,3.溃口探入食指可探查脓腔的大小及深度,诊断,3.探针,可用钩状探针或隐窝钩探查感染的内口如脓肿已溃，可将探针由外口探入以探查脓腔的深浅、大小等,诊断,4.窥镜检查,是诊查粘膜下脓肿和了解脓肿在肛内原发感染病灶的重要手段,诊断,5.脓腔穿刺,如未抽出，可能为：尚未成脓穿刺部位不准，换位置再穿刺,可以判断是否成脓和是否脓肿,位置浅的用注射器可抽出；位置深，可局麻下用腰穿针在脓肿中心或压痛最明显处穿刺抽吸,诊断,6.血常规,一般急性脓肿均可有白细胞总数及中性粒细胞增高,了解病原菌的种类、性质、药敏为临床诊断、治疗及判断预后等提供依据,7.脓液
7、细菌培养及药敏检查,最好同时作普通细菌培养及厌氧菌培养厌氧菌培养注意：隔绝空气，半小时内送检,诊断,取脓肿腔壁组织送检，可确定病变性质：普通细菌感染特异性感染（如结核杆菌感染）排除恶性肿瘤,8.病理检查,诊断,脓腔内注入碘剂等造影剂后摄片可确定脓腔的位置、深浅、大小形状及扩散途径,9.X线造影,诊断,能三维显示脓腔位置、范围、与周围组织的位置关系,9.磁共振(MRI)检查,诊断,体外B超检查肛门周围脓肿位置、大小、形态腔内B超可明确肠腔内脓肿位置、范围及与周围组织的关系,10.超声波检查,诊断,治疗,治疗原则,脓成及早切开排脓，除小儿外，尽量进行一次性根治术,手术治疗 低位脓肿切开引流术（1)
8、适应症 皮下间隙脓肿、肛管前、后浅间隙脓肿。(2)禁忌症 严重血液病者，凝血障碍者。,（3）注意事项 放射状切口只切至皮下层，勿深入肌层，以免切断括约肌。,低位脓肿期根治术,（1）适应症 同低位脓肿切开引流术。（2）禁忌症 同低位脓肿切开引流术。（3）术前准备 同低位脓肿切开引流术，加球头软探针及槽探针各1枚，或橡皮筋1条。（4）麻醉方法与手术体位 同低位脓肿切开引流术。,黏膜下间隙脓肿切开引流术,（1）适应症 患者诉肛内剧痛，指诊触及齿线上直肠黏膜明显隆起，并有波动感者。（2）禁忌症 同低位脓肿切开引流术。（3）术前准备 同上，免备麻药，加备生理盐水适量。（4）麻醉方法与手术体位 不需麻醉。
9、侧卧位。,坐骨直肠窝脓肿切开引流术,（1）适应症 单侧或双侧坐骨直肠间隙脓肿。（2）禁忌症 同低位脓肿切开引流术。（3）术前准备 同低位脓肿切开引流术。（4）麻醉方法与手术体位 同低位脓肿切开引流术。,骨盆直肠窝脓肿切开引流术,（1）适应症 患者自觉肛周剧痛或发热，而肛门部无明显红肿（症状与体征不相符），触诊肛门有压痛者。（2）禁忌症 同低位脓肿切开引流术。（3）术前准备 同低位脓肿切开引流术，另备引流用橡皮管1根，10号丝线约20cm 1根。（4）麻醉方法与手术体位 同低位脓肿切开引流术。,直肠后间隙脓肿切开引流术,（1）适应症 患者自觉骶尾部剧痛且放射至下肢，指诊直肠后壁压痛并隆起者。（2）禁忌症 同低位脓肿切开引流术。（3）术前准备 同骨盆直肠窝脓肿切开引流术。（4）麻醉方法与手术体位 同低位脓肿切开引流术。,疗效判断标准,1、痊愈 治疗后症状、体征消失，伤口完全愈合。2、显效 症状、体征消失，伤口基本愈合。3、有效 症状、体征改善，伤口愈合欠佳。4、无效 症状、体征无改变，伤口不愈。,预防,1保持肛门部卫生，做到排便后清洗肛门部，可以1:5000高锰酸钾液或生理盐水行肛门坐浴。2注意饮食卫生，勿食生冷及刺激食物，以防发生腹泻或致粪渣填塞肛窦。3如肛管部位有灼热刺痛等症状，应及时作专科检查。,谢谢,
