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1、,超早早产儿抢救极限(The Micropremie:How small is too small？),林 振 浪 温州医学院附属育英儿童医院 贵阳 2011-07-09,.,2,生存能力的极限,新生儿有50%存活率的孕周,60年代-30-31周 80年代-26-27周 2000年-24周 2010年-?周,.,3,生存能力的极限,不同胎龄婴儿不同时间点存活率,存活率%,Allen et al,NEJM;329:1597;1993,.,4,生存能力的极限,英国和挪威新生儿至出院时存活率,胎龄（周）,23 24 25,26/241(11%)26/131(16%)100/382(26%)100/2
2、98(34%)186/424(44%)186/357(52%),Markestad 研究*,存活率 NICU存活率 存活率,NICU存活率,至出院时存活率数据,9/55(16%)9/28(39%)36/80(44%)36/58(60%)55/83(66%)55/69(80%),EPICure 研究*,*Costeloe et.Pediatrics;106:659,2000*Markestad et.Pediatrics,2005;115:1289,98.,.,5,生存能力的极限,Fanaroff AA,et al;NICHD Neonatal Research Network.Am J Obs
3、tet Gynecol 2007;196:147.e1-147.e8.,.,6,生存能力的极限,Fanaroff AA,et al;NICHD Neonatal Research Network.Am J Obstet Gynecol 2007;196:147.e1-147.e8.,.,7,生存能力的极限,.,8,生存能力的极限,系关的重体生出与率存活康建和率活存,%,克,Bottoms al,NICHD Network,1997,.,9,生存能力的极限,IVH and PVL与出生体重的关系,%,VON 2000,.,10,Birth weight-specific neonatal mor
4、tality and mortality before discharge.Data expressed as Mortality and 95%CIs for each 100-g birth weight interval with number of infants above bars.and,neonatal mortality and mortality before discharge,respectively.,生存能力的极限,Kusuda,et al.Pediatrics 2006;118;e1130-e1138,.,11,生存能力的极限,GA-specific neonat
5、al mortality and mortality before discharge.Data expressed as mortality and 95%CIs for each GA group with number of infants above bars.and,neonatal mortality and mortality before discharge,respectively.,Kusuda,et al.Pediatrics 2006;118;e1130-e1138,.,12,生存能力的极限,影响预后的相关因素,.,13,生存能力的极限,24-25,23-25,Batt
6、on et al,AJOG 178:999;1998,存活率,胎龄（周）,23 24-25,%,.,14,生存能力的极限,Kusuda,et al.Pediatrics 2006;118;e1130-e1138,.,15,生存能力的极限,BW:401-500g,GA:23.3+/-2.1w 新生儿的结局,所有的病人,产房死亡,转入NICU,NICU死亡,NICU出院,病人总数,Lucey et al,Pediatrics 113:1559,2004,.,16,生存能力的极限,与死于产房的相比，能入NICU的婴儿多见于：1.女性（58%vs49%）2.小于胎龄儿(56%vs11%)3.母亲产前使
7、用过激素的（61%vs12%）4.剖宫产分娩出生的（55%vs5%）,BW:401-500g,GA:23.3+/-2.1w 新生儿的结局,Lucey et al,Pediatrics 113:1559,2004,.,17,生存能力的极限,女性白种人先天疾病BW1000克多胎使用过PS产前使用过激素剖宫产原发败血症继发败血症绒毛膜羊膜炎常规头颅B超CLD,Hoekstra et al,Pediatrics2004;113:e1-e6,Factors affecting outcome of ELBW infants at 47.5 months of age(1980-2000),.,18,生存
8、能力的极限,ELBWI 18个月时预后受BPD,脑损害及ROP等影响,0 1 2 3,%,18个月时不良结局的发生率,18个月时总体发生不良预后比率35%,患有的新生儿疾病总数,这三种疾病强力预示发生远期死亡率及残疾率风险,Schmidt et al;JAMA 289;1121,2003,.,19,生存能力的极限,超早早产儿长期随访结果,.,20,生存能力的极限,GA 26wOf 307 surviving children born in 1995,219(71%)were assessed at 11 years of age alongside 153 classmates.Evalua
9、ted by using standardized tests of cognitive ability and clinical condition at both ages.Samantha,et al.Pediatrics.2009 Aug 124(2):e249-57,.,21,生存能力的极限,Samantha J，Pediatrics.2009 Aug，124(2):e249-57,.,22,生存能力的极限,Samantha J，Pediatrics.2009 Aug，124(2):e249-57,.,23,生存能力的极限,Samantha J，Pediatrics.2009 Aug
10、，124(2):e249-57,.,24,生存能力的极限,Samantha J，Pediatrics.2009 Aug，124(2):e249-57,.,25,生存能力的极限,Decision-Tree,23-24 6/7周及BW500-600克,23周,25=25周,人性关怀,必须监护治疗,积极监护治疗,不切实际的,强制性的,.,26,提高婴儿生存质量策略,23周,23-24 6/7周和500-600克,600克或者25周,低或者停止,HR,HR40-50,NRP积极抢救,气囊/气管插管,HR 60-100/分,HR100/分,无法插入气管或者低反应（HR60/分 在5分钟内）,应反高,应反
11、低,转送NICU,NICU 监护继续评估,求要长家,疗治极积,救抢极积,病情不稳定,人性的关怀,给予PS，确认ABG 开始输液,无需复苏最原始的支持方法,CPR，药物及液体支持,.,27,十年562例极低和超低出生体重儿 临床资料分析,.,28,研究对象,2000年1月1日2009年12月31日十年间生后24h内入住温州医学院育英儿童医院NICU的562例VLBWI和ELBWI,.,29,研究方法,.,30,研究方法,.,31,研究方法,依照出生年份分为2组(20002004年和20052009年)对前后5年VLBWI和ELBWI入院构成比、出生原因、治疗结果进行比较，并进一步分析死亡原因,.
12、,32,结 果,近五年VLBWI入院构成比较前五年显著增加，ELBWI 构成比增加明显，但不具有统计学意义(P=0.053),.,33,结 果,表1 VLBWI和ELBWI前后五年基本情况比较,出生体重(g)1234198 1230189 0.240 0.800 胎龄(w)30.62.8 30.02.2 2.586 0.010 本院出生 81(46.8%)272(70.0%)27.360 0.000 男婴 115(66.5%)245(63.0%)0.634 0.426 剖腹产 49(28.3%)132(33.9%)1.726 0.189 多胎 66(38.2%)126(32.4%)1.766
13、0.184 小于胎龄儿 74(42.8%)142(36.5%)1.990 0.158 入院体温()35.01.4 35.41.2 3.654 0.000 1分钟Apgar评分 7.32.4 6.72.3 2.519 0.012 5分钟Apgar评分 8.21.8 8.41.5-1.018 0.310 PS应用 57(32.9%)188(48.3%)1.657 0.198,前五年组（173例）后五年组（389例）t值或卡方 P值,注:计量资料采用均数标准差表示，采用t检验或近似t检验；计数资料以例数（构成比%）表示，采用卡方检验；,.,34,结 果,VLBWI和ELBWI早产原因分析,前后5年V
14、LBWI和ELBWI的早产原因中，胎膜早破的构成比明显下降(P 0.05)，多胎比例上升,.,35,结 果,VLBWI和ELBWI治疗结果分析 10年间入住我科的562例VLBWI和ELBWI中，放弃135例(24.0%)，因病情恶化而放弃的患儿归入死亡；病情稳定放弃的患儿因治疗转归不明确，不纳入治疗结果研究,.,36,结 果,在治疗结果明确的427例患儿中，总存活率为87.6%。近五年VLBWI死亡率较前五年显著下降；ELBWI虽然下降，但不具有统计学意义(P=0.431),*,*,*P 0.01,.,37,结 果,十年间本院出生276例，死亡率为9.0%；非本院出生151例，死亡率为18.
15、5%。近五年本院出生的VLBWI和ELBWI总死亡率较前五年明显下降，非本院出生死亡率的下降没有统计学意义(P=0.457),*,*P 0.01,.,38,结 果,VLBWI为383例，ELBWI为44例，最低体重为500g；随着出生体重的增加，死亡率显著下降(P 0.01),.,39,结 果,最低24周有3例，随着胎龄的增大，死亡率明显下降，具有显著的统计学意义(P 0.01),.,40,结 果,VLBWI和ELBWI死亡原因分析,十年间共死亡53例患儿，前5年25例，近5年28例。死亡原因中感染的构成比明显上升(P 0.05)，肺出血虽有下降，但没有统计学意义(P=0.074),.,41,
16、结 果,表2 VLBWI和ELBWI死亡危险因素单因素Logistic回归分析,.,42,结 果,表3 VLBWI和ELBWI死亡危险因素多因素逐步Logistic回归分析,(forward:LR；纳入标准：0.05，剔除标准：0.1),.,43,结 果,应用出生体重、出生地点和5分钟Apgar评分建立死亡预测模型，将模型方程代入病例中做诊断试验得出准确率为89.7%，敏感度为32.3%，特异度为97.1%，ROC曲线下面积为0.855（P=0.000）,.,44,分析与讨论,近五年入院人数构成比较前五年明显增加，这与本地区围生期救治水平和人们经济水平的不断提高密不可分新生儿转运或宫内转运的普
17、及以及产时产后保暖观念的加强，近五年入院体温较前五年显著上升,.,45,分析与讨论,近五年总死亡率为9.2%近五年死亡率较前五年明显下降，推测与治疗水平的提高和本院出生的VLBWI和ELBWI比例明显增加有关,.,46,分析与讨论,死亡原因构成比中感染明显增加，成为第一位死亡原因可能与近年来ELBWI入院人数明显增多有关肺出血和呼吸窘迫综合征在死亡原因构成比中的比重相对下降,.,47,分析与讨论,出生体重、出生地点和5分钟Apgar评分是VLBWI和ELBWI存活的最独立相关危险因素Kusuda等对日本37家医疗单位的多中心大样本研究显示最独立因素是出生体重、5分钟Apgar评分和先天畸形,K
18、usuda AA et al,Pediatrics 118:e1130-1138;2006,.,48,分析与讨论,应用出生体重、出生地点和5分钟Apgar评分建立的死亡预测模型ROC曲线下面积为0.855Gagliardi等应用12家医疗单位的720例资料评估CRIB模型的ROC曲线下面积为0.900Buhrer等应用1358例资料评估CRIB模型的ROC曲线下面积为0.820,Buhrer C et al,Acta Paediatr 97:899-903;2008,Gagliardi L et al,Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 89:F419-422;2004,.,49,结 论,十年的总存活率为87.6%，近五年总的死亡率和VLBWI死亡率较前五年明显下降影响存活的最独立相关危险因素是出生体重、出生地点和5分钟Apgar评分建议极低和超低出生体重儿应宫内转运至有救治条件的医院分娩,.,50,结 论,放弃患儿的比例高达24.0%，在我国建立相应的医疗保障机制迫在眉睫由于中国围产医学还是处于不断发展中，不同地区医疗水平参差不齐，且缺乏大样本的极低和超低出生体重儿长期随访资料目前我国超早早产儿救治极限很难统一规定,.,51,Thank You!,
