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1、透析患者的营养治疗,营养治疗方案中蛋白入量应是多少？,内容,优化蛋白饮食+酮酸治疗的益处,透析患者营养不良发生率高达3050%,Am J Nephrol 2005;25(Suppl.1)6-28,约3050%透析患者存在蛋白质-能量营养不良尿毒症营养不良与死亡和住院事件风险增加密切相关营养状态是慢性血液透析患者临床预后的重要预测因子,营养不良加速透析患者动脉粥样硬化,营养不良-炎症-动脉粥样硬化综合征(MIA),营养不良,心肌细胞体积心肌纤维含量,心肌萎缩或扩张,精氨酸缺乏,NO合成减少,感染,低蛋白血症低氨基酸血症,载脂蛋白异常血浆纤维蛋白原血液粘滞性,炎症反应,动脉粥样硬化,.Zyga S
2、,et al.J Ren Care.2011;37(1):12-5.,营养不良增加透析患者心血管疾病风险,营养恶化的腹透患者心血管疾病风险显著增高,Han QF,et al.Acta Nutrimenta Sinica.2004;26(5):358-61,(n=10),(n=12),营养状态的好转与恶化按照随访期间综合性主观评估(SGA)的动态变化进行划分,P0.05,伴发心血管病的患者比例（%）,营养不良增加透析患者死亡率,营养不良是透析患者重要危险因素,Edmund G.Lowrie et al.AM.J.Kidney Dis.15,458-482,透析患者的血清白蛋白水平与死亡风险呈负相
3、关；当血清白蛋白浓度由4.0g/dl降至3.5g/dl时，死亡率增加1倍；当其浓度继续降至3.03.5g/dl时，相对死亡风险会增加5倍。,营养不良加速腹透患者死亡,Sung Hee Chung,et al.Nephrol Dial Transplant.2003;18(10):2134-40,MN：营养不良,(月),患者生存率（%）,营养治疗方案中蛋白入量应是多少？,内容,优化蛋白饮食+酮酸治疗的益处,腹透患者发生营养不良的原因,营养成分丢失过多,残存肾功能丢失,感染,代谢性酸中毒及内分泌紊乱,心理、社会因素,腹透患者营养不良,能量摄入不足,樊均明,等.中国临床营养杂志.1995;3(1):
4、32-5,营养治疗,保护残余肾功能,维持性腹膜透析专家协作组.中华肾脏病杂志.2006,22(8):513-6,透析患者营养不良的防治原则,营养治疗能有效改善透析患者营养不良和保护残余肾功能,从而对透析患者起到多方面保护作用,营养治疗方案的组成,慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识 2005,饮食蛋白质:1.21.3g/kg/day 能量摄入:35kcal/kg/day(60岁)其他元素：适量补充维生素、叶酸、铁,NKF-K/DOQI指南推荐的蛋白入量对所有透析患者都适用吗？,NKF-K/DOQI 指南推荐的透析患者营养治疗方案,NKF-K/DOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南2000,众多指南
5、推荐优化蛋白饮食+酮酸治疗,下降趋势,营养治疗方案中蛋白入量应是多少？,内容,优化蛋白饮食+酮酸治疗的益处,Kt/V,DPI,氮平衡,从氮平衡角度来看，高蛋白饮食可操作性差,高蛋白饮食（1.21.3g/kg/day）要求无残余肾功能的患者每周血透14小时，或每天腹透10-12L，才能维持氮平衡,（g/kg/day）,Kt/V：尿素氮清除指数 DPI：蛋白摄入量,Jansen MA,et al.Perit Dial Int.2001;21(5):509-15.,从实践角度，高蛋白饮食（1.2-1.3g/kg/d）在透析人群中难以实现,在透析人群中实际 DPI水平小于DOQI推荐的目标值,（g/k
6、g/day）,DPI：蛋白摄入量,Wang AY,et al.Am J Clin Nutr.2003;77(4):834-41,Sutton D,et al.Perit Dial Int.2001;21(3):168-73,随访期(月),预估肾小球率过滤(ml/min),高蛋白饮食组腹透患者e-GFR迅速下降,0,1,2,4,6,8,10,12,e-GFR：预估肾小球滤过率,*,*,*,*,*p0.05vs.基线,2.0,2.5,3.0,3.5,4.0,4.5,从残余肾功能角度，1.0-1.2g/kg/d的高蛋白饮食不利于保护腹透患者的残余肾功能,sLP组：0.6-0.8g/kg/d 蛋白+酮
7、酸HP组：1.0-1.2g/kg/d 蛋白,Jiang N,et al.Nephrol Dial Transplant.2009;24(8):2551-8,从磷平衡角度来看，高蛋白饮食不可避免导致高磷血症,高蛋白饮食（1.21.3g/kg/day）,伴随磷摄入,磷摄入6000-7200mg/周,高磷血症,透析只能清除1/3-1/2的磷,营养物质摄入减低尿毒症食欲减退透析过程酸中毒并发症胃肠道不适抑郁状态脑病社会经济原因,高分解代谢相关疾病炎症状态透析过程本身酸中毒内分泌失调,透析过程中营养物质的流失氨基酸肽蛋白质葡萄糖,从营养不良角度，单纯低蛋白饮食无法保证透析患者的营养状态,维持性透析患者易
8、发生营养不良,营养不良,Sergio Draibe,et al.Am J Nephrol.2005:25(Suppl.1):6-28,小 结,给予透析患者高蛋白饮食可操作性差，不利于保护残余肾功能，易导致高磷血症长期低蛋白质饮食会导致透析患者营养不良，继而导致心血管病风险增加、死亡率增加那么，如何避免高蛋白饮食给透析患者造成的危害，又能解决透析患者的营养不良呢？,营养治疗方案中蛋白入量应是多少？,内容,优化蛋白饮食+酮酸治疗的益处,优化蛋白饮食+酮酸治疗的意义,酮酸制剂在肾内科应用专家协作组.Chin J Nephrol,2005;21(7):421-4,低蛋白饮食+-酮酸制剂治疗有多方面优点
9、,2005年版慢性肾脏病蛋白营养治疗共识-酮酸制剂在肾内科应用专家协作组,(1)减轻氮质血症，改善代谢性酸中毒；(2)补充机体所缺必需氨基酸，改善蛋白质代谢；(3)减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢；(4)提高脂酶活性，改善脂代谢；(5)降低高血磷，改善低血钙，减轻继发性甲状旁腺功能亢进；(6)减少蛋白尿排泄，延缓CKD进展。,随访期(月),预估肾小球滤过率(ml/min),低蛋白饮食+酮酸显著延缓腹透患者e-GFR下降,0,1,2,4,6,8,10,12,e-GFR：预估肾小球滤过率,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*p0.05vs.基线,Jiang N,et al.Nephrol Dial T
10、ransplant.2009;24(8):2551-8,LP组：0.6-0.8g/kg/d 蛋白sLP组：.6-0.8g/kg/d 蛋白+酮酸HP组：1.0-1.2g/kg/d 蛋白,优化蛋白饮食+酮酸显著改善腹透患者残余肾功能,Chen W,et al.Zhong Xi Yi Jie He Xue Bao.2008;6(5):473-7,(n=31),(n=31),(n=31),(ng/L),(ng/L),(ng/L),IL-1：白细胞介素-1 IL-6：白细胞介素-6 TNF-：肿瘤坏死因子-,优化蛋白饮食+酮酸显著降低腹透患者的炎症指标,(0.8g/kg/d蛋白+酮酸治疗12个月),筛选
11、,随机,8周N=20,8周N=20,总热量摄取：3035 kcal/kg/day蛋白摄入量：0.8 g/kg/day开同：12片/天,正常蛋白摄入：1.0-1.2/kg/day,8周N=40,正常蛋白摄入：1.0-1.2/kg/day,转移到正常蛋白摄入组,上海华山医院研究试验设计方案短期低蛋白饮食+开同治疗对血透患者高磷血症的影响,Haiming Li,Quan Long,Chuanhai Shao,et al.Blood Purif 2011;31:33-40,钙磷,第0周,第8周,第16周,第0周,第8周,第16周,低蛋白饮食+酮酸治疗组,正常蛋白饮食治疗组,优化蛋白饮食+酮酸显著降低血
12、透患者血磷水平,*：与sLP组第0周和第16周比较，与NP组第0周、第8周及第16周比较，p 0.001,Li HM,et al.Blood Purif.2011;31:33-40,40名透析患者随机分为两组：低蛋白饮食+酮酸组（sLP组：0.8g/kg/d蛋白+酮酸）和正常蛋白饮食组（NP组：1.0-1.2g/kg/d蛋白），8周后sLP组转到NP组，继续8周治疗,血钙和血磷水平（mg/dl）,开同+优化蛋白饮食有效改善腹透患者血浆氨基酸谱,上海仁济医院研究最新亚组分析,Ren Fail.2010 Jul;32(6):709-15,P0.05,Jiang N,et al.Ren Fail.2
13、010;32(6):709-15,(n=15),(n=15),(n=15),P=NS,P=NS,优化蛋白饮食+酮酸有效改善腹透患者血浆氨基酸谱,EAA/NEAA,优化蛋白饮食+酮酸组患者EAA/NEAA水平显著升高,EAA/NEAA:必需氨基酸/非必需氨基酸比例,（0.6-0.8g/kg/d蛋白）,（0.6-0.8g/kg/d蛋白+酮酸）,（1.0-1.2g/kg/d蛋白）,*,*,Guo ZY,et al.Chin J Nephrol,2006;22(7):435-7,优化蛋白饮食+酮酸显著升高腹透患者血浆支链氨基酸水平,支链氨基酸水平(mg/L),*,P0.01 vs LPD组*P0.05
14、 vs NPD组,78例腹透患者随机分成3组：LPD+酮酸组（31例），LPD组（26例）和NPD组（21例），随访一年,优化蛋白饮食+酮酸显著提高透析患者主观营养评分,优化蛋白饮食+酮酸治疗6个月，腹透患者主观营养评分显著提高,唐知还，郝静等.中国血液净化.2008;7(6):307-10,MNA:微型营养评估法,*P0.05 vs 治疗前,*,*,*P0.05 vs 治疗前,SGA:主观综合性营养评估法,总结,营养不良在透析患者中发生率高，危害严重营养治疗能有效改善透析营养不良状态，提高生存质量高蛋白饮食临床操作性差，导致残余肾功能丢失、高磷血 症；而单纯低蛋白饮食不利于透析营养状态的改善优化蛋白饮食+酮酸能够保护腹透患者的残余肾功能、降低 炎症指标和高磷血症，显著改善透析患者的营养状态，从而,改善生活质量，提高存活率！,Thank you！,
