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1、,赤峰市中蒙医院,CPCR指当任何原因引起呼吸和循环功能衰竭时,所实施的基本急救，目的在于尽快恢复自主呼吸和循环，保护脑、心、肾等重要器官功能。救治成功的关键在于时间，在于抢救与技能的熟练和准确，在于对重要脏器功能保护的强烈意识。,CPCR的内容,1.对心搏骤停的认识 心搏骤停也称循环骤停，指各种原因引起的心脏突然停搏，为意外性非预期死亡，也称猝死。心搏骤停与慢性疾病终结期的死亡有质的不同，骤停时自主呼吸和循环刚停止，大脑活动暂时中断，细胞尚未达不可逆损伤阶段，及时正确的施行心肺脑复苏，脏器功能可望恢复。,心脏停搏为慢性疾病终结期，机体组织在长期受损后已发生质的改变，救治希望明显低于前者。因此
2、对心搏骤停病人应争分夺秒，尽全力行复苏救治，越早实施训练有素的抢救，复苏的可能越大，故必须强调现场急救。,2.心搏骤停的原因和诊断,2.1主要原因:2.1.1、急性心脏疾病：心室纤颤、不稳定性心绞痛、急性心肌梗死、急性左心衰、肥厚性心肌病、二尖瓣脱垂；2.1.2、突发意外事件：电击伤、溺水、自缢、药物过敏、手术麻醉及诊疗操作中意外、严重颅脑及心脏大血管创伤；2.1.3、严重哮喘、肺动脉栓塞、急性坏死性胰腺炎、急性中毒、急性大量脑出血；2.1.4、急性内环境障碍：严重酸中毒、严重电解质紊乱（如高钾、低血糖等）、各种原因引起急性血流动力学改变（休克）；,2.2心搏骤停的诊断 心搏骤停后,呼吸将很快
3、停止;呼吸停顿后，心跳也将随后终止，最终因缺血缺氧死亡。能否抢救成功，与发现时间有关,故及时迅速判断心脏呼吸障碍有极重要的意义。临床表现:突然意识丧失，心音及大动脉搏动消失，喘息、发绀、呼吸停止和瞳孔扩大。研究表明：心脏骤停510s 致昏厥；15s 出现抽搐(阿斯氏综合症)及大小便失禁；30s呼吸停止；60s瞳孔开始散大；46min脑组织将发生不可逆损害。因此必须争取在4分钟内行有效CPR，不宜过分强调心电图诊断。,心电图改变：心室纤颤：最常见,占90%,心电活动为宽大畸形,极不规则的心室颤动波。心室静止：心电图上无心室活动波,呈平线或仅见房性P波(心室纤颤时间长后将转为此型)。心电机械分离:
4、心电图表现为缓慢、宽大畸形、频率20-30次/分的心室自主节律,但无心搏出现,为死亡率极高的一种心电图。,冠心病死亡者，60%为猝死，大多发生于院前，其他原因造成的循环呼吸骤停，也常因得不到及时的抢救而死亡、致残。一旦发现心跳呼吸骤停，医务人员及现场人员应立即实施CPR，同时尽快由周围人员报EMSS系统。,3.急救与处理,据美国心脏病协会和急救医学会讨论，并制订的心肺复苏实施法，将CPCR总结为：基本生命支持期(Basic Life Support,BLS)；进一步生命支持期(Advenced Life support,ALS)；复苏后生命支持或长期生命支持期(Prolonged or pos
5、tresuscitative Life support,PLS)。各期分别又分3个步骤，即“三期九步骤”。,A(Airway)：畅通呼吸道 尽量拉直气道，采用头后仰颈部上提法(无颈部损伤者)或头后仰下颌上提法，双手颌法用于有颈部损伤者；清理气道，防止舌后坠，必要时将舌拉出，或放置口咽通道，保持呼吸畅通。,3.1基本生命支持:指紧急供氧期,B(Breathing)：人工呼吸、氧疗 迅速向肺内吹气2次(口对口、口对口鼻或面罩吹气)，单人徒手复苏采用2:30；双人2：15（如非气道堵塞存在者，可先行胸外按压）。尽快高浓度给氧，放置口咽道，面罩人工气囊支持；有条件时应行气管内插管，呼吸机控制呼吸（14
6、-18次/分）,保证氧疗PO28kpa，SPO290%。C(Circulation)：人工循环 迅速确定胸骨中下1/3交界,以速率100次/分行胸外按压术，胸骨下压45cm，下压和放开胸骨时间比为1:1，双肘伸直。持续以上B、C操作，保持头后仰，重复5个循环后，检查效果（间隔时间30秒），直到自主循环有效恢复。,D(Drugs and fluids)：给药和输液 尽快建立静脉通道，首选静注肾上腺素1-2mg/3-4分钟，必要时加大剂量重复给药；静脉点滴升压药(多巴胺:阿拉明=2-3:1)；保证循环血量，可考虑建立双通道；测血生化、血气，了解内环境，尤其是酸硷紊乱情况，并及时纠正。,3.2进一步
7、生命支持：指恢复自主循环,恰当选择药物治疗通路中心输液：包括颈内静脉、锁骨下静脉。外周输液：药物循环时间较长，峰浓度较低。需用液体续推20毫升并抬高肢体。骨内插管法（IO）：能提供一个不塌陷的静脉丛通路，能够类似与中心静脉输送药物，并采集实验室血样本。气管内途径：血药浓度低。,E(Electrocardiogrpghy):心电监测 观察有无心律紊乱，有无心跳再次停止或电机械分离等，随时予以处理。F(Fibrillation treatment):电击除颤 电除颤是心室纤颤的首选治疗，越早处理越好，胸外除颤单相波除极量300360J/次，双相150-200J/次，必要时可重复。同时持续胸外按压以
8、提供氧和能量物质，增加除颤后恢复灌注心律的可能性。并静脉静注胺碘酮150 mg-300 mg，续以24mg/分维持点滴，必要时可重复静脉注射。,G(Gauging):评估 判断和治疗致命的原因，判断是否有救活的可能性。,3.3复苏后生命支持:指稳定心肺，重点脑复苏和加强治疗,H(Human menlation or cearebral resuscitation):恢复智能和脑复苏 尽早采取脑保护措施。保证脑灌注压和供氧，防止脑水肿，采用头部亚低温疗法，注意改善脑部微循环，使用钙阻滞剂，并争取尽早高压氧治疗。I(Intensive care):重症监护 收入ICU，维持呼吸循环功能，实施严密的
9、监测护理、纠正内环境紊乱，减轻缺血缺氧造成的细胞因子、有害介质等损伤，改善微循环，保护心脑肾肝等重要脏器功能。尽早采取措施，预防并发症的出现。,BLSCPR时的第一线药*肾上腺素：可有力兴奋受体，增加外周血管张力，提高冠脉注压；同时还有兴奋作用，可增强心肌收缩力，提高心率，解除支气管痉挛，是CPR时的首选药物。可经静脉推注1-2mg，如尚未建立静脉通道，可经气管插管注入。必要时递增量重复给药。,4.CPR时的药物治疗,*胺碘酮：可控制室性及室上性异位快速率性心律紊乱。是目前心肺复苏时用于室性心动过速、室颤的首选药物，150300mg/次静注，加水20ML，可重复用药，续维持静点(24mg/分)
10、，用于预防室颤等复发。*利多卡因：室性心动过速、室颤的常用药物，50-100mg/次静注，加水20ML，可重复用药，530min后可重复，维持静点(24mg/分)。,*阿托品：可解除副交感抑制，加速心率，0.51mg/静注，对心动过缓造成血流动力学改变有作用，总量不宜超过2mg。*皮质激素：有助于稳定细胞膜，恢复钠钾泵功能，防止脑水肿，改善循环，稳定溶酶体膜，防止细胞自溶，从而提高机体抗应激能力。常用甲强龙80-120mg静注，外伤所致心肺功能严重障碍，用量可增大。,*多巴胺：210ug/kg.min静点，通过兴奋作用增加心排量，并能扩张肾和肠系膜血管；10ug/kg.min静点，可同时兴奋受
11、体，产生收缩血管作用，升高血压。多巴酚丁胺的效应强于多巴胺，但无明确肾血管效应.*阿拉明：兴奋a受体，用于升高动脉血压，可增加外周血管阻力，故常与多巴胺合用。可先用25mg加水5-10ml静脉推注，再以1:24比例与多巴胺合用，如阿拉明2050mg+多巴胺40100mg+5%GS 250ml静点。,ALSCPR二线用药:速尿：适于治疗肺水肿、脑水肿，以及血容量补足后改善肾灌流情况，可用2040mg/次静注，脑水肿者可用20%甘露醇快速静点。胞二磷胆碱、醒脑静：可改善脑代谢，促进脑功能恢复。山莨菪硷：中等量使用，以改善微循环。,5.其他治疗:,5.1保证氧供给 呼吸循环骤停后，机体将发生缺氧、酸
12、中毒、代谢紊乱等一系列变化，施行人工呼吸时其含氧量仅为1617%,最大肺泡氧张力只有10.7kpa(正常13.3kpa)；机械辅助呼吸是理想的通气疗法，首先采用控制呼吸模式，高浓度氧（100%）吸入，以尽快提高氧饱和度，改善组织缺氧，此后依据氧供给达基本需求（PO28kpa，SaO290%）后逐渐减低吸入氧浓度。并尽早争取高压氧治疗，改善预后。,5.2纠正酸中毒和电解质紊乱 首先改善通气，随呼吸性酸中毒纠正，循环的再建，组织细胞缺氧酸中毒改善。如休克、循环停止时间长，PH仍30ml/h），保证肾灌流，调整输液量，积极防治脑及肺水肿，适时应用利尿剂。5.4细胞营养、尽早采用抗氧自由基活动药 磷酸
13、果糖、细胞色素C；甘露醇、维生素E、大剂量维生素C、谷胱甘肽、别嘌呤醇等。,6.复苏有效指标,颈动脉搏动恢复，瞳孔由大变小或出现光反射，四肢出现抽动，肌张力增加，自主呼吸恢复，血压开始上升(SP12kpa)等。,1.电击除颤已成为BLS的一部分 心室纤颤占心脏停跳的80%以上,其氧耗量是其他停搏心肌的4倍。一般情况下，心脏储备糖元仅能维持心脏跳动4分钟，故应尽量缩短室颤时间。电除颤是终止心室颤动的最有效方法，1998年美国心脏病学会上，将早期除颤排在“生存链”(早期通路、早期心肺复苏、早期除颤、早期高级生命支持)位置。可对心跳骤停病人采用盲目除颤，即一旦明确心跳骤停，在无心电监测条件下，首先考
14、虑电除颤。,CPCR的研究进展,据统计，院外心跳骤停者,如一分钟内给予电除颤,长期存活率达90%,一分钟内开始CPR而未除颤的长期存活率为4060%。每延迟一分钟电除颤,除颤成功率将下降107%,迟十分钟除颤,几乎难以奏效,心室纤颤将很快转变为心电静止。,2.胸外心脏按压术的改进 胸外心脏按压，以能扪及颈动脉/股动脉搏动为有效。测量证明，一般胸外挤压加压时SP在10.68KPa，减压时2.73KPa，平均只有5-3KPa，故主动脉舒张压很低，冠脉灌注不足，难以提供心脏复跳的条件。2.1附加腹部按压(加压)术IACCPR 可提高外周血管阻力，提高主动脉舒张压及冠脉灌注压，增加静脉回流血量，但需另
15、一人操作：两手交叉置于患者脐部，在按压胸部松开时用力压腹，但勿挤压膈肌,按压力量约13.3KPa。92年随机对照24小时存活数增加，但长期生存无改善。,2.2 有条件可争取经皮心肺旁路技术（CBP）1969年Travenol 公司生产轻便CPR(用直/交流电的体外循环机),装有氧气瓶便于使用。Mooney一年内对11名传统心肺复苏失败者行CPB,将21F,17F导管分别送入股静脉、股动脉,当流量达34.5L/min时,平均动脉压回升到70mmHg,全部存活。物品:电池驱动式CPB机,一次性氧合器2个,A、V管道各一套,17、19、21F动脉插管各1根,23、25F静脉插管各1根,灭菌器械包1个
16、.5%GNS500ml5,局麻药、肝素、氯化钾、鱼精蛋白。,3药物 心肺复苏与心肌血流有关，心肌血流取决于冠脉灌注，主动脉压-右心房=冠脉灌注压(CPP)，如CPP15mmHg，复苏可能性大，而仅靠胸外心脏按压，冠脉灌注压不够，需药物配合。肾上腺素:肾上腺素、去甲肾上腺素、甲氧胺等可选择性使动脉压升高，增大脑血流压差，增加灌注量。其中肾上腺素作用最强（升主动脉压颈动脉压、改善冠脉、脑血流），与用药量有关。增大用量达0.1-0.2mg/kg，动脉压上升,有利于复苏。但大量使用造成心肌氧耗递增，血管收缩效应令人担忧。,纳洛酮：心搏骤停等应激状态下，常有内啡肽释放增加，-EP可进一步加重心肺功能的抑
17、制。纳洛酮可有效拮抗各种内源性吗啡物，尤其是-EP，可用0.8mg静注，必要时可重复，以提高CPCR成功率。血管加压素：血管加压素是一种非肾上腺素能样血管收缩剂，可引起冠脉和肾脏血管收缩，每次40u静脉注射。目前循证医学证据尚不足，有用于肾上腺素效果差者，可能有益于调节血管张力。,4.复苏治疗 4.1亚低温治疗得到肯定 低温用于脑复苏有数十年历史，一度过于强调低温，造成机体免疫力下降、血粘度增高、氧解离曲线左移、心律紊乱，故对低温治疗产生争议。近年研究证实，亚低温(中心温度=32-33摄氏度)治疗疗效确切，不仅降低了氧耗，保护了血脑屏障，而且减少了脑细胞结构蛋白的破坏，抑制了内源性毒物对脑的损
18、害。保持适当的温度，适时进行缓慢复温治疗，可大大减少以上副作用的发生。,降温方法：“中心体温”观察窗口以耳蜗、肛温为接近。降温部位有局部（头部）、全身之区别；方法有体外（表皮、灌肠）、循环血液降温等。目前温度控制效果确切、可控性强的方案是经血循环的全身降温方法，如温度探针及调节功能集一体的血管植入法。,4.2心肺复苏中循环时间及给药方式选择 测定证实全身最长循环时间(足背A-足背A)=3min,故CPR给药间隔以3-5min为佳。经外周静脉给药，药物到达大动脉高峰1.5-3min，经中心静脉(颈内、锁骨下)高峰缩短。采用“弹丸法”，即先静注药物后用10-20ml液体冲击灌注，可缩短循环时间的4
19、0%。未建立静脉通道时，可从气管内给药，如肾上腺素、利多卡因、阿托品等，剂量应比静脉给药大2-2.5倍，并加生理盐水5ml稀释，注药后快速向肺内吹气几次，以便加快吸收。,5.容量复苏研究进展 5.1控制性容量复苏概念 指对于具有创伤后有活动性出血伤员，实施控制性容量复苏策略。其内容为，在损伤控制手术前，对患者的液体补充，采取“目标性控制策略”，如以平均动脉压控制在65mmHg，或收缩压控制在85-90mmHg为补液方案。目前容量复苏策略还需进一步验证。但至少告诉我们，创伤后的容量复苏，必须避免过量输液可能造成的有害后果。对于创伤导致的严重损伤，应采用尽快后送、沿途控制继发损伤、维持基本组织氧合
20、的策略，,5.2容量复苏的液体选择 5.2.1小容量复苏 指7.5%氯化钠液（HS），4ml/kg用于复苏可很快提高血压，维持时间较长，保证组织灌流，并减少容量过多至组织水肿问题。,5.2.1.1 HS对脑内皮细胞的保护作用 组织酸血症是继发性脑损伤的关键因素，所以策略上应建立在防止由酸血症诱发的内皮细胞水肿上，为此应尽早行小容量复苏，从而稳定循环，缩短低血压和脑缺血氧时间，减少高AG型酸血症等。5.2.1.2 HS的抗炎、抗血小板聚集作用 HS可抑制血小板聚集，有减少白细胞粘附作用。,5.2.1.3预防脑损伤 创伤至脑损伤的复苏目标是恢复脑灌注(CPF)，用小剂量的HS静点，可使颅内压(ICP)最低，而CPF维持最好。5.2.1.4用量和脱水病人使用中的问题 严重出血、脱水、血球压积明显下降，短期给3个以上量HS，可致酸碱紊乱，所以先用平衡盐液；HS使用时速度不宜太快，短期内大量使用可能引起出血；用量应2个量。,5.2.2晶胶体液的选择 循环复苏的目标是保障基本灌流，维持组织氧合。为达此目标，对创伤后液体复苏的要求是在防止过量输液的同时，应注意溶液在循环血中维持的时间，及其对微循环的改善，炎性因子、介质、凝血功能等的综合作用。因此，经海湾、伊拉克战争，美国等国目前采用的主要液体复苏用药为：中分子羟乙基淀粉/右旋醣酐500ML，加7.5%氯化纳250ML现场复苏方案。,谢谢大家,
