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1、第六篇器械检查,第一章心电图检查,第一节临床心电图的基本知识,一、心电发生的原理,由体表采集的心脏电位强度与下列因素有1、心肌细胞数量2、探查电极位置与心肌细胞间的距离；3、探查电极的方位与心肌除极的方向所构成的角度。,二、临床心电图心电图各波段的组成与命名:心脏的传导系统由窦房结、结间束、房间束、房室结、希氏束左束支、右束支及蒲肯野纤维网构成。,P波：最早出现，反映心房除极；P-R段：反映心房复极及房室结，房室束的电活动；P波与P-R段合计为P-R间期，始自心房开始除极终于心室开始除极；QRS波：反映心室除极的全过程；ST段：心室复极的缓慢期；T波：心室复极的快速期。,常规心电图导联,常规肢
2、体导联心电图电极位置右臂（R）、左臂（L）、左腿（F）,常规胸导联及电极位置,第二节心电图的测量和和正常数据,一、心电图图形描绘和检测,（一）各波段时程与心率的检测：走纸速度为25/s，1=0.04s心率=60/每一心动周期的时,心率的测量,按公式计算；60/P-P或R-R间隔心率，在心律不规则时，测量510个 P-P或R-R间隔，求平均值后再计算查表法：测量 P-P或R-R间隔后，查心率表；目测法；6s(30个大格）内的R-R数（p-p数）10心率,（二）各波段振幅的检测：1mv电压描笔移动10mm，1mm振幅相当于0.1mv的电位差,（二）各波段振幅的检测,正向波振幅：基线上缘至波形顶点之
3、间的垂直距离；负向波振幅：基线下缘至波形底端之间的垂直距离；各波的宽度(时间)：应自波形起点的内缘测至波形终点的内缘。,（三）平均心电轴,1、心电轴每一次心动周期的电活动，可用一系列顺序出现的瞬间综合心电向量表表达。心电轴一般指的是平均QRS电轴，它是左、右心室除极过程中全部瞬间向量的综合(平均QRS向量)，借以说明心室在除极过程这一总时间内的平均电势方向和强度，它是空间性的。ECG学通常指的是它在额面上的心电轴。,每一次心动周期的电活动，可用一系列顺序出现的瞬间综合心电向量来表达。,心电轴平均QRS电轴它是左、右心室除极过程中全部瞬间向量的综合(平均QRS向量),心电轴代表心室在除极过程这一
4、总时间内的平均电势方向和强度，它是空间性的。ECG学通常指的是它在额面上的心电轴。,心电轴与导联下侧端所构成的夹角表示。左侧端为0，右侧为180，随0顺钟向的角度为正，逆钟向的角度为负。正常心电图的额面平均心电轴指向左下。,2、检测方法,（1）目测法目测I、III导联QRS波群的主波方向同向向上为不偏争锋相对为右偏背道而驰为左偏同向向下极度右偏（2）作图法（振幅法）：根据 I、III导联QRS波群的实测结果(正向与负向波的代数和)来计算；（3）查表法,2 心电轴的临床意义 正常-3090心电轴左偏-30-90心电轴右偏 90180心电轴极度右偏-90-180,（四）心电图图形循长轴转位,自心尖
5、向心底部方向进行观察，设想心脏循其长轴作顺钟向转位或逆钟向转位。,1、顺钟向转位,可使正常应于V3、V4导联 见到的左右心室过渡区波形，转向左心室方向，推移至在V5、V6导联出现RS或rS 图形。,2、逆钟向转位,可使正常应于V3、V4导联 见到的左右心室过渡区波形，转向右心室方向推移，即出现于V1、V2导联，而在V3、V4导联上则可出现原应在V5、V6导联才能见到的图形。,心脏循长轴转位,二、正常心电图波形与正常值,(一)P波代表左右两心房除极的电位变化,1.形态：呈钝圆形，有时可有轻微切迹；2.方向：、avF、及V 3-6导直立，avR导无例外地是倒置，在、avL、V12导可直立、倒置或呈
6、双向。3.时间和振幅：时间 0.12s，振幅肢导 0.25mV,胸导 0.20mV,2.P-R间期,（1）意义代表心房开始除极至心室开始除极的时间（2）正常范围0.12-0.20s,不超过0.22s心率越快,P-R间期越短P-R间期延长：提示房室传导阻滞,代表两心室除极的时间和电位变化,（三）QRS波群,1、QRS波群,(1)时间：0.06-0.10s，最宽不超过0.12s延长见于：心室肥大室内阻滞,2、波形和电压（振幅）(1)胸导：V1v6导R波逐渐升高，S波逐渐降低V1-2导为rS型，R/S1,Rv5 2.5mv；,(2)肢导：aVR导主波必向下，可呈QS、rS、rSr/、Qr型。avL与
7、avF导联的QRS波群可呈qR、Rs或R型，也可呈rS型正常人RavR0.5mv，R1.5mv，RavL1.2mv，RavF2.0mv；,（3）低电压各QRS波正向与负向波绝对值相加胸导联不小于0.8mv肢体导联不小于0.5mv如0.8mv;0.5mv为低电压见于肺水肿、心包积液或严重水肿的病人。偶见于正常人,（3）Q波：,振幅同导联R波的1/4，时间0.04sV12不应有q波，可为QS型，V3导极少有q波，V5-6导可有正常范围的q波。aVR可为QS或Qr型Q波过深过宽称为异常Q波见于心肌梗死,室壁激动时间(R峰时间)：室壁激动时间(VAT)指QRS起点至最后一个R波峰顶端垂直线的间距。,（
8、四）J点,QRS波群的终末与ST段起始的交接点，多在等电位线上，可随ST段的偏移而发生移位。,（五）ST段QRS波终点至(J点)至T波起点的线段 缓慢复极时段，多为一等位线,下移任何导联不超过0.05mv；上升V1-V2导联不超过0.3mv，V3导联不超过0.5mv，V4-V6导联及肢导联不超过0.1mv下移超过正常范围见于心肌缺血、损伤上升超过正常范围见于急性心肌梗死、急性渗出性心包炎、变异型心绞痛,（六）T波代表心室快速复极的电位变化,1、形态：圆钝，正向T波升支长于降支负向T波降支长于升支2、方向：多与QRS主波方向一致、V4-6导直立，aVR导倒置、avL、avF、v13可直立、倒置、
9、或双向若V1的T波向上则V2-V6导联就不应向下3、振幅：除、avL、avF、v13 外、不低于同导联R波的1/10，在胸导联有时可高达1.2 1.5mv尚属正常。,（六）QT间期,代表心室肌除极和复极过程的总时间从QRS波群的起点至T波终了。QT间期与心率有关，心率60100 次/分时，QT间期：0.320.44s2.心率校正的QT间期：0.390.04s,（七）U波,为T波后0.02-0.04s出现的一小正向波，代表心室后继电位，产生机理不完全清楚，方向大体与波相一致，振幅 0.1mv，以较明显 明显增高常见于血钾过低,第三节心房、心室肥大,一、心房肥大心房肥大多表现为心房扩大而较少表现为
10、心房肌肥厚。心房扩大引起心房肌纤维增长变粗以及房间传导束牵拉和损伤，导致整个心房肌除极综合心电向量的振幅和方向发生变化心电图上表现为p波振幅和方向的改变。,（一）右房肥大,正常情况下右房先除极左房后除极右房肥大时除极时间延长与稍后除极的左房时间重叠故总的心房除极时间并未延长心电图主要表现为心房除极波幅增高,右房肥大ECG,1、P波尖而高耸，其振幅0.25mV，以、aVF导联最为突出，又称肺型P波。2、胸导联P波0.2mV V1导联P波直立时，振幅0.15mV，如P波呈双向时，其振幅的算术和0.2mV。,右心房肥大,P波尖锐高耸，在、aVF导联表现最为突出，其电压0.25mV，V1 P波可呈双向
11、，P波宽度并不增加，但电压0.15mV，称为肺型P波。常见于慢性肺源性心脏病和某些先心病。,R.A.,L.A.,R.A.,L.A.,V1,（二）左房肥大,由于左心房最后除极，当左房肥大时的心电图主要表现为心房除极时间延长1、aVR、aVF导联P波增宽，时限0.12秒，P波常呈双峰型，两峰间距0.04s，以、aVL导联明显，又称“二尖瓣型P波”。2、V1导联上P波常呈先正而后出现深宽的负向波。将V1负向波的时间乘以负向波振幅，称为P波终未电势Ptf。左房肥大时，Ptfv10.04mms,左心房肥大,P波增宽，时间0.11s；常伴有显著的切迹，两峰间距0.04s：P波在、aVL导联表现最突出，V1
12、P波多呈双向，（2）（1）。常见于二尖瓣病变，称为“二尖瓣型P波”。,R.A.,L.A.,R.A.,L.A.,V1,1 2,（三）双房肥大,1、P波增宽0.12s，振幅0.25mV.2、V1导联P波高大双相，上下振幅均超过正常范围。,双侧心房肥大,P波尖锐高耸，在、aVF导联表现最为突出，其电压0.25mV，其时间0.12s，V1P波可呈双向，P波宽度也增宽，其电压0.15mV。,R.A.,L.A.,R.A.,L.A.,V1,注意！“肺型P波”和“二尖瓣型P波”，并非慢性肺心病和二尖瓣狭窄所特有，故不能称为具有特异性的病因学诊断意义的ECG,二、心室肥大,心室扩大或/和肥厚是心室舒张期或/和收
13、缩期负荷过重引起（主动脉瓣关闭不全动脉导管未闭/高血压、主动脉瓣狭窄）是器质性心脏病的常见结果，心室肥大达到一定程度时可引起ECG的改变。,影响心电改变的因素,1、心肌纤维增长变粗，载面积增大，心肌除极产生的电压增高2、心室增厚，心腔扩大以及由心肌纤维变性所致传导功能低下，使心肌激动的总时间延长3、心肌肥厚、劳损以及相对供血不足引起心肌复极顺序发生改变。,局限性ECG在诊断心室肥大方面存在一定的局限性不能仅凭某项指标而作出肯定或否定的结论,局限的原因,1、左右心室肌相反方向的心电向量进行综合时相互抵消而失去各自ECG特征以至难于作出诊断2、其它因素可引起类似的ECG改变临床诊断时应综合分析,（
14、一）左室肥大,正常左室位于心脏左后方，且左室壁明显厚于右心室，故正常时心室除极综合向量表现左室占优势的特征。左室肥大时，使左室优势的情况更为突出，引起面向左室的导联（、aVL、V5和V6)其R波振幅增加，而面向右室的导联（V1 和V2）则出现较深的S波。,左心室肥大,V1 V2 V3,V4 V5V6,左室肥大ECG,1、左室高电压：（意义最大）胸导联：RV5或RV62.5mV；RV5SV14.0mV（男）或3.5mV（女）肢体导联：RaVL1.2mV；R1.5mV；RaVF2.0mV；RS2.5mVCornell标准：RaVLSV32.8mV（男）或2.0mV（女）,左心室肥大,左室高电压表现
15、：RV5（或RV6）2.5mV或RV5SV14.0mV（男性）RV5SV13.5mV（女性）,V1 V2 V3,V4 V5V6,左心室肥大,左室高电压表现：R1.5mV，RaVL1.2mV，RaVF2.0mV或RR2.5mV,左室肥大ECG,2、QRS总时间0.10s0.11s，一般0.12s 3、额面心电轴左偏,左室肥大ECG,4、STT改变STT向量与QRS最大向量呈对向趋势在R波为主的导联其ST段呈下斜型压低达0.05mV以上T波低平、双相甚至倒置以S波为主的导联反而可见直立的T波,？,左心室肥大,心电轴左偏，但-30，常呈逆钟向转位QRS总时间0.10s（0.12S）VAT V5、V6
16、0.05s在以R波为主的导联中，T波低平、双向或倒置，伴有ST段缺血型压低达0.05mV以上；在以S波为主的导联中，反见T波直立者，表示左室肥大伴心肌劳损。,V1 V2 V3,V4 V5V6,当QRS波群电压增高同时伴有STT改变者称左室肥大伴劳损,（二）右室肥大,右室壁厚仅为左室壁厚的1/3，只有当右心室壁的厚度达到相当程度时，才会使综合向量由左心室优势转向右心室优势，并导致位于右心室面导联（V1、aVR）的R波增高，而位于左室面导联（、aVL、V5）的S波变深,右室肥大ECG,1、右室高电压：V1或RV3导联中R/S1RV1SV5 1.05mV（重症1.2mV aVR导联R/S或R/q1（
17、或R0.5mV）2、少数病人V1导联呈QS型或qR型3、电轴右偏额面心电轴90（重者达110）4、STT改变右胸前导联ST段压低，T波双向、倒置,右心室肥大,右心室高电压表现：V1（或V3R）导联RS1 RV1SV51.05mV（重症可1.2mV）aVR导联RS或RQ1（或R0.5mV）心电轴右偏，常见顺钟向转位QRS总时间正常，VATV10.03Sec,V1 V2 V3,V4 V5V6,右心室肥大,在以R波为主的导联中，T波低平、双向或倒置，伴有ST段缺血型压低达0.05mV；以S波为主的导联中，反见T波直立，表示右心室肥大伴心肌劳损,V1 V2 V3,V4 V5V6,双侧心室肥大,左右心室均发生肥大时，两侧心室的综合心电向量互相抵消而呈现正常的心电图，或仅表现为左心室肥大的图形而掩盖右室肥大的存在。如果左、右心室的除极过程存在时相的差别。则仍有可能将左室肥大与右室肥大，按时序先后分别显示出来。,V1 V2 V3,V4 V5V6,
