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1、,GOLD变化解读及雾化吸入糖皮质激素在AECOPD中的应用,1,肺部疾病功能性损伤：,2,COPD的患病率,全球范围 4-10%1亚太地区 6.3%2中国(40岁及以上人群)8.2%3,1.Halbert RJ et al.Chest 2003,123:1684-1692 2.Chan-Yeung et al.Int J Tuberc Lung Dis 2004.3.Nanshan Zhong et al.AJRCCM 2007 in press,中国约有3000万 COPD患者,3,COPD是中国主要致死性疾病,中国卫生统计年鉴2006.,4,中国COPD患者住院次数,过去12个月内因CO
2、PD住院治疗的次数,Confronting COPD in China,Data on file,43患者至少有1次住院治疗,5,中国COPD患者生活质量远差于健康人,注：患者得分越高，其生活质量越差,Confronting COPD in China,Data on file,SGRQ得分,6,从现状到未来如何缩小中国COPD控制现状与GOLD管理目标的差距？,中国COPD控制现状相当多的患者存在呼吸症状疾病进展至重度及极重度的比例较高近半数患者因急性加重住院治疗COPD成为导致患者生活质量丧失的主要疾病COPD是中国主要致死性疾病,如何改善此现状？提高对疾病的认识早期诊断和及早治疗合理评估
3、治疗的反应以症状改善和减少急性加重为主要临床指标改善COPD管理现状积极推广GOLD策略重视稳定期的长期规范治疗,7,定义与概述诊断与评估 治疗的选择稳定期 COPD的处理COPD急性加重的处理并发症的防治,GOLD 2011,8,GOLD2011：COPD是一种常见的可以预防和可以治疗的疾病，其特征是持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。急性加重和合并疾病影响患者整体疾病的严重程度。,Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstru
4、ctive pulmonary disease.Revised 2011.P2,GOLD2006：COPD是一种可预防和可治疗的疾病，有一些明显的肺外作用（即全身效应），这些肺外作用可能导致患者病情加重。COPD肺部表现的特征是气流受限，这种气流受限不完全可逆。气流受限通常呈进行性加重，与肺脏对有害颗粒或气体产生异常炎症反应有关。,COPD定义,9,2013和2014GOLD主要改变,GOLD2013：诊断COPD需要肺功能：误诊，分组评估评估患者要包括四点：症状，气流受限，AE，合并疾病合并疾病治疗要同时进行；有合并疾病不用改变COPD的治疗；合并疾病治疗与无COPD者相同AE诊断和治疗增加
5、姑息治疗章节2014GOLD：评估中危险因素更为具体明确增加章节：COPD和哮喘重叠综合征治疗：LABALAMALAMA？AE全身激素使用减量,10,Am J Respir Crit Care Med Vol 187,Iss.4,pp 347365,Feb 15,2013,COPD的诊断-肺功能（FEV1/FVC),柳涛,蔡柏蔷.慢性阻塞性肺疾病诊断、处理和预防全球策略(2011 年修订版)介绍,中国呼吸与危重监护杂志,2012,11(1):1-12.,稳定期COPD的评估与分组,危险因素(GOLD气流受限分级),(A),(B),(D),(C),1,2,3,4,0,1,2,危险因素(每年急性加
6、重次数),mMRC 0-1 mMRC 2CAT10 CAT 10,症状评估(mMRC或CAT评分),GOLD 2011,12,稳定期COPD的评估与分组,危险因素(GOLD气流受限分级),(A),(B),(D),(C),1,2,3,4,0,1,2,危险因素(每年急性加重次数),mMRC 0-1 mMRC 2CAT10 CAT 10,症状评估(mMRC或CAT评分),GOLD 2013,CCQ 01,CCQ1,13,14,GOLD2013:当评估风险时，按照GOLD分级或急性加重选择最高风险。（一次或多次因COPD急性加重住院应考虑为高风险）解释：一次因急性加重住院足以表明存在以后急性加重的高风
7、险。,AECOPD风险评估的思考 AECOPD入院标准,GOLD 2011,2,4,8,16,GOLD2014,1 住院急性加重,1（未住院急性加重）,症状,气促,稳定期COPD的分组和治疗推荐,GOLD 2011,17,ICS LABA和/或LAMA,ICS LABA+LAMA 或ICSLABAPDE4抑制剂或LAMA+LABA或LAMA+PDE4抑制剂,ICS LABA或LAMA,2013年GOLD的患者分组和治疗选择,18,首选治疗,替代治疗,19,GOLD2013:在FEV160%的COPD患者，规律使用吸入激素治疗改善症状、肺功能和生活质量，减少AE频率（证据A）。撤掉吸入激素治疗可
8、在一些患者引起急性加重。规律吸入激素治疗不能改变COPD患者的长期肺功能下降和死亡率（证据A)。,GOLD 2013首次提出了晚期COPD患者姑息治疗和临终关怀,姑息治疗:对于慢性生命垂危的COPD患者，应该告知其和家属如果发生危急情况,则需面临以下情况并作出决定：RICU治疗可能会实现治疗目的；患者和家属是否愿意承受这种治疗负担。安宁养护治疗:可能会对最晚期患者提供一些益处，主要集中在病人之家、专门的安养医院或者如医院、护士之家等其他机构的安养床位。,20,肺部疾病功能性损伤：,21,COPD急性加重期定义,22,COPD急性加重的严重危害,Wedzicha JA,Seemungal TA.
9、Lancet.2007 Sep 1;370(9589):786-96.,细菌,病毒,污染,作用,COPD气道发炎,气流受限,支气管收缩,气道发炎加剧,动态性过度充气,症状加重,心血管并发症,全身炎症,23,COPD急性加重的后果,24,一项随访超过5年的前瞻性、队列研究，共纳入304例男性COPD患者，评估患者住院治疗的急性加重次数,COPD反复急性加重降低生存可能性,Soler-Catalua JJ et al.Thorax,2005;64:925-31,25,FEV1(L),0.75,0.80,0.85,0.90,0.95,0,1,2,3,4,非频繁急性发作频繁急性发作,年,109例COP
10、D患者为期4年研究，急性发作对肺功能的影响平均 FEV1=1.00 L非频发加重，每年下将4.22%频发加重，每年下降 3.59%,AECOPD频发严重损害患者肺功能,Donaldson GC et al.Thorax.2002;57:847-852,26,治疗方法,药物治疗：支气管扩张剂：短效支气管扩张剂（证据C）甲基黄嘌呤（证据B）糖皮质激素（证据A）抗生素（证据B）呼吸支持：控制性氧疗(证据A)机械系通气（证据A）（非创伤性）（创伤性）,27,肺部疾病功能性损伤：,28,糖皮质激素,改善肺功能(FEV1)和动脉血氧不足(PaO2)(证据A)可降低早期复发风险，改善肺功能并缩短住院时间 不
11、能显著减低死亡率建议口服泼尼松治疗 30-40mg/d,使用10-14d(由7-10d,改为10-14d)（证据D）,Gunen H et al.Current Opinion in Pulmonary Medicine 2009,15:133137,29,全身激素治疗的主要不良反应,代谢：肥胖、糖代谢紊乱循环系统：高血压眼：白内障和青光眼皮肤：痤疮、多毛、紫纹、色素沉着内分泌系统：库欣综合征、抑制HPA轴,骨：骨质疏松和骨折性功能异常易发感染失眠精神症状电解质紊乱,30,高血糖可显著影响需住院AECOPD患者预后,31,E H Baker，Thorax 2006;61:284289,Hist
12、ogram showing the highest blood glucose concentrationrecorded during inpatient stay for each of the 284 participants with AECOPD,高血糖可显著影响需住院AECOPD患者预后,在调整年龄、性别和既往有糖尿病史，血糖每增加1mmol/L,预后差的风险增加15（95 Cl 427）,死亡率：血糖9.0，31；使用全身激素发生高血糖机率：血糖9，14.1,如何减少副作用？减少全身使用激素的剂量；使用雾化吸入,GOLD2014:关于急性加重时激素的使用,33,使用理由,剂量和疗
13、程,雾化激素的地位,解读GOLD证据1：全身使用激素问题：剂量，疗程，安全性,34,JAMA,June 5,2013Vol 309,No.21 2223,35,REDUCE(Reduction in the Use of Corticosteroids in Exacerbated COPD),两组基线数据相同,36,瑞士，5个医院，20062011，314例.研究分组：基础治疗传统治疗组（全身激素714天）：基础治疗短期治疗组（全身激素5天）基础治疗：吸入激素（2次/天）和支气管扩张剂（SABA,SAMA）,两组全身激素平均使用量显著减少了65：传统治疗组 793mg；短期治疗组 379mg
14、,37,5天治疗住院时间8天；传统治疗组住院时间9天,38,无急性加重患者的比例,患者生存率,综合预后情况,短期疗程组,传统疗程组,两组患者预后（死亡和再发急性加重）没有显著差异,两组间FEV1的恢复没有显著差异,39,出院后30至180天的随访,住院评估,讨论：本文中是重症和危重患者，GOLD和期患者更不可能从长期使用全身使用激素获益,Eur Respir J 2014;43:717724,40,原因：没有足够证据确定最佳剂量、方法及疗程；全身激素不改善死亡率，且5倍增加高血糖发生率；过去meta研究常除外严重AECOPD。设计：机械通气患者217例：常规治疗组 106例，强的松治疗组（10
15、天）111组,强的松没有改善ICU患者的死亡率，但是显著增加发生高血糖的风险,41,仍需回答问题：适于全身使用激素的AECOPD的患者亚群，比如痰和外周血嗜酸细胞数量？重叠综合征患者？,解读GOLD证据2：雾化使用激素替代口服激素问题,42,全身激素治疗雾化吸入激素治疗,采用糖皮质激素治疗AECOPD，可以缩短康复时间，提高肺功能（FEV1）和改善低氧血症(PaO2)。但全身用药的不良反应较常见。,雾化吸入激素是治疗AECOPD有效、安全的方法。其疗效与全身用药相近，可替代全身激素治疗或减少全身激素的剂量；并显著减轻全身用糖皮质激素的不良反应。,疗效相当，安全性更佳,43,雾化吸入糖皮质激素的
16、优势,雾化吸入糖皮质激素作用迅速，安全性高效 使其成为治疗AECOPD的理想选择,直接进入 支气管和肺部,减少了全身药物的用量,使用安全可靠,迅速发挥作用,副作用小,无需特殊吸入技巧,雾化吸入糖皮质激素,44,布地奈德是唯一雾化糖皮质激素,2013、2014GOLD 推荐雾化吸入布地奈德可以替代口服糖皮质激素1循证医学支持，雾化吸入糖皮质激素和全身性激素一样，能有效减少急性加重,减缓肺功能的下降2,1.GOLD 20112.Yang IA,et al.Cochrane Database Syst Rev.2007 Apr 18;(2):CD002991.,45,雾化吸入激素是否可替代全身激素治
17、疗AECOPD？,如何权衡激素治疗AECOPD的利弊？,46,Gunen H,et al.Eur Respir J.2007,29:660-667.,研究分组（n159）:,雾化吸入激素治疗AECOPD与静脉用泼尼松龙比较,47,雾化吸入激素治疗AECOPD与静脉用泼尼松龙比较,Gunen H,et al.Eur Respir J.2007,29:660-667.,组2与组3比较均无统计学意义；组2、组3与组1比较均有统计学意义,48,雾化吸入糖皮质激素有效治疗COPD急性加重（改善肺功能）,Eur Respir J 2007;29:660667,一项为期10天包括159例COPD急性加重患者
18、的随机、对照研究，比较了标准支气管扩张剂治疗联合雾化吸入布地奈德或全身激素治疗的疗效。,*,*与支气管扩张剂组相比P=0.004,49,FIGURE 2.Time course of arterial oxygen tension(Pa,O2)for the three different groups after hospitalisation,支扩剂布地奈德组,支扩剂强的松龙组,支气管扩张剂组,雾化吸入糖皮质激素有效治疗COPD急性加重（改善呼吸衰竭）,50,雾化吸入糖皮质激素治疗COPD急性加重安全性更好,Eur Respir J 2007;29:660667,一项为期10天包括159例
19、COPD急性加重患者的随机、对照研究，比较了标准支气管扩张剂治疗联合雾化吸入布地奈德或全身激素治疗的疗效。,*,*,*与其余两组相比，P0.05,51,全身用激素与雾化吸入激素等效剂量换算,一项随机对照研究随机分组和给药方案*研究结果：静脉用激素和雾化吸入激素均能显著改善患者的肺功能，且两者之间无统计学差异,Mirici et al.Clin Drug Invest.2003;23:55-62.,*该研究比较了静脉用激素和雾化吸入激素的治疗44例AECOPD患者的疗效,雾化吸入布地奈德8mg/d静脉应用泼尼松龙40mg/d,52,雾化吸入激素治疗AECOPD的研究,BUD 4mg/d（2mg
20、bid 雾化吸入）vs 口服泼尼松龙 30mg/d（30mg qd po）Morice AH et al,Clinical Pharmacology 23:55-62.BUD 6mg/d（1500ug qid 雾化吸入）vs 静脉泼尼松龙 40mg/d（40mg iv qd）Gunen H,et al.Eur Respir J.2007,29:660-667.,53,多项临床研究表明雾化吸入布地奈德 8mg 全身泼尼松龙40mg,布地奈德8mg雾化吸入可以替代全身激素治疗,?,54,Higenbottam TW,et al.Eur J Clin Res 1994;5:110.,雾化吸入糖皮质激
21、素可减少口服激素用量,55,（口服激素依赖哮喘病人用雾化布地奈德治疗）,布地奈德不增加糖尿病/高血糖风险,Cox 相对危险回归模型分析糖尿病发生风险或者高血糖相关不良事件(AE)和严重不良事件(SAE),Paul OByrne etc.Abstract of ERS 2011,56,布地奈德不增加糖尿病/高血糖风险,主要研究数据,糖尿病或高血糖相关AEs比较,糖尿病或高血糖相关SAEs比较,补充研究数据：整体患者群中糖尿病或高血糖相关AEs 和 SAEs发生率分别为0.19%和 0.03%，和主要研究数据中的安慰剂组没有统计学差异。在更高剂量的布地奈德使用患者中也并没有发现相关风险的增加。,发
22、生率（%）,发生率（%）,相对风险(HR)0.98 95%CI:0.382.50 p=0.96,Paul OByrne etc.Abstract of ERS 2011,57,AECOPD处理流程,给予或增加支气管舒张剂，并考虑应用抗生素,数小时内进行评估,病情没有缓解或改善,症状、体征缓解或改善,继续治疗，如有可能，药物减量,考虑长期药物治疗,加用口服糖皮质激素,数小时内再评估,症状、体征继续恶化,住院治疗,院外治疗,GOLD 2011,58,AECOPD处理方案,根据症状、血气、X线胸片等评估病情的严重程度,控制性氧疗并于30-60分钟后复查血气,应用支气管舒张剂,加用口服或静脉糖皮质激素
23、,考虑使用抗生素（口服或静脉）：当有细菌感染的临床表现时,整个治疗过程中应注意-监测液体平衡和营养状况-考虑使用皮下肝素注射-识别和处理相关的疾病（如心力衰竭、心律失常）-对患者情况进行密切监测,考虑应用无创机械通气,急诊或住院的治疗方案,酸中毒的患者,非酸中毒的患者,使用雾化吸入激素治疗,雾化吸入激素部分替代或联合全身激素,GOLD 2011,59,小结,糖皮质激素是COPD急性加重的重要治疗药物之一；剂量和疗程：5天每日40mg激素对大部分患者是合适的；雾化吸入布地奈德可以部份替代全身性激素治疗COPD急性加重；安全性好，减少激素不良反应；仍需要认真审视全身激素使用问题，包括合适的患者亚群，使用激素的生物学指标。,60,61,
