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1、GOLD2011解读,GSK 李亦涵 2012年3月23日,主要内容,COPD流行病学概况和定义发病机制和病理生理诊断和鉴别诊断COPD病情评估COPD的治疗,Zhong NS,Wang C,Yao WZ,et al.Prevalence of Chronic Obstructive Pulmonary Disease in China:A Large,Population-based Survey.AJRCCM.2007;176:753-760,在我国40岁以上的人口中，每100人就有超过8人患上COPD！,中国COPD的流行病学调查,8.2%,惟有COPD死亡率逐渐增加,Briggs DD
2、.Chronic Obstructive Pulmonary Disease Overview:Prevalence,Pathogenesis,and Treatment.JMCP,2004;10(4):S-a,美国 1965 1998年的死亡率改变,冠心病,卒中,其他脑血管病,所有其他死因,COPD,年龄调整的死亡率,冠心病,卒中,其他脑血管病,所有其他死因,COPD,1990,2020,Murray CJ,Lopez AD.Alternative projections of mortality and disability by cause 19902020:Global Burden
3、of Disease Study.lancet.1997;349:1498-1504.,1990年,2020年,预计到2020年COPD将成为第三位死因,现状：COPD未得到充分重视,GOLD2011主要内容,COPD定义,COPD诊断、评估、治疗,急性加重AECOPD,32,COPD和合并症,COPD病因,GOLD2011对于COPD定义,GOLD2011COPD定义,慢性阻塞性肺病（COPD），一种可预防和治疗的常见病，特征是持续性气流受限，通常为进行性，与气道和肺内对有害颗粒或气体的慢性炎症反应增强相关。急性加重及合并症是导致个体患者中总体严重度的因素。,COPD的主要发病机制-炎症,中
4、型粒细胞趋化因子细胞因子（IL-8）炎性介质（LTB4）,中性粒细胞弹性蛋白酶组织蛋白酶基质金属蛋白酶,O2-,Adapted from Barnes TiPS 19,417,1998,GOLD 2011：COPD诊断标准,暴露于危险因子烟草职业室内外污染,肺功能测定,症状咳嗽咳痰呼吸困难,GOLD2009.www.goldcopd.org,肺功能测试,存在不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件应用短效支气管扩张剂后FEVl/FVC%70%可确定为不完全可逆性气流受限肺功能检查是诊断COPD的金标准,GOLD2009.www.goldcopd.org,当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查
5、出现持续存在的气流受限时，则能诊断为COPD。1COPD时气流受限基本为不可逆性，哮喘时则多为可逆性。1当支气管哮喘在疾病进展中发展为不可逆气流阻塞时，可诊断为支气管哮喘合并COPD。2,哮喘,肺气肿,慢支,气流受限,COPD,COPD与慢支、肺气肿、哮喘的关系3,COPD与慢支、肺气肿、哮喘的关系,GOLD 2011：COPD鉴别诊断,诊断,鉴别诊断要点,慢性阻塞性肺疾病,中年发病；症状缓慢进展；长期吸烟史；活动后气促；不可逆性气流受限,支气管哮喘,早年发病（通常在儿童期）；每日症状变化快；夜间和清晨症状明显；过敏史、过敏性鼻炎和（或）湿疹；哮喘家族史；气流受限大部分可逆,充血性心力衰竭,听
6、诊肺基底部可闻细啰音；X线胸片示心脏扩大、肺水肿；肺功能测定示限制性通气障碍（而非气流受限）,支气管扩张,大量脓痰；伴有细菌感染；粗湿啰音、杵状指；X线胸片或CT示支气管扩张、管壁增厚,症状评估,Modified British Medical Researh Council questionnaire(mMRC)只是评价呼吸困难COPD assessment test(CAT)评价项目更全面,http:/www.catestonline.org/,12,旧版GOLD指南COPD分级患者FEV1/FVC 0.70:,GOLD 1:轻度GOLD 2:中度GOLD 3:重度GOLD 4:极重度,*
7、使用支气管扩张剂后FEV1,GOLD2010.www.goldcopd.org,FEV180%预计值50%FEV1 80%预计值30%FEV1 50%预计值FEV1 30%预计值,Jones PW et al.Am Rev Respir Dis 1992;145:1321,60,80,100,10,20,30,40,50,60,70,80,90,SGRQ,评分4020正常上限0,4级,3级,2级,FEV1（%预测值,r=0.23,P0.0001,健康状况、FEV1和GOLD分级单纯测定肺功能不能完全反映COPD影响,13,COPD病情评估目的,病情严重程度对患者健康状况的影响对将来事件（急性加
8、重、住院、死亡等）的影响,指导治疗,现有症状严重程度（水平）肺功能检查评估气流受限程度 评估急性加重风险 通过急性加重史及肺功能.：过去一年两次或以上急性加重或FEV1 50%预计值为高风险指标,Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease Revised 2011,20,2011GOLD指南COPD评估,(C)(A),(D)(B),COPD综合评估,症状（mMRC 或 CAT 评分）,mMRC 0-1CAT 10,mMRC 2CAT 10
9、,Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease Revised 2011,22,风险（过去一年急性加重史）,1 0,（气流受限的GOLD分类）风险,4 3 2 1,2,患者分类:A:较少症状，低风险B:较多症状，低风险C:较少症状，高风险D:较多症状，高风险,(C)(A)mMRC 0-1CAT 10,(D)(B)mMRC 2CAT 10,症状（mMRC or CAT 评分）,如果 mMRC 0-1 or CAT 2 or CAT 10:较多
10、症状(B or D),COPD综合评估,Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease Revised 2011,21,首先评估症状,(C)(A),(D)(B),如果 GOLD 12 而且 只有 0 或 1 急性加重/年:低风险(A or B)如果 GOLD 34 或者 2急性加重/年:高风险(C or D),COPD综合评估,症状（mMRC 或 CAT 评分）,mMRC 0-1CAT 10,mMRC 2CAT 10,Global strat
11、egy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease Revised 2011,22,然后评估急性加重风险,风险（过去一年急性加重史）,1 0,（气流受限的GOLD分类）风险,4 3 2 1,2,就高不就低,(C),(D),COPD综合评估举例,CAT=18,Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease Revised
12、 2011,22,某一患者CAT=18，FEV1=45%，急性加重史=3次,风险（过去一年急性加重史）,（气流受限的GOLD分类）风险,3,=3,(A),(B),减轻症状改善运动能力改善健康状态短期目标减轻症状,COPD的稳定期管理目标,26,预防疾病进展预防和治疗急性加重降低死亡率长期目标降低风险,Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease Revised 2011,稳定期治疗措施,非药物治疗消除危险因素：戒烟，污染等运动康复疫苗：流感
13、疫苗，肺炎疫苗年龄65或65岁伴FEV1%pred40%者建议接种肺炎球菌多糖疫苗药物治疗,英文缩写,SABA=短效2受体激动剂LABA=长效2受体激动剂SAMA=短效M受体阻断剂LAMA=长效M受体阻断剂ICS/LABA=吸入激素/长效2受体激动剂:舒利迭,GOLD 4,2次/年,GOLD 3,ICS/LABAor LAMA,ICS/LABAor LAMA,GOLD 2,2次/年,GOLD 1,SABA or SAMA prn,LABA or LAMA,A,C,B,D,29,mMRC 0-1CAT 10,mMRC 2CAT 10,2011GOLD稳定期药物治疗首选方案,仅供内部培训使用,小结
14、:诊断,COPD诊断应结合临床症状和危险因素接触,史，肺功能检查是确诊的条件,COPD分为稳定期和急性加重期,COPD病情评估基于患者的症状，肺功能及,急性加重史,25,最广泛支气管扩张剂+吸入性糖皮质激素联合药物,舒利迭治疗第1天，迅速显著改善肺功能,*与安慰剂相比，P0.001PEF=呼气流量峰值,Vestbo et al.Thorax 2005,舒利迭治疗25天迅速显著改善COPD症状,第2天呼吸困难显著改善(P0.001),第5天夜间憋醒显著改善(P0.001),第4天咳嗽显著改善(P0.029),症状评分=3或4,Vestbo et al.Thorax 2005,治疗3年期间,舒利迭
15、 降低全因死亡率17.5%,竖线段代表标准误,15241533,14641487,13991426,12931339,存活人数,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,0,12,24,36,48,60,72,84,96,108,120,132,144,156,到死亡的时间(周数),死亡概率(%),HR 0.825,p=0.052危险性降低幅度17.5%,2.6%绝对降低幅度,Calverley et al.NEJM 2007,SRD-2010-SS-01-0769,舒利迭双效协同，广泛抗炎，最大程度实现COPD管理目标中绝大多数的指标,P.Calverly et al.Lancet2
16、003;JP Zheng et al.Chest2007;JA Wedzicha et al.AJRCCM2007；P.Calverly et al.NEJM2008,SRD-2010-SS-01-0770,互动交流,1、中国COPD患病率是？A、8.2%B、10%C、7%2、在GOLD综合评估中C、D类首选用？A、SABA B、LABA C、ICS D、ICSLABA3、某患者FEV1=60%预计值，今年内2次发作急性加重，CAT=8分。请问为哪个级别？A、C级 B、B级 C、A级,8/25/2023,GOLD 4,2次/年,GOLD 3,ICS/LABAor LAMA,ICS/LABAor LAMA,GOLD 2,2次/年,GOLD 1,SABA or SAMA prn,LABA or LAMA,A,C,B,D,29,mMRC 0-1CAT 10,mMRC 2CAT 10,2011GOLD稳定期药物治疗首选方案,答案,47341M,A,D,A发短信至：15810000349,38,自由呼吸，畅游中国,Thank You!,
