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1、糖尿病患者健康管理规范,基本流程 患者的发现和登记 患者的随访管理-管理计划制定-计划的实施与指导 干预效果评估,社区糖尿病病例管理初诊流程图,社区糖尿病病例管理随访流程图,社区糖尿病病例管理流程图说明,病例范围2型糖尿病目的早发现规范治疗减少并发症,评估,危险情况和体征检查看：有意识改变吗？当患者出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况时，须在紧急处理后立即转诊。问：当时是否有如下症状？患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？患者是否心慌、出汗？是否食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛？是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？上述任何一项症状/体征出现异常，须在紧急处理后立即转诊。,评估（1）,检查人群第一次来机
2、构的35岁以上居民需要检测血糖的居民或病人检查血糖：空腹或随机血糖空腹血糖16.7mmol/L（随机血糖20mmol/L）怀疑酮症酸中毒空腹血糖（随机血糖）3.9mmol/L，怀疑低血糖，应紧急处理后立即转诊如果3.9mmol/L空腹血糖16.7mmol/L（3.9mmol/L随机血糖20mmol/L），继续以下步骤,注意：,对空腹血糖连续三次控制满意的患者，可每三个月检查一次餐后血糖若餐后血糖高于10.0mmol/L，应按照血糖控制不满意的患者分类类别进行处理。若餐后血糖控制满意，则按照血糖控制满意的患者分类类别进行管理。,评估（2）,询问基本信息病历号，姓名，就诊日期等询问是否确诊糖尿病症
3、状多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿、手脚麻木、手足疼痛、四肢发凉、皮肤感染询问是否有并存的临床情况脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系统生活习惯吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠、心理状态,评估（3）,检查一般情况体重、身高、BMI、血压、足背动脉搏动视力、眼底相关检查血糖、糖化血红蛋白（HbA1C）血常规、尿常规、24小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血浆纤维蛋白原心电图、超声X线检查等,建立健康档案，填写记录表,个人一般情况表建立居民个人健康档案（若已建，可跳过此步骤）年检表每年进行一次随访表每次随
4、访时均应填写,CHAC,PUMC HOSPITAL,CHAC,PUMC HOSPITAL,分类,根据血糖情况，将居民分为两大类：血糖较理想：空腹血糖7mmol/L既往未诊断II型糖尿病的居民既往诊断II型糖尿病的居民血糖正常，无药物副作用和并发症出现血糖正常，有药物副作用血糖正常，有新的并发症出现或并发症出现异常血糖较差：空腹血糖7mmol/L血糖异常，无药物副作用和并发症出现血糖异常，有药物副作用血糖异常，有新的并发症出现或并发症出现异常,处理（1）,分别对待，个性处理未患糖尿病的居民，要告知居民定期测量血糖糖尿病高危人群，要告知定期进行复查(空腹、餐后）已确诊的糖尿病患者，要进行分类管理，
5、随访形式：门诊、电话、家庭访视,处理（2）,未被确诊为糖尿病的居民3.9 mmol/l 7.0mmol/l去除可能引起血糖升高的原因三天后复查转诊与随访,处理（3）,既往确诊为糖尿病的居民血糖控制满意确认是否有药物副作用是否有并存的临床症状是否有新的并发症出现或并发症出现异常血糖控制不满意是否规律服药是否存在药物副作用是否出现新的并发症或原有并发症出现异常,处理（4）,患者规律服药考虑药物无效换用其他药物2周时随访已调整过用药，仍无效转诊考虑药物有部分效果调整现用药物剂量或加用不同类的第二种药物2周时随访；,处理（5）,患者未规律服药药物副作用大对症治疗并换用不同类的另一种药物已调整过用药，仍
6、然未达到控制目标转诊2周内随访。经常遗忘或担心药物的副作用解释说明督促服药更换依从性好的药物2周时随访。,处理（6）,出现新并发症或并发症出现异常转诊在2周内随访按照上级医院的治疗意见进行病例管理原因难以解释转诊2周内随访,处理（7）其他,合并症处理根据相关疾病诊疗规范管理告诉与教育告知参加病例管理花费少且危险性小。生活方式的调整可有效降低血糖并降低其它并发症的危险因素降低降糖药物的数量和计量下次随访的时间。（管你的医生是“我”）有针对性的健康教育，提出改进意见制定个体化治疗目标，根据治疗目标对患者进行生活方式教育及指导告诉患者糖尿病并发症的危险性,处理（8）,糖尿病教育：什么是糖尿病及严格控
7、制血糖的意义糖尿病的症状：三多一少，既多饮、多食、多尿、体重减轻治疗过程中要警惕低血糖反应或低血糖昏迷的出现并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。个体化的治疗目标；合适的生活方式、饮食方案和规律锻炼的重要性。饮食、体育活动、口服抗糖尿病药物、胰岛素（包括使用方法和如何调整用量）或其他药物之间的相互作用。如何应付患病、低血糖、应激及外科手术等紧急状态。患糖尿病的妇女在妊娠期要给予特别的注意,处理（9）,特别注意其他疾病可使血糖控制失败不要随意停用口服降糖药或胰岛素。保证进食、运动和药物使用间的平衡避免过度饮酒在病情不稳定时每天至少测4次血糖或每天至少测2次尿酮如持续呕吐、腹泻或困乏，应立即到医
8、院就诊,五.考核指标1(36分）,（一）1、糖尿病筛查人数（6分，500/万居民。年）2、500/万居民。年，得分=每万居民实际筛查人数/500 6分,考核指标2,（二）1、2010年糖尿病患者健康管理率（5分，2010年30%，2011年40%，2012年50%）2、低于要求值，得分=实际值/要求值 5分3、糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患者总人数100。,考核指标3,(三）2010年糖尿病患者规范管理率（5分，60%，2011年70%，2012年80%）2、低于要求值，得分=实际值/要求值 5分3、糖尿病患者规范管理率=按照要求进行糖尿病患者管理的人数/年内管理糖尿病患者数100。,考核指标4,（四）管理质量（20分）抽查10份糖尿病患者健康档案，查每年是否管理4次（面对面访视），是否有当年体检表，一份不合格扣2分。,考核指标,（一）糖尿病筛查人数糖尿病患者健康管理率糖尿病患者规范健康管理率管理人群血糖控制率,社区2型糖尿病病例管理评估方案：收集相关数据和资料：管理率 控制率 档案资料完整率 失访率 药物依从率 医务人员相关知识水平 患者相关健康知识正确率,
