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1、脓毒症,概 念,脓毒症(sepsis)是感染引起的全身炎症综合征（Systemic inflammatory response syndrome，SIRS）。,从注重细菌转而注重临床征象。六十年代：败血症（septicemia）七十年代：菌血症（bacteremia）毒血症(toxemia)九十年代：脓毒症(sepsis)脓毒性休克(Septic shock)由感染引起全身性炎症反应，伴有器官 功能障碍和组织灌注异常。摆脱了细菌学定 义的限制，以全身状态为准。,概念,infection,Systemic inflammatoryresponse syndrome(SIRS)系统性炎症反应综合征
2、,Sepsis脓毒症,Severe sepsis严重脓毒症,Septic shock脓毒性休克,Multiple organ dysfunction syndrome(MODS)多器官功能障碍,概念,脓毒症=感染+SIRS严重脓毒症=脓毒症+急性器官功能障碍脓毒性休克=脓毒症+液体复苏难以纠正的低血压MODS=超过一个器官的功能障碍MOFS=超过一个器官的功能衰竭诊断不需要阳性的血培养结果 1992年美国胸科医师协会与危重病医学会,发病率与死亡率,每年的发病率为千分之三。以每年1.5%8.0%的速度上升。近十年增长了139%。美国的第十位死亡原因（成人）。每小时25人死于脓毒性休克。婴儿死亡的
3、第四位原因.儿童死亡的第二位原因 严重脓毒症和脓毒性休克每年影响成千上万患者,其中1/4甚至更多患者死亡,且病死率不断升高。地球上每天大概有1,400人死于该症。近年病死率仍高达30%70%。,病原菌,细菌，病毒，支原体，立克次体，真菌小于2个月婴儿的脓毒症以B族溶血性链球菌、大肠杆菌、李斯特菌、假单胞菌、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒为主革兰氏阴性杆菌最常见,病毒感染,EV71病毒甲型H1N1流感病毒CMV病毒EB病毒呼吸道合胞病毒,原发病灶,肺脏、生殖泌尿道、肝胆胃肠道、皮肤、软组织2030找不到原发病灶,发病机制,感染、炎症、免疫、凝血及组织损伤，与机体多系统、多器官病理生理改变密切相关。肠道
4、细菌内毒素移位金黄色葡萄球菌，链球菌外毒素受体与信号转导机制炎症平衡失调与免疫麻痹细胞因子表达紊乱与细胞凋亡凝血功能障碍神经内分泌免疫网络基因多态性,诊断标准,一般表现 炎症指标 血液动力学指标 器官功能障碍 组织灌注,一般表现,发热或低体温（体温38.3 或36）心率同年龄正常值2SD 呼吸加快意识状态改变尿量减少明显水肿或液体正平衡20mlkg，超过24h,炎症指标,白细胞增高（12109l）白细胞降低（4.0109l）白细胞正常，不成熟，杆状核10%血浆反应蛋白水平正常值2SD 血浆前降钙素水平正常值2SD,血液动力学指标,动脉低血压 收缩压同龄正常值2SD 收缩压下降40 mmHg混合
5、静脉血氧饱和度（SvO2）70 心脏指数2.6L/min,器官功能障碍,动脉血低氧血症 血氧指数（PaO2FiO2）300急性少尿尿量1mlkgh,至少2肌酐升高0.5mgdL凝血异常APTT60secs血小板100 109L血胆红素升高 血浆总胆红素4mgdL或70 mmolL,组织灌注,高乳酸血症 mmolL 毛细血管再充盈降低 充盈时间3秒,治 疗,一旦诊断Sepsis，首先用抗生素治疗感染。在未及时应用抗生素不会给患者带来有临床意义的延误的前提下,应尽可能在使用抗生素之前留取其他培养标本,包括尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或可能为感染源的其他体液。,及时、适当地采用抗菌治疗,抗生素选
6、择,经验性治疗急性而危及生命的全身性感染无法及时得到细菌学资料选择对常见致病菌有效的广谱抗生素应注重收集细菌学资料小于2个月婴儿的脓毒症以B族溶血性链球菌、大肠杆菌、李斯特菌、假单胞菌、单纯疱疹、巨细胞病毒为主,起始适当治疗的步骤,留取培养标本的同时。根据临床症状、病房细菌耐药性资料制定经验性治疗方案。广谱、高效、强力、联合应用抗生素,获得培养结果并分析微生物学资料,根据上述资料调整治疗方案,再次对患者病情进行评价,抗菌素治疗策略,尽早静脉使用抗生素经验性联合治疗不超过35天。一旦找到病原,应选择最恰当的单一治疗。推荐疗程一般为710天,可适当延长疗程 确定由非感染性因素引起,推荐迅速停止抗生
7、素治疗,快速确定感染部位,确定感染灶是控制感染的首要问题 1.临床体检：症状、体征;2.X-ray检查：胸片、造影。3.床边B超：4.CT：5.MRI：感染病灶可以发生在远离原发病灶的脏器，软组织，水肿和血肿的部位。,感染灶必须彻底引流，危重患者尤为重要。手术创伤尽可能小，力求最充分的引流。仅凭加强支持治疗毫无意义。,感染灶的清除,对于不易手术引流的部位应强调有效的引流：肺部：吸痰，翻身拍背，体位引流（翻身床）。泌尿系感染：冲洗，多饮水，补液利尿，取出导尿管等。在建立其他血管通路后,应立即去除那些可能成为严重脓毒症或脓毒性休克感染灶的血管内器具。,巨细胞病毒（CMV),根据感染时间可分先天性感
8、染 生后14d内证实有CMV感染围生期感染：生后14d内未发现CMV感染，而于生后3-12周内证实有感染生后感染：指在出生12周后证实有CMV感染,CMV治疗,更昔洛韦 诱导治疗:5mg/kg次，q12h，静脉滴注，持续两周，休息1周维持治疗:5mg/kg次，qd，静脉滴注，每周用药3天，停4天，总疗程为12周,CMV治疗,先天性CMV感染 诱导期可长达6周，也可每周2-3次，每次10mg/kg，连续用药2-3月,EB病毒,更昔洛韦 10mg/kgd，疗程同前干扰素100万U/d肌肉注射，疗程5天EB病毒相关性噬血细胞综合症为一种继发性噬血细胞综合症,呼吸道合胞病毒（RSV）,利巴韦林 有效给
9、药途径是雾化吸入，以20mg/ml浓度作氧驱动喷射雾化吸入，每日持续给药12-20小时，疗程3-7日，可以缓解喘憋，降低病毒排泄量 建议重症RSV感染的高危患儿考虑应用利巴韦林,腺病毒,利巴韦林10mg/kgd，口服或静滴干扰素100万U/d，每日1次，肌肉注射，连用3-5日重症患者应用人血丙种球蛋白400mg/kgd，连用3-5日,抗病毒治疗,病毒唑：肠道病毒EV71、柯萨奇A、B 呼吸道合胞病毒 10mg/kg/d.ivdrip 每日一次 5-7天更昔洛韦：巨细胞病毒、单胞病毒 5mg/kg/次 每日两次 两周 维持治疗 10mg/kg/次 每周三次 三个月,真菌感染原因,长期联合应用广谱
10、抗生素大量/长期应用糖皮质激素,真菌感染分类,部位 浅部真菌感染 深部真菌感染致病性 致病性真菌：组织胞浆菌、球孢子菌、着色真菌、孢子丝菌 条件致病菌：念珠菌、隐球菌、曲霉菌、毛霉菌、放线菌,院内常见真菌感染,念珠菌：占真菌感染的80%白色念珠菌（46%）光滑念珠菌（19%）顽固性真菌 热带念珠菌（13%）（部分耐氟康唑）近平滑念珠菌（11%）（部分耐氟康唑）其他(11%）克柔念珠菌（耐氟康唑）葡萄芽念珠菌（耐AmB),院内常见真菌感染,隐球菌：引发脑膜炎、脑膜脑炎、多见于AIDS曲霉菌：一般初期多感染在肺，播散全身毛霉菌：侵犯血管造成损害组织坏死倾向,近年深部真菌变迁,白色念珠菌有下降趋势非
11、白念珠菌：近平滑念珠菌，光滑念珠菌和热带念珠菌，克柔念珠菌有增加趋势,常用药物,一线用药：氟康唑、两性霉素B二线用药：伏立康唑、伊曲康唑、卡泊芬净,38,科赛斯(卡泊芬净)儿科剂量:基于体表面积给药,15.Data on file,MSD,Mosteller公式用于计算患者体表面积(BSA),不论患者计算出的剂量如何，每日最大剂量不应超过70 mg科赛斯被批准用于3月龄以上儿科人群,药物选择,1.白色念珠菌感染：氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B2.隐球菌感染：氟康唑3.曲霉菌感染：氟康唑不敏感,氟康唑（大扶康）适应症,深部念珠菌病隐球菌性脑膜炎对曲霉菌并无预防效果,剂量及用法,表面念珠菌感染：1-
12、2mg/kgd全身念珠菌及隐球菌感染：3-4 mg/kgd，1次/日深部感染：4-6mg/kgd，静滴，1次/日，血、骨髓及脑脊液培养转阴后，停用静脉给药，继续口服抗真菌药1-2月,口咽部、念珠菌病 首日6mg/kg，此后3mg/kgd，疗程至少2周隐球菌性脑膜炎 首日12mg/kg，此后6mg/kgd，疗程10-12周,两性霉素B脂质体,作用于细胞膜对多种深部真菌如白色念珠菌、新型隐球菌、曲霉菌、球孢子菌、荚膜组织胞浆菌等均有良好的抑制作用，高水平有杀菌作用，肾毒性较两性霉素低。在双层脂质体内含有两性霉素B,剂量及用法,首剂0.1mg/kgd，后每天或隔天加0.1mg/kg，结合临床增加剂量
13、至 1-3mg/kgd，监测肝肾功能、血常规。疗程4-16周不良反应：白细胞下降，肝酶升高，肾功损害,两性霉素B,适应症：曲霉菌、念珠菌、隐球菌用法与用量：每天0.5-1mg/kg注意事项 肾功能及血钾水平 避免与其他肾毒性药物合用 输液反应,新生儿真菌感染与治疗,氟康唑 2mg/kgd，静脉滴注 中枢神经系统真菌感染：4mg/kgd，渗入CSF的浓度是血浆的90%。两性霉素B脂质体 首剂0.1mg/kgd，4天内加至0.5mg/kg，后维持在0.5mg/kgd，同时将每次静脉滴注时间维持在6小时以上。,混合感染,病毒+细菌感染病毒+支原体感染病毒+细菌+支原体感染细菌+真菌感染细菌+支原体+
14、真菌感染病毒+细菌+支原体+真菌感染,早期复苏 脓毒症休克复苏应在确定存在组织低灌注第一时间、而不是延迟到患者入住ICU后实施。,脓毒性休克治疗,最初6小时内的复苏目标中心静脉压(CVP)8-12 mmHg;平均动脉压(MAP)65 mmHg;尿量0.5 ml/(kgh);中心静脉血氧饱和度（ScvO2）70%或混合静脉血氧饱和度(SvO2)65%,液体灌注,低容量状态,应行快速补液试验首次输液量20ml/kg,用等张晶体或胶体液,10-20min推入。第1小时输液总量可达40-60ml/kg中心静脉压监测 正常6-12cmH2O,12cmH2O提示心衰恢复组织灌注为纠正酸中毒最好的办法pH7
15、.15时不推荐应用碳酸氢盐治疗,免疫球蛋白,静脉注射用免疫球蛋白(IVIG):2g/kgd1天 1g/kgd2天 400mg/kgd 5天,糖皮质激素,指证：肾上腺皮质功能不全经足够液体复苏血压仍不能回升或需升压药维持；皮质醇水平mmol/l(18pg/dl)用法：儿科推荐用琥珀酸氢化可的松或甲泼尼龙,小剂量、中疗程(7天)：氢化可的松 3-5 mg/kgd 甲泼尼龙 1-3 mg/kgd 地塞米松 0.2-0.3 mg/kgd 早期、大量、短疗程(脓毒性休克):甲泼尼龙 15-20mg/kgd 1-3天 总量不超过1g 地塞米松 0.5-1.0 mg/kgd,升压药,指征：充分液体复苏仍不能
16、恢复动脉血压和组织灌注者；严重低血压,即使低血容量状态尚未纠正,液 体复苏的同时可以暂时使用升压药以维持生命和器官灌注。多巴胺 起始剂量：3-5g/kg.min,invdrip 可以每35min增加 2.5g/kg.min 新生儿每次增加 1-2g/kg.min 最大剂量：10g/kg.min,升压药,去甲肾上腺素：起始剂量 0.05g/kgmin 每35分钟增加 0.050.1g/kgmin 最大剂量 12 g/kgmin,强心药物,指证 充分液体复苏后仍然存在低心排量者。多巴酚丁胺 起始剂量 2.5g/kgmin 每35分钟增加2.5g/kgmin 最大不超过 10g/kgmin,强心药物
17、,米力农（磷酸二酯酶抑制剂）：静脉:从小剂量开始 0.25-0.5g/kgmin，维持24-72小时.不主张将洋地黄类药物用于感染性休克的急性心功能障碍，更不宜作预防性药物。,血管扩张剂,在心功能障碍伴外周阻力增高时血管扩张剂能降低周围血管阻力而纠正休克酚妥拉明 0.2-0.3mg/kg ivdrip硝普钠 0.5-8.0g/kg.min ivdrip 同时密切监测血压,抗凝治疗,肝素抗凝血酶(AT)活化蛋白C(APC),肝素,肝素通过增强AT的作用发挥抗凝作用预防深静脉血栓形成肝素钠 50 IU/kg次 每12小时1次,抗凝血酶（AT）,期临床试验表明,大剂量抗凝血酶在降低严重脓毒症和脓毒性
18、休克患者28天全因死亡率方面没有益处。作用需进一步验证。给予感染性休克及DIC患儿负荷量90-120 U/kg继之 90-120U/kg，分4天给予,活化蛋白（APC）,重组活化蛋白C(rAPC)治疗严重脓毒症已进入期临床24g/kgh,持续输注96h可明显降低脓毒症死亡率,重要脏器功能支持,肺心脏脑肾脏胃肠肝脏,机械通气,首先应保持呼吸道通畅如液体复苏达40ml/kg后休克仍不能纠正或意识状况恶化,应行气管插管和机械通气高流量吸氧,呼吸机初调参数,呼吸功能障碍时，及时气管插管辅助呼吸，建议初调参数：PIP 20-30cmH2O PEEP 4-8 cmH2O频率 20-40 次/分潮气量 6-
19、8ml/kg,机械通气脱机条件,清醒;血流动力学稳定(未使用升压药);无新的潜在严重病变;需要低的通气条件及PEEP;面罩或鼻导管吸氧可达到所需的FiO2。如果自主呼吸试验成功,则考虑拔管。,心肌保护,1，6二磷酸果糖150-250mg/kg qd或bid,ivdrip进入细胞内提供能量抗氧化作用，稳定细胞膜，减少心肌细胞凋亡磷酸肌酸，里尔统1-2g/天 ivdrip提供心肌能量，抗氧化作用，稳定细胞膜瑞安吉口服液10ml/次，每天1-3次,脑保护,鼠神经生长因子 20g im qd神经节苷脂 20mg/次,ivdrip胞二磷胆碱 0.25g/次,ivdrip20%甘露醇 3-5ml/次,iv
20、,肾脏保护,并发急性肾功能衰竭时,持续静脉-静脉血液滤过与间断血液透析治疗效果相同。对于血流动力学不稳定的全身性感染患者,持续血液滤过能够更好地控制液体平衡。,胃肠保护,所有严重感染患者都需预防应激性溃疡。H2受体阻滞剂：法莫替丁、西咪替丁质子泵抑制剂：奥美拉唑（洛赛克）,肝脏保护,还原型谷胱甘肽 600mg/次，ivdrip多烯磷脂酰胆碱（易善复）5ml（232.5mg）/次，ivdrip,血糖控制,有效控制高血糖，可降低ICU死亡率 胰岛素0.1U/Kgh 静脉滴注 避免发生低血糖,关键的建议(1),应迅速采取各种诊断措施以确定可能的感染源在脓毒症诊断后的1小时内使用广谱抗生素治疗脓毒症患者在诊断后的最初6小时早期目标性复苏结合临床与细菌培养结果分析抗感染药物是否合理抗生素使用时间一般为7-10天，可根据临床反应调整感染源控制方法的选择要注意权衡利弊液体复苏要注意循环灌注压力,关键的建议(2),对液体补充充足但心输出量仍低的病人，可使用正性肌力药多巴酚丁胺来增加心输出量或正性肌力药和血管加压药联合运用急性呼吸呼吸窘迫综合征（ARDS）的患者采用呼吸机辅助呼吸预防深静脉血栓的形成,关键的建议(3),预防应激性溃疡运用H2受体阻断剂或质子泵抑制剂体格检查的重要运用是治疗的要点多巴胺作为维持血压的首选药物重要脏器保护是影响预后的关键,谢谢,
