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1、儿科脓毒性休克,概 念,感染：指微生物侵入体内，并在体内定值、生长和繁殖，引起局部炎症反应和产生炎症病灶，但是不伴有全身炎症反应。菌血症：指循环血液中存在活体细菌、血培养阳性，包括细菌血症、病毒血症、真菌血症和寄生虫血症等。败血症：指细菌在血液中繁殖并产生毒素，而引起明显临床中毒症状。,概念,全身炎症反应综合症（SIRS）：指感染或非感染等任何致病因素作用于机体，引发各种炎性介质过量释放和炎症细胞过度激活，而产生的一系列连锁反应或称“瀑布样效应”的一种全身性过度炎症反应的病理生理状态脓毒症：SIRS伴可疑或已证实的感染。多脏器功能障碍综合症（MODS）：指机体遭受严重急性损伤24小时后，经抢救
2、虽经受住损伤的早期打击，却未能摆脱随之而来的各种并发症，以致两个或两个以上器官同时或序贯出现功能受损的临床综合症。,儿科不同年龄组脓毒症诊断生理指标及实验室变量,诊断标准,全身炎症反应综合征（SIRS）至少出现下列4项标准中的2项，其中1项必须为体温或白细胞计数异常 中心温度38.5 或 36 心动过速，平均心率同年龄组正常值2个标准差以上，或不可解释的持续性增快0.54h 心动过缓（1岁），平均心率同年龄组值第10百分位以下，或不可解释的持续性减慢0.5h 平均呼吸频率各年龄组正常值2个标准差以上，或因急性病程需机械通气 白细胞计数升高或降低，或未成熟嗜中性粒细胞0.1,概 念,感染 指存在
3、任何病原体引起的可疑或已证实的感染或 与感染高度相关的临床综合征。感染证据包括临床体检、X线摄片或实验室的阳性结果 脓毒症 SIRS出现在可疑或已证实的感染中，或为感染的结果严重脓毒症 脓毒症+下列情况之一 心血管功能障碍；急性呼吸窘迫综合症；2个或更多其它器官功能障碍 脓毒性（感染性）休克 脓毒症并心血管功能障碍,发 病 机 制,微循环障碍 神经内分泌机制和体液介质 炎症免疫反应失控,发 病 机 制 炎症免疫失控,感染性休克,临 床 表 现,休克代偿期：脏器低灌注 意识改变，烦躁不安或萎靡，表情淡漠。意识模糊甚至昏迷、惊厥 皮肤改变，如面色苍白发灰，唇周、指（趾）紫绀，皮肤花纹，四肢凉 如有
4、面色潮红、四肢温暖、皮肤干燥则为暖休克 心率、脉搏改变，外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快 毛细血管再充盈时间3s(需除外环境温度影响)尿量1mL/kg/h 代谢性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代谢因素）,临 床 表 现,休克失代偿期：脏器功能不全 代偿期临床表现加重伴血压下降 收缩压该年龄组第5百分位 或该年龄组正常值2个标准差 即：112个月70mmHg，110岁70mmHg+2年龄（岁），10岁90mmHg,临 床 表 现,休克不可逆期：多脏器功能衰竭 细胞、亚细胞和分子水平的结构损伤和细胞代谢功能异常 持续严重低血压 低心输出量 严重内环境紊乱 多脏器功能衰竭 治疗困难，最终死亡,血 流 动
5、 力 学 分 型,高动力循环型：高排低阻、暖休克（休克早期）可有意识改变、尿量减少或代酸，但面色潮红、四肢温暖、脉搏无明显减弱，毛细血管再充盈时间无明显延长 此期容易漏诊，且很快转为冷休克 低动力循环型：低排高阻、冷休克 皮肤苍白、花纹，四肢凉，脉搏快，毛细血管再充盈时间延长 血压降低或脉压差小 儿科以冷休克为多,临 床 分 型,原发感染性休克：多为急性感染重症，直接导致休克发生 既往健康 休克失代偿期病程在12小时以内 此期起病表现明显，若治疗及时抢救易获得成功，预后较好 继发感染性休克：低排高阻、冷休克 既往存在慢性、恶性疾病或多脏器功能损害 失代偿期休克持续存在12小时以上 此期预后较差
6、，多合并MODS,诊 断,早认识、早诊断、早治疗 脏器低灌注 神志、尿量、高乳酸血症、低氧血症、难以解释的过度通气、面色苍白、难以解释的心动过速 失代偿 血压下降、肢端发凉、肛肢温差增大、毛细血管再充盈时间延长、代谢性酸中毒、脉搏细数、呼吸浅速 晚期 多脏器功能衰竭,原则是感染性休克的病理生理变化比较复杂，治疗也比较困难在休克未纠正以前，应着重治疗休克，同时治疗感染在休克纠正后，则应着重治疗感染,治 疗,治 疗（一）,液体复苏（一早二快三足量）（1）第1小时快速输液：常用0.9%氯化钠 首剂（20ml/kg）评估循环与组织灌注情况,10-20min推注,循环无改善,第2、3剂液体（10-20m
7、l/kg）,总液体量最多可达40-60ml/kg,注意：心肺功能（肺部罗音、奔马律、肝大、呼吸困难等）第1h液体复苏不用含糖液，控制血糖在正常范围,治 疗（一）,液体复苏（2）继续输液：1/23/4张液体（或根据电解质调整）68小时内，3060ml/kg，输液速度510ml/kg/h(注意监测血常规、血气、血生化、凝血功能等)（3）维持输液：1/3张液体 24小时内，5080ml/kg，输液速度24ml/kg/h（4）纠正酸中毒 在保证通气前提下，根据血气结果给予“碳酸氢钠”纠正酸中毒，PH达7.25即可,前6小时的液体复苏目标 中心静脉压（CVP）8-12mmHg 动脉平均压（MBP）65m
8、mHg 尿量0.5 mL kg-1 hr-1 中心静脉或混合静脉血氧饱和度(SvO2)70%如补液后 CVP 8-12mmHg，SvO265%应静脉输注红细胞悬液，使HCT 30%；若纠正贫血后仍低（70%），可使用多巴酚丁胺强心（最大不超过20ug/kg/min）胶体和晶体补液治疗同样有效，尚无优劣之分,治 疗（一）,并发症 肺水肿和全身水肿 静脉压升高 降低胶体渗透压 增加微血管通透性 全身水肿-组织水肿使氧进入细胞距离增加 脓毒性休克3060%并发ARDS，与液体进入肺有关,液体复苏的副作用及并发症,治 疗（二）,血管活性药物的应用 在充分扩容仍未恢复血压和器官灌注时，可考虑使用血管活性
9、药物以提高血压、改善组织灌注 使用升压药使MBP升到目标，一般使MBP达75mmHg，维持肾血流，保持尿流重建，最低MBP 6065mmHg,多巴胺,多巴酚丁胺,心脏1受体激动剂 增强心肌收缩力，增加心脏每搏输出量 改善肾脏灌注，增加肾小球滤过压，对肾脏有保护作用 用于脓毒性休克并心肾功能不全患儿 一般治疗剂量为520ug/kg/min,去甲肾上腺素,强烈的-受体兴奋作用，缩血管作用强烈 增加心脏后负荷，使心排降低 内脏血管收缩，内脏缺血，肾功能衰竭 临床较少使用,近年研究证实：去甲肾上腺素能迅速改善血流动力学：增加外周阻力，升高血压 心排不变或增加：血压升高，冠脉灌注改善 逆转心肌抑制状态：
10、改善内脏缺血缺氧优于多巴胺 肠道血流量增加，肾功能改善，尿量、肌酐清除率增高 常用于脓毒性休克的低排低阻型患儿 持续静脉滴注用量为0.020.2ug/kg/min,血压稳定后需减量停药,去甲肾上腺素,异丙肾上腺素,强力-受体激动剂 1效应增加心肌收缩力，加快心率，心排血量增加，血压升高 2 效应扩张外周血管扩张，降低外周阻力，改善组织血液灌流，增加回心血量 常用剂量0.020.1ug/kg/min 用于短暂治疗血流动力学不稳定且阿托品类药物治疗无效的心动过缓患儿,肾上腺素,强大的 和 受体激动作用 1效应增加心肌收缩力，加快心率，心肌耗氧量增加 2 效应扩张外周血管扩张，降低外周阻力而减低舒张
11、压-受体兴奋，可使皮肤、粘膜血管及内脏血管收缩 适用于传统升压药无效的病人 起始剂量0.05ug/kg/min，每35 min增加0.050.1ug/kg/min，最大剂量可达1ug/kg/min,酚妥拉明,受体阻滞剂 扩张血管降低肺动脉和周围血管阻力，改善微循环，减轻心脏后负荷，增加心排血量 常用于顽固性心力衰竭、肺水肿、ARDS及明显腹部胀气者 使用剂量：静脉滴注0.10.2mg/kg，每12 h重复一次 维持滴注速度12ug/kg/min,胆碱能神经阻断药,阿托品、654-2、东莨菪碱等 解除血管平滑肌痉挛，降低外周阻力，使回心血量、心率和心排出量增加，改善微循环 常用于脓毒性休克低排高
12、阻型，以微血管痉挛为主者,如：面色苍白、四肢厥冷、紫绀、皮肤发花、眼底动脉痉挛 无明显脱水表现 体温39,治 疗（三）,抗感染疗法 在进行血培养后，静脉内抗菌治疗应在第一小时内实施 且应快速注入 经验性抗感染疗法：应包括一种或多种抗菌药物以覆盖可能病原体 应以社区内或医院内可能的病原体为指导 降阶梯疗法：早期，广谱，足量，静脉,治 疗（三）,在应用48-72h后，应以微生物学和临床资料为依据 重新评估抗感染治疗 使用一种窄谱抗生素防止产生耐药性，减少毒性，减少成本 如病原体明确，没有证据表明抗菌联合使用的疗效 比单一抗生素更有效 时间7-10天,治 疗（三）,病灶控制 寻找感染源：脓肿感染灶引
13、流、坏死组织清除、去除潜在感染的体内装置以便控制感染 病灶清除方法要衡量治疗干预的利益/风险比，以及并发症，将风险控制在最小范围,治 疗（四）,肾上腺皮质激素 对重症休克疑有肾上腺皮质功能低下（如流脑）、ARDS、长期使用激素或出现儿茶酚胺抵抗性休克时可使用 主张小剂量、中疗程：氢化可的松3-5mg/kg/d 地塞米松0.5mg/kg/d 甲泼尼龙2-3mg/kg/d，分2-3次给予 脓毒症患者不存在休克时不推荐使用肾上腺皮质激素,治 疗（五）,纠正凝血障碍 早期可给予小剂量肝素5-10IU/kg皮下注射，每6h 1次 若已明确有DIC，则应按DIC常规治疗,治 疗（六）,其他治疗 保证氧供及
14、通气，充分发挥呼吸代偿作用 需积极气管插管及机械通气，以防呼吸肌疲劳 注意各脏器功能支持，维持内环境稳定 保证能量营养供给，注意监测血糖，血电解质,机械通气,脓毒症导致的ALI/ARDS,小潮气量：6-8ml/Kg 平台压30cmH2O 容许性高碳酸血症 设定PEEP以防止呼气末肺塌陷 通常防止肺塌陷PEEP需5cmH2O 氧浓度过高或平台压过高的患者推荐使用俯卧位通气 床头抬高以减少吸入危险、预防呼吸机相关性肺炎 30-45度 肺损伤患者而无组织灌注不良时应采用保守的液体治疗策略，可缩短机械通气和住ICU时间,血糖控制,住ICU的重度脓毒症患者有高血糖时 应使用静脉胰岛素控制血糖 血糖水平应控制在150mg/dl 每1-2小时测定血糖，直到血糖水平和胰岛素输注剂量 均达稳定状态，以后每4小时监测血糖,连续肾脏替代治疗（CRRT）,作用机制 清除炎症介质，降低促炎-抗炎介质水平而降低炎症反应强度 调节免疫紊乱 改善内皮细胞功能 其他：调节体液平衡、电解质及酸碱平衡、凝血及抗凝平衡、减轻组织水肿等 连续肾脏替代治疗与间断血液透析对于急性肾衰疗效相当 从肾脏替代发展到非肾脏疾病干预 血流动力学不稳定的患者建议使用连续肾脏替代治疗,
