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1、,中国房颤患者卒中预防的现状,Year,美国房颤患者的增长趋势,Circulation.2006:119,卒中1年死亡率：有房颤者无房颤者,Stroke.1997:311,P0.001,卒中致残率：有房颤者非房颤者,Stroke.1996:1760,非瓣膜性房颤脑卒中的流行病学,马长生.中华心血管病杂志.2002,抗凝治疗降低卒中的发生率,6070,近期心衰史 CHF高血压病史 HP 75岁 AGE糖尿病 DM脑卒中TIA Stroke,卒中危险分层 CHADS 2 计分,Gage et al.JAMA,2001,285:28642870,11112,危险因素 记分,JAMA.2001:286
2、4,CHADS 2 计分的两面性,Gage.JAMA 2001:2864,Hylek.Circulation 2007:2689,不抗凝-1年卒中率（）,抗凝-1年大出血率（）,CHADS 2 计分,2010ESC房颤指南AF 抗栓治疗原则,2010ESC房颤指南AF 抗栓治疗原则,OAC:口服抗凝药,HAS-BLED出血风险积分,积分3分，提示出血高危！须警惕，并定期复查,J Am Coll Cardiol.2001;38:1231,抗凝治疗强度与血栓和出血事件,Chin J Intern Med.2004:258,中国房颤患者INR的合理范围,INR,老年房颤患者服华法林出血发生率高,严重
3、出血多发生于服药的90天内 21%因安全性停药缺血性卒中高危的患者华法林致严重出血的风险更高,Circulation.2007:2689,ICH 风险亚裔是白人的4.06倍,亚裔应用华法林颅内出血风险增加,Shen.JACC.2007:309,华法林初始剂量5-10mg,随后根据INR调整首次服用华法林后2-3天查INRINR值稳定的患者，至少4周查一次,INR监测频率：抗血栓治疗指南,华法林初始剂量5-10mg,随后根据INR调整住院患者1次/天，直至INR值稳定后2天，此后2-3次/周。门诊患者数天1次INR值稳定的患者，至少4周查一次,ACCP7th,ACCP8th,尽量多地提高检测频率
4、每周检测能保证85%的INR处于靶目标范围内 每月检测仅50%的的INR处于靶目标范围内,监测频率和INR位于靶目标范围比例,Lancet 2006:404,基因测定结果结合年龄、性别、体重决定患者初始华法林剂量ACCP8th不推荐使用药物基因测定指导华法林剂量选择二者无统计学差异,Anderson,Circulation.2007:2563,基因测试指导华法林剂量选择,华法林临床应用率低,中华内科杂志.2004:491,Arch Intern Med.2000:41,ACTIVE-W 试验华法林 vs 氯吡格雷&阿司匹林,主要终点为卒中、全身性栓塞、MI或血管性死亡华法林优于双重抗血小板治疗
5、,2009 ACC,P=0.003,P=0.001,ACTIVE-A试验氯吡格雷&阿司匹林 vs 阿司匹林,NEJM 2009.360;20,对于不适合服用华法林抗凝的房颤患者（患者不愿意服用、或者医生评价患者不能安全持续服用）可联用阿司匹林和氯吡格雷抗栓治疗以降低包括卒中在内严重血管事件(IIB),Circulation 2010 Epub ahead of print,R,主要目标：不劣于华法林 平均随访2年（1-3年）主要终点：卒中+外周栓塞,44个国家951个中心,达比加群：RE-LY 研究,RE-LY 研究达比加群不劣于华法林,NEJM.2009:1139,阿哌沙班：AVERROES
6、 trial,不适合或不愿意服用华法林的卒中高危AF患者,http:/clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT004967692010 ESC,随机、双盲,阿哌沙班5mg po bid,阿司匹林81-324mg qd,研究目的：比较Apixaban与阿司匹林预防房颤患者卒中的疗效与安全性主要终点：首次出现的缺血性卒中、出血性卒中或全身性栓塞/36月预计入选：5600例；研究启动：2007年9月；预计完成：2010年8月由于阿哌沙班明显优于阿司匹林，试验提前终止初步结果已于2010年8月30日在ESC年会上公布,AVERROES trial阿哌沙班预防卒中和非卒中栓塞优于阿
7、司匹林,2010 ESC,阿哌沙班 ARISTOTLE trial,合并卒中高危因素的AF患者,http:/clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00412984,Apixaban5mg po bid,华法林目标INR2-3,研究目的：比较预防高危房颤患者卒中的疗效与安全性主要终点：明确的卒中或全身性栓塞预计入选：18183例研究启动：2006年12月；预计完成：2011年4月,利伐沙班,华法林,主要终点：卒中或外周栓塞,INR 目标值2.5(2.0-3.0),20 mg/d15 mg/Cr Cl 30-49 ml/min,房颤（CHADS2高于2分）,随机/双盲/双模
8、拟(n 14,000),每月监测，遵循指南标准,ROCKET-AF研究设计,AHA 2010,基线资料,AHA 2010,主要疗效终点卒中和非中枢神经系统栓塞,No.at risk:利伐沙班 6958 6211 5786 5468 4406 3407 2472 1496 634华法林 7004 6327 5911 5542 4461 3478 2539 1538 655,华法林,HR(95%CI):0.79(0.66,0.96)P（非劣性）:0.001,天,事件发生率(%),利伐沙班,AHA 2010,利伐沙班好,华法林好,主要疗效终点卒中和非中枢神经系统栓塞,AHA 2010,ITT=intention to treat,小 结,房颤是临床最常见的心律失常高卒中率及卒中致残率、死亡率抗栓（华法林）治疗可降低房颤卒中率华法林因出血风险等局限性，患者及医生依从性低华法林临床应用不足、INR达标率低新型抗栓药物（利伐沙班等）有望取代华法林,谢谢！,
