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1、房颤患者对出血风险评估,首都医科大学附属北京安贞医院杜昕,华法林预防房颤脑卒中临床研究,62%,ESC 2011,CHADS2 2者OAC服用率,有房颤史，CHADS2 2OAC,*P 0.005 vs.北美,*,*,*,*,*,中国卒中合并AF抗栓治疗现状ChinaQUEST 研究,62个中心,4782例卒中,10%合并AF,平均72岁,OAC服用率未卒中8%卒中住院11%出院3月13%出院12月10%,Int J Stroke 2011;10:1747,抗凝期间大出血年发生率,大出血年发生率%,平均1.2%/年,CHADS 2 计分的两面性,JAMA 2001:2864,Circulati
2、on 2007:2689,不抗凝-1年卒中率（）,抗凝-1年大出血率（）,CHADS 2 计分,老年房颤患者应用华法林,严重出血多发生于服药的90天内 缺血性卒中高危的患者华法林致严重出血的风险更高,Circulation 2007:2689,亚裔应用华法林颅内出血风险增加,Shen.JACC,2007,309,房颤患者最关注什么？,出血风险评估,评估出血风险比较难很多因素增加出血风险脑卒中的危险因素也是出血的危险因素出血的危险因素往往是暂时存在的药物-药物间，药物-食物间相互作用手术或介入治疗相关INR的值出血的定义在不同研究中不相同,影响出血风险的因素,抗凝治疗强度抗凝管理方式常规管理、抗
3、凝门诊和自我监测患者特点年龄 基因型贫血合用药物或酒精抗血小板药物、NSAIDs、影响抗凝强度药物,既往卒中病史出血病史,合并疾病（高血压、肝、肾功能不全）,出血风险与抗凝治疗强度,华法林治疗期间颅内出血的发生率,影响出血风险的因素,治疗时间第一个月3.0%第二个月-1年：0.8%/月1年后：0.3%/月大出血病史服用华法林期间再次大出血的发生率：1.3-7.2%,Lip GY et al.Europace 2011;13:723-46,ATRIA出血评分,分析了9186例服用华法林的患者资料,HEMORR2HAGES,低危：0-1分中危：2-3分高危：4分,HAS-BLED出血风险积分,积分
4、3分，提示出血高危，须警惕，并定期复查,各种出血评分系统间的比较,卒中风险高患者抗凝治疗获益更大,Circulation.2012;125:2298-2307,出血风险高患者抗凝治疗获益更大,Circulation.2012;125:2298-2307,抗凝治疗的净获益,Circulation.2012;125:2298-2307,临床决策,脑卒中30 天内死亡率为24%大出血30 天内死亡率为4%-主要因为出血后停用抗凝药物导致的脑卒中引起 出血危险评估并非用于决策是否应用抗凝药HAS-BLED 评分3分提示规律监测和随访，并不是停用或不用抗凝药物 出血危险评估的意义在于提醒医生考虑可能纠正
5、的危险因素，如未控制的血压，波动大的INR，同时合用阿司匹林/NSAIDs等药物,如何理解临床研究中报告的大出血,大出血有临床显著意义的出血定义中包括无症状的血红蛋白降低2-3g/dL、穿刺部位出血和鼻出血胃肠道出血治疗的进步使大出血的后果显著减小,监测INR,每月监测一次：TTR 50%每周监测一次：TTR 85%14项患者自我监测研究的荟萃分析：显著降低TE、死亡率和大出血提高TTR,Lancet 2006；367:404-11,阿司匹林在房颤脑卒中预防中的作用,抗血小板药物使卒中率降低22%单用阿司匹林的研究显示，卒中的发生率降低 19%(135)，死亡率降低14%(731)这一结果主要
6、是SPAF-1引起的 阿司匹林325 mg/天，卒中率降低42%随着年龄增长，华法林的益处增加而阿司匹林的益处减少阿司匹林不能降低75岁以上老年人卒中率,阿司匹林并不比华法林更安全,大出血（包括颅内出血）的发生率并没有显著差别年龄越大，华法林的优势越明显,大出血年发生率,脑卒中年发生率,80,80,Stroke.2009;40:1410-1416,华法林,阿司匹林,NOAC均减少颅内出血,JACC 2012;59:1413,谢谢！,和患者共同决策（SDM）,阿司匹林治疗,华法林治疗,Warfarin versus aspirin for stroke prevention in an elde
7、rly community population with atrial fibrillation(the Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged study,BAFTA):a randomised controlled trial.Lancet 2007;370:493503.21.Rash A,Downes T,Portner R,YeoWW,Morgan N,Channer KS.A randomisedcontrolled trial of warfarin versus aspirin for stroke preve
8、ntion in octogenarians with atrial fibrillation(WASPO).Age Ageing 2007;36:151156.22.Friberg L,Rosenqvist M,Lip GY.Evaluation of risk stratification schemes for ischaemicstroke and bleeding in 182 678 patients with atrial fibrillation:TheSwedish Atrial Fibrillation cohort study.Eur Heart J 2012;33:15
9、001510.23.Olesen JB,Lip GY,Lindhardsen J,Lane DA,Ahlehoff O,Hansen ML,Raunso J,Tolstrup JS,Hansen PR,Gislason GH,Torp-Pedersen C.Risks of thromboembolismand bleeding with thromboprophylaxis in patients with atrial fibrillation:a net clinical benefit analysis using a real world nationwide cohortstudy.Thromb Haemost 2011;106:739749.,
