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1、血友病研究的进展安徽省立医院血液科 吴竞生,血友病是由于遗传性凝血因子VIII（FVIII）和IX（FIX）基因缺陷，造成血浆FVIII和FIX含量不足或功能缺陷，引起的一组终生出血的凝血障碍性疾病，包括血友病A（FVIII缺乏）和血友病B（FIX缺乏），属X性联隐性遗传疾病。西方国家血友病患病率为5-10/10万人口，我国2.73/10万人口。,版权归原作者所有晋升网整理推荐,血友病治疗进展,70年代-有效替代治疗，致残率与死亡率，寿命由平均10岁接近正常。80年代-病毒灭活技术改进，替代治疗安全性，感染病毒性肝炎，爱滋病。90年代-重组凝血因子广泛应用，提高疗效；避免抗体产生与易发生病毒感
2、染的副作用。基因治疗在动物试验中获得成功,在人类的临床初步研究成果为血友病的根治带来曙光。如何进一步降低血友病患者的死亡率，致残率，出生率，提高患者生存质量是目前工作的重要任务。,一发病机制的研究,FVIII基因定位于Xq28，全长186kb，由26个外显子和25个内含子组成。已发现约300多种基因突变，基因型与表型密切相关。点突变，小的基因缺失引起轻度FVIII缺乏。终止密码子，大的基因缺失，插入，移位，无义突变往往引起严重的FVIII缺乏和临床表型。FVIII 22内含子倒位突变引起FVIII严重缺乏是45%的重型血友病A的分子发病机制。最近在1%的重型血友病A中还发现FVIII内含子1倒
3、位突变。,二基因诊断,（一）直接基因诊断：确定致病基因；携带者检出和产前诊断。采用PCR，DGGE，SSCP，DNA测序等方法直接测定致病基因的缺陷。FVIII 22内含子倒位分析可作为重型HA的筛选试验，是目前唯一用于临床诊断的直接基因检测方法。FVIII 22内含子倒位和其它一些基因突变常伴有抑制物发生，因此有助于预测抑制物的产生。,（二）间接基因诊断,利用致病基因内外的限制性片段长度多态性（RFLP）作为特异分子遗传标志物，通过家系成员间的连锁关系确定血友病基因的遗传情况，进行DNA多态性分析的遗传学诊断(RFLP，VNTR，STR等方法)，联合多个RFLP，诊断率达可达99%。RFLP
4、分析的局限性：须具有先证者的标本；母亲系该多态位点的杂合子，联合多个RFLP。,（三）高危胎儿产前诊断,妊9-12周：绒毛膜活检获取胎儿DNA。妊12-16周：养水穿刺。胚胎植入前：早期胚胎（8个细胞），通过DNA基因型和遗传表型确定胎儿性别，是否为血友病或携带者。妊18-20周：胎儿镜下取脐静脉血，测定VIII:C/FVIII:Ag。流产危险（约0.5%-1%）。早期，无创性产前诊断：FACS测定母体静脉血中的胎儿特异性单克隆抗体以确定胎儿性别。,三替代治疗,目前最有效的治疗手段。主张尽早治疗，将凝血因子提高到止血水平，避免出血并发征，防止功能丧失。（一）人FVIII浓缩物：近15年随着病毒
5、灭活技术的改进（干热法-HIV，有机溶剂加表面活性剂方法-HCV，二步病毒灭活法-HAV），血浆筛选的规范化（PCR），血制品的安全性大大提高，血源传播性疾病如肝炎，爱滋病发生率明显降低。,FVIII浓缩物,中纯度：含FVIII 1-3U/mg，每1U/kg可使血浆FVIII水平提高2%，含VWF，也可用于VWD。体内半寿期为8-12小时。副作用：病毒感染，抗FVIII抑制物产生。高浓度：含FVIII 50-200U/mg，利用层析技术制备，不含VWF。超高纯度：含FVIII 3000U/mg，利用离子交换层析或单克隆抗体技术制备，不含VWF，用于FVIII抑制物(中高滴度,10-30BU)的
6、治疗。,（二）重组FVIII浓缩物（rFVIII）,基因克隆技术表达，生物活性，半寿期与血浆FVIII相似，安全，无病毒污染。价格昂贵，也可产生抗体。加拿大与爱尔兰几乎所有HA，美国70%重型HA采用。主要用于重型血友病A和抑制物的治疗。第一代（全长FVIII）：人体白蛋白为稳定剂。第二代（BDD）：蔗糖为稳定剂，FVIII无B区，但仍保留其活性，无免疫活性，更安全，有效。第三代：鼠单抗，不含人和动物蛋白。转基因方法生产的人血浆制品的产量将大幅度提高，有望满足全世界血友病患者的需要。,（三）猪FVIII浓缩物,抑制物对猪F的亲和性比对人F亲和性差，不易与人F抗体发生交叉反应,，用于高反应型抑制
7、物且严重出血患者的治疗。约30%产生抗猪F抗体，造成耐药。开始足量，迅速降低抗体，抗体滴度30U：100-150u/kg。重组人-猪F混合物利用抗原性较弱的无B区的猪FVIII序列替代人FVIII A2，活化的肽-A3和C2序列，以降低免疫原性与抗原性，可望成为治疗抑制物的新制剂。,（四）FVIII旁路制剂-不依赖FVIII/FIX,绕开内源性凝血途径，通过补充外源或共同凝血途径中所需的凝血因子同样可达到凝血终点。（1）凝血酶原复合物(PCC)：含FII，FIX，FX和FVII，治疗HB；FVIII抑制物出血的治疗，75-125U/kg/次，有效率50-60%。可引起血栓。（2）激活的凝血酶原
8、复合物(APCC)：用于产生抑制物的血友病A出血的治疗，有效率40%-60%。50-75U/kg，q8-12h。血栓发生率为1%-2%，反复大量使用，肝脏病，抗凝血酶缺乏时易发生，如用3-4次无效，不应再用。,1）重组激活的FVIIa(rVIIa),直接或与受损部位的TF结合成复合物,与暴露在激活的血小板表面带负电荷的磷脂结合后，直接激活FXa；还可激活FIXFIXa，促进凝血酶形成，使纤维蛋白原纤维蛋白，达到局部止血。这种酶促反应局限在细胞表面，可能降低了全身凝血活化和血栓并发症的危险。推荐剂量为90ug-120ugkg-1，静脉注射，q2-3h,重复2-4次，有效率80%-90%，安全。注
9、射局部可形成血栓性静脉炎，极少发生血栓与DIC。主要用于抑制物，手术出血的治疗。,五其它治疗（一）DDAVP(弥凝 Stimate),1-精氨酸-8-血管加压素，介导FVIII，VWF，纤溶酶原激活物从内皮细胞迅速释放到循环中，释放的VWF结合FVIII，使FVIII增高约2-3倍。80年代HIV流行时在意大利广泛应用，避免生物制剂病毒感染，抗体产生。剂量：0.3-0.4ug/kg+30mlNS，15-30iv；ivgtt；鼻饲。副作用：面色发红，心率加快，轻度头痛，鼻塞。适应征：轻型HA，携带者和1型VWD首选。重型HA和2型VWD无效。禁忌征：2B型和假性VWD。心绞痛，心衰，妊娠禁用。5
10、岁以下儿童慎用。,血友病治疗指南（Hemophilia 2003，9）,1 接受血制品前：皮下接种甲，乙肝疫苗。2 轻型HA首选DDAVP+抗纤溶，避免血制品。3 HA首选 rFVIII FVIII；HB：rFIX；避免PCC。4 献血员常规查抗HIV，HCV，HBsAg；混合血浆 测DNA，减少病毒污染。5 HA发生抑制物25-28%；HB 1-3%，1/2过敏反应。6 PCC和rFVII偶可引起血栓并发症。7 新鲜冰冻血浆含异凝集素，需血型相合；冷沉淀物含FVIII，vWF，Fg，FXIII，未经病毒 灭活。,放射性同位素治疗血友病早期滑膜炎 反复关节腔内出血刺激滑膜增生，炎性细胞浸润，释
11、放溶酶体破坏软骨，引起滑膜炎症，形成血友病关节炎，影响受累关节功能，最终功能丧失，残废。积极治疗早期滑膜炎对于控制血友病关节残废具有重要意义。关节镜滑膜切除等手术治疗：患者痛苦，需麻醉，充足的替代治疗，费用高。近年国外广泛开展同位素治疗血友病出血性滑膜病变。优点：简单，损伤小，术后恢复快，只需少量替代治疗，费用低。上海，北京，佛山已有报道。,原理与方法,早期慢性滑膜炎的非手术治疗经验来自放射性同位素治疗风湿性关节炎。利用射线“切除”增殖的滑膜和血管，可减少关节出血率，促进功能恢复。采用32P或188铼关节腔内注射，放射性同位素引起关节中滑膜结缔组织纤维化，部分毛细血管闭塞，出血减少，延缓关节病
12、变的进展。,方法与适应征,疗效：接近关节镜滑膜切除，约80%，出血程度减轻，频率减少。适应征：关节反复出血，6个月内出血超过3次；无明显关节软骨及骨质破坏，关节功能I-II级，替代治疗不能有效止血的血友病患者 5岁以下儿童慎用。存在问题：远期疗效？同位素的选择？病例的选择？,（三)血友病的继发性疾病,病毒感染：1985年以前多数接受浓缩物治疗的血友病患者感染HIV，HBV，HCV，直至近几年献血员筛选及病毒灭活得到改善。1 肝脏病变：HCV，HBV感染发展成慢性活动性肝炎，慢性迁延性肝炎（50%），肝硬化（10%-20%），肝癌发生率高于一般人群30倍。肝功能衰竭是血友病患者死亡重要原因之一。
13、HCV治疗同非血友病患者的肝炎，干扰素+病毒唑，约1/2获得长期缓解。国外对少数失代偿性肝硬化血友病患者进行肝移植，移植的肝脏产生一定的FVIII/FIX，血友病同时得到改善。,2获得性免疫缺陷病（AIDS）,1978-1985年，90%重型HA感染HIV，AIDS成为血友病死亡的主要原因（占65%）。HIV感染引起继发性免疫缺陷，卡波氏瘤增加200倍，非霍奇金淋巴瘤增加29倍。1985年以来，随着严格献血员筛选，病毒检测及病毒灭活技术（加热法，有机溶剂加表面活性剂，亲和层析法，二步法病毒灭活）的不断改进，现已基本消除感染HIV的危险。治疗同其它非血友病AIDS患者。,二伴有抑制物血友病A的治
14、疗-个体化，经验性治疗,F抑制物是临床最常见的引起出血的凝血因子抑制物,1940年报告了首例获得性血友病。80年代以前，伴有抑制物的血友病患者治疗棘手，死亡率较高。目前随着F“旁路制剂”的应用，使患者的预后大大改观。,抑制物产生的流行病学与危险因素,HA患者接受含有F的血制品替代治疗后产生的特异性抑制或灭活F促凝活性的抗体，发生率占HA 20%-30%，95%的抑制物发生在中重型。抑制物产生的平均时间为暴露于抗原后50天内（中位数9-11天）。1/3抑制物为一过性，无临床意义。80%为高反应型。多发生于儿童（10岁以前）。有阳性家族史，某些种族（如非洲人种），免疫应答反应强者发生抑制物危险性较
15、高。,抑制物产生与基因关系密切,大片断基因缺失（30%），无义突变（25%）；22内含子基因倒位和终止密码子引起F蛋白缺失（35%），小的基因缺失，错义突变，剪切点突变致F蛋白存在,但活性丧失，这种抑制物的发生率仅占5%-10%。因此可见，基因突变类型可成为临床预测抑制物发生的危险因素之一。,抑制物产生机制,较重要的突变往往缺乏FVIII抗原（CRM-），重型HA基本无FVIII蛋白的合成与分泌，替代治疗的FVIII则成为异体蛋白（抗原），诱导免疫反应，产生同种免疫抗体。轻中型HA可合成和分泌无功能活性的FVIII蛋白，部分患者可形成免疫耐受，抗体发生率低（3%-13%）。但某些CRM+错义突
16、变的轻中型HA也可产生抑制物。,抗体产生类型,根据抑制物免疫应答反应分为：低反应型：抗体滴度低（5BU/ml），反应慢，可一过性的，多在4-12周自行消失，再次暴露于抗原后并不升高，25%HA为此种类型。高反应型：抗体滴度高（5BU/ml），反应迅速，强烈，多有免疫记忆，再次暴露于抗原后（3-7天）抗体可显著升高，持续时间长，甚至达1-2年，占75%。,非HA患者F抑制物,系一种自身抗体（或称自发性获得性F抑制物，获得性血友病），由于体内多种抗体与F有交叉反应性而产生，发生率为1/100万，可自行消失。多在60岁以后发病，50%伴有自身免疫性疾病（SLE，类风湿关节炎），此外药物(如青霉素，-
17、干扰素等)，恶性肿瘤，支气管哮喘，皮肤病，GVHD患者，妊娠或分娩后，甚至健康老人中也可产生。,抑制物的免疫生物学特性,多IgG（Ig1,Ig4），少数IgM，IgA或混合型。针对不同抗原决定簇，产生不同抗体。抗体结合部位主要在F轻链。抗C3抗体通过与重链A2区（残基373-740）或/和轻链上C2区（残基2173-2332）发生反应，阻止F与磷脂（磷脂酰丝氨酸）表面结合，影响FVIII活性；影响凝血酶对F的激活；干扰F与FIXa，FXa相互作用。抗A2抗体通过阻断内源性FXase/X复合物抑制FVIII功能；少数干扰FVIII与VWF的结合。某些IgG中和FVIII可能是由于其内源性蛋白水解
18、活性。,临床表现,HA患者-出血症状突然加重，频率增加，对以往治疗无效时应考虑抑制物的产生。.自发获得性F抑制物-非HA患者突然自发性出血，出血表现类似HA，可广泛皮肤淤班，肌肉出血，软组织血肿，泌尿道，胃肠道出血，月经过多，产后出血，甚至颅内出血。但很少关节出血与畸形，特点为出血程度并不与抗体滴度相关。临床过程可在数月内缓解，也可持续数年，死亡率高达22%。,实验室检查,一筛选试验 APTT延长且不能被正常血浆纠正，F：C随孵育时间呈进行性下降。二FVIII抑制物定量(Bethesda法)该法不能完全中和自身抗体，测定剩余F活性，测定的抗体滴度往往比实际低。孵育过程中由于PH的影响，可能存在
19、非抗体因素灭活FVIII，导致假阳性，建议采用Nijmegen改良法：将患者血浆与缓冲后的正常人血浆共同温育以保证体系pH稳定，并将缓冲后的正常血浆与乏F血浆做对照，提高准确性，适合低滴度抗体的检测。非HA患者由于血浆中有一定量的残存FVIII，故难以准确测定非HA血浆中的抗体。,治疗方案及原则,应根据抗体的滴度；患者的免疫反应类型；出血程度；FVIII浓度；既往对“旁路制剂”的反应给予个体化治疗。一伴有抑制物HA的治疗原则：迅速止血+去除抗体.,（二）止血,1低反应型（抗体滴度5BU），无严重出血（1）F:C 5%，DDAVP 0.3-0.4ug/kg/次。（2）如无效，大剂量F40-100
20、u/kg/d，q12h 或开始150u/kg/2-3次，随后1000u/h，ivgtt，一般足以中和循环中的抑制物,达到止血目的。或采用rF，100U/kg，随后10U/（kg.h）ivgtt或猪F 10-100U/kg,随后4U/(kg.h)ivgtt。,2高反应型（抗体滴度5BU-30 BU）,（1）小的出血：立即“旁路途经”药物PCC/APCC 75u-100u/kg，qd或Bid。50%可止血。无效，可血浆置换，IVIG，体外吸附抗体。（2）严重的或威胁生命的出血：大剂量F70-140u/kg 或40u/kg/BU；猪F50-100U/kg,8-12h；如抗体滴度仍高，血浆置换以去除抗
21、体，随后再输入大量FVIII 4U/(kg.h)t。仍无效,PCC 50-100u/kg或APCC 50-70U/kg,q8-12h。或rFVII70-100ug/kg,q2-4h,iv70-80%有效。,(三)清除抑制物：诱导免疫耐受,1血浆置换 用于抗体滴度高伴严重出血，且输注FVIII后不足以止血者。每次置换4-6L血浆可使抗体下降60-90%。血浆置换后需再输入大量FVIII。2体外吸附 利用蛋白A层析柱选择性吸附IgG(除Ig3)所有亚型的FC碎片，抗体可由数千降至数十BU，但不适合急性出血。3免疫疗法 单独用免疫抑制剂对HA抑制物效果差，对非HA 患者的自身免疫抗体效果好。4IVI
22、G：Ig中的特异抗体可中和FVIII抗体，具有长短期的免疫抑制效果，剂量0.4g/（kg.d）X5d，需与其他药物联合应用。,5免疫耐受（ITI）Brackman（1977年）,机理：反复暴露于抗原使患者产生免疫耐受，抑制FVIII抗体的产生。方案：超大剂量FVIII（200Ukg-1，+/-免疫抑制剂）/每天，数月到数年建立免疫耐受。较小剂量（25-50 Ukg-1），隔日给药也获ITI。“国际免疫耐受登记处”推荐方案：FVIII 100u/（kg.d），对60%-80%伴抑制物的患者有效。联合免疫抑制剂可加速免疫耐受产生，降低费用。但目前多数方案单用FVIII，以避免免疫抑制剂的副作用。,
23、免疫抑制剂,ITI不适合轻，中度出血，非急症，选择性手术伴抑制物患者的治疗。ITI抑制物的机制尚未完全清楚，已证实并非通过阻止FVIII抑制物的产生，可能是诱导机体产生抗独特性抗体（中和抑制物的抗体）的产生，并发现治疗有效的患者体内产生了这种抗体。免疫抑制剂在遗传性HA抑制物的疗效从未被认可。CD20治疗难治性抑制物有待进一步研究。大剂量IVIG+CTX，或加免疫吸附可有协同作用。获得缓解的中位时间为37个月。有关选用高剂量还是低剂量，高纯度还是低纯度FVIII以及开始与维持时间仍存在争议。,二获得性FVIII抑制物治疗,1治疗原发病（SLE）约1/3抗体可自行消失。2迅速止血+清除抗体（1）
24、免疫抑制剂对非HA伴自身免疫抑制物有较好的疗效，达50%。首选强的松 1-1.5mg/kg/d。如无效，可改用或加用细胞毒药物：环磷酰胺1-2mg/（kg.d）口服；硫唑嘌呤2mg/(kg.d)口服。如抗体持续存在，可换环孢菌素A，2-5mg/（kg.d）。也有联合干扰素的报告，免疫抑制治疗一般疗程3-6周，如6-12周仍无反应，应终止。（2）严重活动性出血：同HA产生抑制物者。,八基因治疗,血友病是单基因突变引起；血浆中凝血因子只需轻微提高（5%）就足以使重型血友病出血症状改善；凝血因子可在多种体细胞中表达，为最适合基因治疗的遗传性疾病中疾病之一。原理：利用载体（病毒，非病毒）将正常基因导入
25、患者体细胞进行功能表达，纠正遗传性基因缺陷，以持久产生可达止血需要的正常凝血因子且不刺激产生免疫应答反应。策略：将携带正常FVIII/FIX的基因直接应用于人体（in vivo）或将在体外经基因改造可表达FVIII/FIX的细胞种植回人体内（ex vivo）。,基因治疗成功的关键因素,目的基因（FVIII/FIX）的改造 去除FVIIIcDNA中无活性B区，长度减少70%，易包装入一般载体中，FVIII表达水平增加5-10倍。人工突变A2区抑制序列中的ATATTT重复序列，提高FVIII分子转录水平。基因转导载体 理想载体应无毒，无抗原性，易于大量制备，能有效的将目的基因导入特定的靶细胞长期稳
26、定的表达。载体的选择与构建是血友病基因治疗中的关键问题。,病毒载体,腺病毒载体（rAd）：携带较大/多个目的基因。缺点：表达时间短。腺相关病毒（AAV）：制备简单，无致病性；可感染多种分裂和非分裂期的体细胞，且不刺激细胞毒反应。重组腺相关病毒（rAAV）为热门载体。8种AAV的血清型已被分离与克隆。缺点：包装能力小于FVIII基因，可通过轻重链分别导入或改造FVIII基因（去除B区）解决。慢病毒载体：衍生于HIV-1，马属感染性病毒（ELAV），猫科白血病病毒（FELV），被修饰后可转染多种细胞，属整合载体，可进入静止期或非周期细胞。可在细胞分裂期通过核孔主动转运到细胞核中。缺点：靶细胞少；较
27、强的致病原性（HIV发展的逆转录病毒）。,非病毒载体,质粒DNA携带基因成分并促进整合。此外有脂质体，多聚体，多肽等，安全，制备简单，无免疫反应。缺点：转导率低，表达时间短未能广泛应用。靶细胞的选择 是影响FVIII/FIX表达的重要因素。肝细胞，成纤维母细胞，上皮细胞，小肠黏膜，羊膜腔细胞，骨髓基质细胞，造血干细胞均可选用。,血友病基因转导研究,80年代，血友病动物（鼠和狗）模型中成功的进行了持续表达。我国1991年在国际上首次利用逆转录病毒载体将正常人FIX基因的cDNA转入HB患者的皮肤成纤维细胞中并获成功表达。最近国际上5个组已在36例重型HA/HB体内成功的进行了因子的表达。Chir
28、on（剂量递增）试验：13例HA经外周血静脉注射携带无B区的FVIII cDNA逆转录病毒载体（辅助抗白血病病毒载体），6例FVIII提高1%-6%,表达持续时间最长为250天，出血程度减轻，替代治疗次数减少。2例患者精液中检测到少量转基因而终止。,基因治疗,Therapies（TKT）试验：利用电穿孔技术将无B区的FVIII cDNA质粒转染到HA自体纤维母细胞，经体外培养后通过腹腔镜植回到大网膜。4/6例患者FVIII1%，最高达4%。但12个月后6例患者FIII均降至治疗前水平，且均感染了HCV，其中4人同时感染HIV。Avigen（剂量递增安全性试验）9HB 经肌肉注射携带FIX cD
29、NA的腺相关病毒载体（AAV2），剂量逐步增加，其中3例 FIX有所升高，最高达3.7%，最长维持40个月。,基因治疗,Avigeng试验：6例重型HB通过肝动脉导入携带1个FIX基因，抗胰蛋白酶启动子的重组的AAV2载体，2-3周后2例患者循环中FIX水平达3%-12%，6周后降至1%以下。副作用：转氨酶升高9倍。GenStar试验：3例HA静脉注射携带无B区的人FVIII cDNA和白蛋白启动子的腺病毒（IV）载体，虽应用较大剂量病毒载体时FVIII在肝脏中有所表达（1%），但由于全身副作用（转氨酶升高，严重血小板减少）以及精液中检测到转基因而终止。,未来设想,建立新基因传递方法：将慢病毒
30、（类似HIV但无病毒复制能力）载体插入CD34干细胞，利用自体内皮细胞作为基因转移的靶细胞。修复RNA；利用基因改造（携带正常FVIII基因）循环中的内皮细胞祖细胞作为FVIII合成的来源；直接修饰基因，修复单个硷基突变；干细胞基因修饰治疗。,目前存在问题,载体的安全性：毒感染的可能性；生殖细胞潜在致突变传递给子代的危险性；插入性突变致白血病作用。通过改用腺病毒，腺相关病毒和其他载体，重新设计插入的基因和启动子，采用新的基因传递系统已得到部分解决。外源基因表达的水平及稳定性：病毒只能插入分裂期的细胞；插入的基因不表达或低水平（5%）表达凝血因子，且维持时间短，患者仍不能摆脱对替代治疗依赖。,血
31、友病B(Christmas综合征),发生率为1/60 000新生儿，约占血友病总数的20-25%。FIX基因位于Xq27，全长34kb，有8个外显子和7个内含子。已发现有600多种基因突变。治疗（一）PCC）/APCC。（二）FIX浓缩物：所需FIX剂量=体重（kg）X 所需提高因子浓度。（三）高度纯化的FIX浓缩物。（四）rFIX=体重（kg）X预计提高值（%）X 1.2。（五）基因治疗。,晋升网简介,晋升网（）致力于成为医务工作者晋升职称心灵导师；是目前国内收录医学期刊、医学杂志最多最权威的医学学术平台；提供免费医学期刊在线阅读；网罗和甄选海量优秀医学论文检索，独立研发医学在线资源分享库和医学在线模拟考试库；整合刊类、标题、关键词检索及全文检索，并独家研发刊社管理和刊社加盟系统、在线投稿、在线查稿、在线阅读、远程审稿、在线下载等系统；聚刊社力量，建服务平台，让晋升网通过“专业”走入每一个医务人员的身边是我们不懈的追求目标；晋升网()标准 最便捷的晋升通道 最高效的学习方法 最丰富的医学文献 最权威的医学期刊 最专业的医学服务 申明：本幻灯版权归原作者所有，我们转载的目的是用于 学术交流与讨论，仅供参考不构成任何学术建议。,
