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1、本质安全管理体系培训教材,公乌素煤炭加工公司二一一年四月,一、本质安全的由来,本质安全来源于煤矿井下使用的防爆电器设备的分类，防爆电器分为隔爆型、增安型和本安型。本安型的特征就是全部电路为本质安全型电路，即在正常工作或在规定的故障状态下产生的电火花均不能点燃规定的混合物的电路。也就是该电路不是靠外壳隔爆和填充物防爆，而是其电路在正常使用或出现故障时产生的电火花的能量小于0.28J。本质安全的中心意思是使各种危害因素始终处于受控制状态，进而趋近于本质性、恒久性的安全目标。,二、本质安全管理体系,1、本质安全管理体系的定义：它是以危险源辨识为基础，以风险预控为核心，以管理人的不安全行为为重点，以切
2、断事故发生的因果链为手段、全面的、系统的、可持续改进的现代安全管理体系。2、本质安全管理体系的基本内涵：就是通过体系运行，逐步实现：“人”的本质安全化。意识、知识、技能（行为）本质安全化；“机”的本质安全化。材质、结构、性能本质安全化；“环”的本质安全化。物理、化学、生物、社会因素本质安全化；“管”的本质安全化。计划、组织、领导和控制职能本质安全化。3、本质安全管理体系的理论基础与构建思路:基本原理：事故金字塔原理、事故损失冰山理论 构建思路：事故致因理论,二、本质安全管理体系,基本原理:事故金字塔原理小事故为大事故的发生提供了征兆如果消除了小事故及其致因，就能避免大事故的发生这个理论说明了“
3、抓好了小的，就防止了大的”。要想实现本质安全，必须“重心下降、关口前移”，从源头上控制，抓好小事故和未遂的防范与治理。,死亡,伤害,财产损坏和环境破坏,无损害或害(未遂),二、本质安全管理体系,基本原理:事故损失冰山理论事故导致的损失，分为直接损失和间接损失。通常，事故直接损失较小，而间接损失较大，是直接损失的150倍。如同冰山一样，隐含在水面以下。人们常常只看到冰山顶上的直接损失，而看不到水面下的间接损失，没有看到小的安全投入将带来极大的安全回报。因此，本质安全管理必须加大安全投入，去实现安全的经济效益。,二、本质安全管理体系,本质安全管理体系就是要立足于事前管理。以风险预控为核心，研究如何
4、去分析人机环管到底会发生什么样的失效模式，产生什么样的影响，究竟需要什么措施，在哪个环节上能解决问题。,能量,管理（技术）缺陷,机（物）的不安全状态,人的不安全行为,环的不安全条件,能量失控,事故条件,能量 意外释放,事故,事故致因机理分析示意图,内因,外因,构建思路：事故致因理论,二、本质安全管理体系,危险源,4、本质安全管理体系的构成：体系由5大部分内容构成，整体架构是以风险管理为核心，以人员不安全行为管理为重点，以生 产系统要素为基础，以管理保障为支撑，以管理信息系统为运行平台。,辅助管理,二、本质安全管理体系,不安全行为是安全管控的重点海因里希统计表明，工业企业事故中88%是由于人的不
5、安全行为造成的。杜邦的统计更表明，工业企业事故中96%由于人的不安全行为造成，4%由于不安全状况造成，但不安全状况的致因，还是人的行为。必须加强不安全行为管控。即能保护行为人免于伤害，也能防止不安全行为造成事故造成他人伤害。,5、人的不安全行为 管控,二、本质安全管理体系,6、本质安全风险 预控管理,否,危险源管理标准及措施,危险源监测、预警,整改、消警,开 始,危险源辨识,风险评估,危险源管控 是否有效,是,结 束,1、危险源(1)、危险源的定义 可能造成人员伤亡或疾病、财产损失、工作环境破坏的根源或状态。(2)、危险源的理解 危险源通常理解为能量物质，或者能量物质的载体。它的实质是具有潜在
6、危险的源点或部位，是爆发事故的源头，是能量、危险物质集中的核心，是能量从那里传出来或爆发的地方。对于环境而言，危险源又常常被称作环境因素。通俗的讲就是危险危害因素是从哪里产生的，是什么东西，处于一种什么样子。例如：洗煤厂洗煤用的水就是一种能量物质，它本身就是一种危险源，淋到电气设备上就会造成设备损坏或人员伤亡；风包是一种能量物质的载体，它本身也是一种危险源，超压就会爆炸；工作场所的煤尘也是一 种危险源，得不到治理超标会使是人致病或发生爆炸。,三、危险源辨识,(3)、危险源分类A、按在事故发生发展过程中的作用分类 第一类危险源：能量、危害物质。根据能量意外释放理论，能量（能源或能量载体）、危害物
7、质的意外释放是伤亡事故发生的物理本质，是最根本的危险源。第二类危险源：失控。导致能量或危险物质约束或限制措施破坏或失效的各种失控因素，主要包括物的故障、人员失误、环境因素和管理缺陷。B、按导致事故和职业危害的直接原因分类 依据：生产过程危险和危害因素分类与代码(GB/T13861-2009)物理性 化学性 生理、心里性 生物性 行为性 其他,三、危险源辨识,2、危险源的辨识(1)、危险源辨识内涵 危险源辨识是识别危险源并确定其特性的过程。危险源辨识不但包括对危险源的识别，而且必须对其性质加以判断。危险源辨识不同与隐患排查，隐患排查是检查已经出现的危险，排查的目的是为了整改、消除隐患。而危险源辨
8、识是为了明确所有可能产生或诱发风险的危害因素，辨识的目的是为了对其进行预先控制。隐患是危险源失控的结果,三、危险源辨识,危险源辨识,隐患排查,注意：,(2)、危险源辨识的方法 危险源辨识常用的方法可分为两大类：即直接经验分析法和系统安全分析法。常用的直接经验分析法主要包括：工作任务分析法；直接询问法；现场观察法；查阅记录法等。常用系统安全分析法主要包括：安全检查表法、事故树分析等。对于车间岗位来说，辨识危险源比较实用的方法是工作任务分析法，它可以针对所有的工作任务以及每项任务的具体工序，对照相关的规程、条例、标准，并结合实际工作经验，分析每道工序中 可能存在的危险源。,三、危险源辨识,三、危险
9、源辨识,现在各车间只是从工作活动这个内容开始辨识危险源，也就是说一个员工从接班到交班完成了哪几项工作任务，每个工作任务有多少工序，每个工序中有哪些危险源。,(3)、危险源辨识的内容 危险源辨识的内容主要是从人、机、环、管四个方面分别考虑，这样既能够保证危险源辨识结果的全面性和合理性，且方便对危险源进行分类控制和管理。危险源辨识还需要考虑三种状态及时态。三种状态分别指正常状态、异常状态、紧急状态；三种时态分别指过去、现在和将来。由于危险源具有潜在性，所以辨识危险源必须考虑各种情况下可能出现的不安全因素，同时还要考虑过去曾发生过什么事故或事故，从中吸取教训，找出事故的原因，考虑目前系统中存在 或潜
10、在什么不安全因素。,三、危险源辨识,危险源辨识的基本内容：人的失误。人的失误是指人的行为结果偏离了被要求的标准，既没有完成规定功能的现象。人的不安全行为也属于人的失误。人的失误会造成能量或危险物质控制系统故障，使屏蔽破坏或失效，从而导致事故发生。人员的不安全因素操作不安全性(误操作、不规范操作、违章操作)现场指挥的不安全性(指挥失误、违章指挥)失职(不认真履行本职工作任务)决策失误身体状况不佳的情况下工作(带病工作、酒后工作、疲劳工作等)工作中心理异常(过度兴奋或紧张、焦虑、冒险心理等)人员的其他不安全因素,三、危险源辨识,危险源辨识的基本内容：物的故障。物的故障是指机械设备、装置、元部件等由
11、于性能低下而不能实现预订功能的现象。从安全功能的角度，物的不安全状态也是物的故障。物的故障可能是固有的，由于设计、制造缺陷造成的；也可能是由于维修、使用不当或磨损、腐蚀、老化等原因造成的。机(物)方面的不安全因素没有按规定配备必需的设备、材料、工具设备、工具选型不符合要求设备安装不符合规定设备、设施、工具等维护保养不到位设备保护、不齐全、有效设施、工具不齐全、不完好设备警示标识不齐全、清晰、正确，设置位置不合理机的其他不安全因素,三、危险源辨识,危险源辨识的基本内容：环境因素。人和物存在的环境，及生产作业环境中的温度、湿度、噪声、振动、照明或通风换气等方面的问题，会促使人的失误或物的故障发生。
12、一起伤亡事故的发生是两类危险源共同作用的结果。,三、危险源辨识,环境方面的不安全因素瓦斯威胁水的威胁火的威胁粉尘威胁顶、底、帮的威胁其他自然灾害威胁工作地点温度、湿度、粉尘、噪声、有毒气体浓度等超过规定工作地点照明不足工作地点风量(风速)不符合规定采掘设计缺陷(包括井下巷道布局不合理、工作面布置不合理)施工质量不符合要求巷道路面质量差，标识不齐全、不正确供电线路布置不合理作业区域警示标志及避灾线路设置位置不齐全、不合理其他工作环境的不安全因素,危险源辨识的基本内容：管理的缺陷。管理的缺陷就是在管理机构、管理制度、管理过程中的不足和缺失。管理的不安全因素组织结构不合理组织机构不完备，机构职责不明
13、晰规章制度制定程序不合理、不符合实际情况安全管理规章制度不完善文件、各类记录、操作规程不齐全，管理混乱作业规程的编制、审批不符合规定，贯彻不到位安全措施、应急预案不完善、不合理岗位设置不齐全、不合理岗位职责不明确岗位工作人员配备不足职工安全教育、岗位培训不到位其他管理的不安全因素,三、危险源辨识,三、危险源辨识,(4)、危险源辨识的工作流程,危险源辨识工作流程就是整个危险源辨识的工作过程。,三、危险源辨识,(5)、危险源辨识的范例,例表,三、危险源辨识,(5)、危险源辨识的范例,例表,三、危险源辨识,(5)、危险源辨识的范例,例表,三、危险源辨识,(5)、危险源辨识的范例,例表,三、危险源辨识
14、,(5)、危险源辨识的范例,例表,三、危险源辨识,(5)、危险源辨识的范例,例表,风险评估是在危险源辨识的基础上，评估危险源发生风险的可能性以及可能造成的损失程度。内容包括、风险、风险后果、风险类型，风险等级、事故类型、危险源与风险的关系，风险评估工作流程。1、风险 风险是某一事故发生的可能性及可能造成损失的组合。（它把风险的概率、损失都包括进去了）。通俗地讲：风险是(暴露的危险源)导致损失、伤害或其它不利影响的可能性和后果的结合。风险通常被描述为失控能源或能量失控。理解：风险总是与某个危险源和某个特定事件相联系，离开危险源和特定的事件谈风险是无意义的；风险的大小取决于两个变量的结合，即危险源
15、导致特 定事件的可能性和特定事件后果的严重度。不是取决于后 果或可能性两者之一，或者简单的叠加。,四、风险评估,2、风险后果 风险后果是指风险可能造成损害的程度，即大小。风险是对风险源发生危险定性的描述，风险后果是定量的描述。对一事件结果的描述，如损失、伤害、缺点或收获。一起事件通常会有一系列结果。理解：事件的结果（特定）伤害、疾病、设备损坏、自然或工作环境破坏、生产中断、其他（如未遂企业形象损失客户损失以及销售影响等）3、风险类型 风险类型是由风险的来源缺定的，有危险源才会有风险，所以，风险的来源与危险源的来源是相同的，都是来自人的不安全行为，物的不安全状态，环境的不利因素、管理的缺陷，即人
16、、机、环、管。4、风险可能性 某种结果出现的机会。一般用概率来表示。,四、风险评估,5、风险等级风险等级是衡量（或直观的表示）风险可能造成损失损害的大小（估计、衡量风险发生的可能性及后果的严重程度）。用矩阵法将风险确定为五个等级，即特别重大风险、重大风险、中等风险、一般风险、低风险6、事故类型事故类型是按事故的性质划分的，我厂的事故类型划分为：机电事故、运输事故、火灾事故、水灾事故、其他事故。,四、风险评估,7、风险评估风险分析 对可用到的信息进行系统分析，来决定特定事件发生的原因、频率和结果的严重度。风险评价 评价风险程度并确定其是否在可容许范围的全过程。风险评估：全面的风险分析和风险评价的
17、过程，通常有风险的排序。通过风险评估形成风险概述为风险控制和领导决策提供依据。,四、风险评估,8、危险源风险评估内容风险评估的具体内容包括三个方面：首先要确定事故在一定时间内发生的可能性，即概率的大小；其次要估计一旦事故发生，可能造成损失的严重程度。最后，根据事故发生的可能性及损失的严重程度估计总期望损失的大小，确定风险等级。危险源辨识及其风险评估通过填表的方式简洁明了。采用工作任务法进行危险源辨识时填写的表格范例。,四、风险评估,9、风险等级的确定比较适用于洗煤厂危险源风险评估（风险等级确定）的方法是风险矩阵法，风险矩阵法是根据事故发生的可能性及其可能造成的损失（风险后果）的乘积来衡量风险的
18、大小，其计算公式是：风险值D=pC式中，p 表示事故发生可能性；C 表示事故可能造成的损失。根据风险值的大小，可将风险分为5个等级,四、风险评估,9、风险等级的确定 故发生的可能性也分为6类(即GL)，依次递减赋值为(6-1),四、风险评估,9、风险等级的确定 损失分为6类(即AF)，依次递减赋值为(6-1),四、风险评估,四、风险评估,四、风险评估,说明：（1）事故发生“可能性”的确定方法。对于事故发生“可能性”的确定需要根据以往事故统计或经验来模糊判断。（2）“损失”的确定方法。对“可能造成的损失”的确定需要建立的假设的基础之上，即假设在事故实际发生的情况下，估计会造成什么样的损失。事故发
19、生后可能造成的后果是多个，按照风险管理的要求，取各种后果中最为严重的一个来确定“可能造成的损失”。对照表赋予相应的值。（3）风险值的确定方法。风险值=可能性损失。（4）风险等级的确定方法。将计算得出风险值与表2-5右下方的“风险等级划分”对照即可得到相应的风险等级。,10、危险源与风险的关系危险源是风险及后果产生的根本原因，危险源的存在导致风险的存在，危险源的潜在性导致了风险的不确定性和潜在性。造成事故发生的直接后果是风险的实际发生,即潜在的风险质变成实际的事故，风险的不确定性又导致了事故的随机性和潜在性，因此可以说，危险源、风险与事故之间存在因果关系，预防事故必须研究风险、研究风险必须先研究
20、危险源。,四、风险评估,11、危险源辨识和风险评估 危险源辨识就是识别危险源并确定其特性的过程。危险源辨识不但包括对危险源的识别，而且应对其性质加以判断。风险评估是全面的风险分析和风险评价的过程。包括风险分析、风险评价和风险控制策划。通过对企业生产运营过程中的危险源辨识，系统地进行风险分析，并策划合理、有效的控制措施，以消防或降低风险。危险源辨识和风险评估贯穿于企业安健环管理的全过程，是企业职业安全健康和环境风险管理的基础。,四、风险评估,12、风险及后果的评估风险是由危险源产生的，是危险源造成的损害性，危险源能造成什么 样的损失、损害，用评估的方法估计、衡量。例如电这个危险源能给我们造成的损
21、失、损害主要有：电击伤、电火花、设备损坏，那么产生的风险也是这三个方面。就是触电造成电击伤；短路时产生电火花，容易引起火灾、爆炸；使用不当造成设备损坏，人员伤亡。风险后果是风险可能造成的损失损害的程度，也就是危险源可能造成的损失损害究竟能有多大，由于危险源、风险是不确定的，风险后果也有不确定性，其量得多少只能根据风险的损失、损害性评估。如电损失损害的三个方面，究竟能造成人和财产这二个方面多大损失损害。触电能造成几人电击伤电火花引起的火灾、爆炸能造成多少财产损失，人员伤亡；使用不当能造成几人伤亡，多少财产损失只能评估。由此可以看出，风险的等级也是不确定的，也是评估出来的。具体的风险评估仍以 皮带
22、司机工作为例，同时将风险类型，风险等级、事故类型 加以确定并列成表就是风险评估表。,四、风险评估,13、风险评估工作流程图 把风险评估工作步骤绘制成图表，就是风险评估工作流程图，它能清楚的显示风险评估过程与内容。,四、风险评估,四、风险评估,14、风险评估范例,例表,四、风险评估,例表,风险评估范例,四、风险评估,14、风险评估范例,例表,15、风险评估形式按照风险评估开展形式不同，将风险评估分为：正式风险评估和非正式风险评估。正式风险评估对时间、方法和程序有明确规定的风险评估过程。通常是在有计划、有组织、有统一标准要求的情况下进行，并形成记录，参与人员广泛。正式风险评估表现形式：定期全面风险
23、评估；项目前期风险评估；工作前风险评估；班组日常风险评估等非正式风险评估随时随地、无明确规定的风险评估过程。不考虑方式、不考虑位置，任何人谁都可以参与，是正式风险评估工作的必要补充部分。非正式风险评估表现形式：在工作和生活中随时对风险的判断；临时组织对特定项目风险的讨论；个人对工作过程安全的思考分析，等。,四、风险评估,16、风险评估类型 风险评估是一个结构化的、可重复的和可审核的过程。它有以下三种主要类型：基准风险评估基于问题的风险评估持续风险评估 这三种类型的风险评估相互联系、相辅相成，在企业风险管理中缺一不可，是风险评估体 系的主要组成部分。,四、风险评估,基准风险评估目的 确定工作场所
24、的现有风险概况，以便决定风险评估项目的重点区域 和项目。结果 形成一套风险概述，用于对基于问题的风险评估活动进行排序。在基准风险评估过程中必须要考虑的有：法律、法规的要求；任何特定区域的程序；地理区域的活动；由程序和行动组成的任务。,四、风险评估,风险概述建立 风险概述是通过全面的风险评估，并按照危险源类型和风险等级排序所建立的风险评估数据库，能够反映出企业风险概貌，给企业职业安全健康和环境管理清楚显示出高风险的区域和项目，是企业风险管理决策的重要基础文件。,四、风险评估,神东的风险概述,四、风险评估,例表,基于问题风险评估目的 是对基准风险评估中所确定的具有重大风险的活动、职业及任务进行详细
25、的评估研究。结果 为管理以下活动提供了明确的建议：导入持续风险评估需求。（监督、监测）；根据法定要求或控制级别制定重大风险控制的行动计划；导入培训方案、标准、程序、规范规程和管理系统。当出现下列情况，需进行基于问题的风险评估事故、意外或“危险事件”发生后；新的（或更改）设计、规划、设备或工艺投用等；在持续风险评估过程中明显暴露的问题；员工、管理者或受影响的投资方的要求；基准风险发生变化；员工获得风险级别方面的新知识和新信息；对可接受的风险理解的变化等。,四、风险评估,持续风险评估定义 就是经常地进行风险评估。换句话说也就是不间断地、不考虑位置、个人而且所有员工都应当辨别所有的风险。目的 是辨别
26、职业健康、安全、环境危害，以便处理重大风险。结果 在基于问题的风险评估基础上，对风险的紧急处理。为基于问题风险评估提供反馈信息。持续风险评估的应用：持续风险评估大都是由基于问题风险评估导入的，是在基于问题风险评估基础上发展起来的，其主要的方式有：有计划的检查计划维修系统工作前评估安健环审核有计划的任务观察,四、风险评估,持续风险评估在以下情况时执行持续风险评估，并保留评估的记录：新改扩建项目前；执行高危任务前；执行特定检查和实验前；审核发现重大不符合项；调查事故（包括未遂）暴露的新风险；新设备、设施、工艺和技术应用前或有重大改变时；为特定项目（大型设备安装与检修等）制定安全措施前。,四、风险评
27、估,17、风险评估的原则：1风险评估范围应覆盖企业所辖区域及生产运营的全过程。2适合过程和工作的性质，其详细程度应与风险的水平相匹配。3应考虑三种时态。适于保持一段合理的时期。4应考虑三种状态（正常、异常、紧急）。5注重实际操作而不是指导说明。6应考虑工作环境的变化。7应考虑风险群组与个体。8应考虑所有可能受工作过程和活动影响的因素。9应事先规划，切实可行，并鼓励参与。,四、风险评估,18、风险评估步骤：步骤1：准备步骤2：危险源辨识步骤3：风险分析步骤4：风险评价步骤5：高风险项目重点分析步骤6：风险控制步骤7：风险评估应用步骤8：监测改进,四、风险评估,19、初始风险与现有风险 初始风险初
28、始风险是指原始状态下的风险，即在尚未采取现有控制措施情况下的风险。初始风险的评价可使企业全面认识生产运营过程的风险,确定企业长期需要控制的高风险区域和项目。现有风险现有风险是指当前状况下的风险，即在采取了现有控制措施后的剩余风险。现有风险的评价让企业清楚的认识到当前风险管理状况,以及当前风险控制的差距和重点。,四、风险评估,四、风险评估,四、风险评估,20、风险评估中存在的问题（1）每年至少组织一次正式风险评估，正式风险评估间隔期限不超过一年。存在主要问题：风险评估未每年进行（2）风险评估小组成员包含车间管理人员、专业技术人员和各岗位员工代表，规模不得低于单位人数的30%。存在主要问题：缺少各岗位员工代表（3）风险评估小组在进行评估前，收集和保留了用于风险评估的下列资料：工作场所登记表；设备登记表；工作任务登记表；岗位 工种登记表。存在主要问题：评估前准备工作不足,
