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1、学习把握三级综合医院评审标准(2011年版)内涵,第一部分医院评审制度与体系,三级综合医院评审标准（2011年版）卫医管发【2011】33号 2011年4月18日,医院评审暂行办法卫医管发【2011】75号 2011年9月21日,三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）卫办医管发【2011】148号 2011年11月25日,提高认识，统一思想，注重正确导向作用,科学规划，严格评审，优化公立医院布局结构,1、各地在实施评审前，科学规划设置医疗机构（医院的“级别”是规划出来的！评的是“等次”）2、卫生部将对2011年1月1日起新增的三级医院进行复核，不合格的，限期整改或取消等次,1、医院评审体
2、系基 础：医院自我评价 主要形式：周期性评审（4年）、不定期重点检查 主要内容：书面评价、医疗信息统计评价 现场评价、社会评价 多元结合：政府、医院、第三方机构和社会多元评价 2、遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则,完善医院评审的制度和标准体系,建立医院质量常态评价机制,1、健全专科质控评价体系，开展日常质控评价工作（日常评价结果作为不定期重点检查内容纳入评分）2、建立信息化的医院质量常态评价机制（网络直报“医院质量监测系统”，目前广东15家卫生部试点医院）3、运用诊断相关疾病组（DRGs）方法开展医院评价,加强医院评审的组织管理,一、医院自我评价,医院评审暂行办法第十七条医院在等级证书
3、有效期满前3个月可向有评审权的卫生行政部门提出评审申请，提交评审申请材料：（一）医院评审申请书；（二）医院自评报告；（三）评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况；（四）评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息；（五）省级卫生行政部门规定提交的其他材料。医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6个月的自评工作。（对照标准自评，并书写自评报告）,二、周期性评审,医院,社会评价,书面评价,现场评价,医疗信息统计评价,周期性评审是指卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审,1、评审申请材料；2、不定期重点评价结果及整改情况
4、报告；3、接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果；4、接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况；5、省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。,各年度出院患者病案首页等诊疗信息；医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标；利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效；省级卫生行政部门规定的其他内容和项目,医院基本标准符合情况；医院评审标准符合情况；医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况；与公立医院改革相关工作开展情况；省级卫生行政部门规定的其他内容。,地方政府开展的医疗机构行风评议结果；卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开
5、展的 患者满意度调查结果；省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。,三、不定期重点检查,医院评审暂行办法第六条 不定期重点检查是指卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。第三十三条评审周期内，卫生行政部门应当组织对医院的管理、专科技术水平等进行不定期重点评价，分值应当不低于下次周期性评审总分的30%。不定期重点评价的具体内容与办法由省级卫生行政部门规定。,评价体系的交叉医院自我评价周期性评审、不定期重点检查书面评价、医疗信息统计评价、现场评价、社会评价,第二部分医院评审标准,引入现代医院管理理念和方法 以持续质量改进思维方式保证医院管理健康可持续发展评审方式变化多渠道、多维度采集信息
6、病案首页行政、保险、司法、信访等途径获取不良事件信息卫生行政部门日常监管信息 追踪检查查看现象之间逻辑关系、因果关系,标准设计导向,体现“以病人为中心”的服务理念各种服务流程、制度建设、操作规范实施等相关条款对维护患者权益、保护患者隐私及职业防护条款 强调医疗质量和医疗安全加大过程质量管理指标权重术后非预期再手术例数、麻醉复苏管理例数、单病种诊治过程及时性等,标准条款的性质结果,核心条款未达到C，否决！,第四章 医疗质量安全管理与持续改进,质量纵向评价一、医疗质量管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理四、临床路径和单病种质量管理 与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进六、手术治疗管理
7、与持续改进二十六、其他特殊诊疗管理与持 续改进二十七、病历（案）管理与持续 改进,质量块状评价七、麻醉管理与持续改进八、急诊管理与持续改进九、重症医学管理与持续改进十、感染性疾病管理与持续改进十一、中医管理与持续改进十二、康复治疗管理与持续改进十三、疼痛治疗管理与持续改进十四、精神科疾病的管理与持续改进十五、药事和药物使用管理与持续改进十六、临床检验管理与持续改进十七、病理管理与持续改进十八、医学影像管理与持续改进十九、输血管理与持续改进二十、医院感染管理与持续改进二十一、介入诊疗管理与持续改进二十二、血液净化管理与持续改进二十三、临床营养管理与持续改进二十四、医用氧舱管理与持续改进二十五、放
8、射治疗管理与持续改进,第四章 医疗质量安全管理与持续改进,考核重点管理体系是否健全质量、药事、院感等是否有管理诊疗技术、各类人员、服务环境方式是否科学信息收集、分析方法（使用工具）、结果应用、管理效果及可持续性是否有效果局部、整体考核方法标准之间有重复，多个角度印证从科室或病人切入，通过设计的流程即检查医院纵向系统整体性，也检查院-科两级、科室间横向协调性,持续质量改进管理工具使用,实施PDCA管理的基础找到问题判定存在问题优先次序对质量安全影响大小（大小）现有条件能否解决（易难）干预后所导致负面影响（小大）干预措施消耗成本（小大）指标敏感性（高低）整合问题优先领域,选择恰当的管理工具院-科两
9、级质控组织建立有效地监测指标掌握过程质量管理监测方法运用医院信息系统对整体质量实施监控管理结果的应用效果患者、员工满意度持续改进点所对应的指标（患者安全目标、单病种过程质量管理指标）,持续质量改进管理工具使用,医院质量管理与安全管理委员会,医疗质量与安全管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、护理质量管理委员会等,质量管理第一责任人,科室质量与安全管理小组,各职能部门,质量管理部门,科主任,科主任是科室质量与安全管理的第一责任人；科室质量与安全管理小组对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。运用质量管理办法与工具进行持续质量改进。,1、院长担任主任委员的医院质量与安全管
10、理委员会，统一领导和协调各相关委员会工作。2、定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。,履行本领域质量与安全管理职责，制订并实施质量管理工作计划与考核方案，对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期检查与评估。,院 长,对全院质量与安全管理工作履行审核、评价、监督职能，运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对质量与安全工作实施监控。,决策层,控制层,院领导在质量管理中起领导作用,副院长,执行层,质量管理架构,凡事都应有制度、流程、培训、执行、监管、反馈、整改、持续改进凡事都应有明确的责任部门、责任人，又要有协作协调机制做你所写的 记你所做的,第三部分医院
11、评审方法,分组依据：根据患者年龄、疾病诊断、合并症并发症、治疗方式、病症严重程度以及疗效等多种因素，将诊断相近、治疗手段相似、医疗费用相近的住院患者，分入若干病组。,DRG统计学评价,追踪评价方法学就是对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经历进行追踪该方法可以让评价者从患者视角“看”医疗服务，并进行分析，提出工作中存在的问题及改进方法追踪的重点在于质量和安全，核心是“以病人为中心”，强调患者安全及医疗质量的持续改进,追踪评价方法,追踪评价方法的类型：个体追踪（患者追踪）系统追踪（如药物管理及感染控制）,第三方满意度调查,患者满意度是反映患者对医疗服务的直接体验和亲身体会的晴雨表
12、，是了解医院的医疗服务质量、医德医风等情况的重要尺度。同时关注员工满意度。,关注事项,大力宣传、统一思想、提高认识 机遇与挑战确立评审主管部门，建立有效的沟通、协调平台 畅通及时获得准确信息的渠道准确理解评审相关标准 开展多种形式培训配备有能力人员，组建精锐的团队信息快速整合能力准确梳理出问题间逻辑关系团队合作精神工作协作、问题共识、困难解决计算机使用能力等,关 注 事 项,明确标准、规范、统一的文档准备要求文档排序形式标准化文件装订形式标准化上报信息使用统一、标准的表达方式关注要点与难点 法律法规是制定各项制度、监测指标的基本依据 横纵交集，条块结合，寻找线索，追踪到底 访谈是重要的检查手段,Thank You！,
