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1、第六节,急性肾衰竭（acute renal failure,ARF）,1、掌握急性肾小管坏死的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗 2、熟悉急性肾衰竭的病因分类 3、熟悉急性肾小管坏死的发病机制、预后与预防,讲授目的和要求,概 述,定义 急性肾衰竭指各种原因引起的肾功能在短时间内（几小时至几周）内突然降低而出现的临床综合征。,广义急性肾衰竭：肾前性肾性肾后性狭义急性肾衰竭：急性肾小管坏死（acute tubular necrosis,ATN）,分类,、肾前性急性肾衰：肾脏血液灌注急剧减少，肾脏本身无器质性病变 常见原因：(1)血容量不足(2)心输出量减少（充血性心衰)(3)肝肾综合征(4)血管床容量
2、的扩张(过敏性休克),病 因,、肾性急性肾衰竭常见病因及占肾性的,急性尿路梗阻 常见原因：输尿管结石、肾乳头坏死组织阻塞、腹膜后肿瘤压迫、前列腺肥大和肿瘤可逆性，如及时解除梗阻，肾功能可恢复,、肾后性急性肾衰竭,肾增大而质软，剖面见髓质呈暗红色，皮质肿胀，因缺血而呈苍白色,ATN 病理改变肉眼观：,病 理,ATN 病理改变光镜：,肾小管上皮细胞片状和灶性坏死，从基底膜上脱落，肾小管管腔管型堵塞,(一)起始期,遭受导致ATN的病因：低血压、缺血、脓毒血症和肾毒素等，但尚未发生明显的肾实质损伤 此阶段ARF是可以预防的,临床表现,典型为714天，也可短至几天，长至周出现少尿，尿量在400ml/d以
3、下,(二)维持期,消化系统恶心，呕吐呼吸系统呼吸困难，憋气循环系统高血压，心力衰竭神经系统意识障碍，抽搐血液系统出血倾向感染多器官功能衰竭死亡率高达,、临床表现,（1）氮质血症，尿少 蛋白质代谢产物排出 原始病因(创伤、烧伤)组织分解 血中非蛋白氮增高 呕吐、腹泻、昏迷,、代谢紊乱,a体内分解代谢，酸性代谢产物生成b尿少，酸性物质排出c肾脏排酸保碱能力 具有进行性、不易纠正的特点，酸中毒可抑制心血管系统和中枢神经系统，并能促进高钾血症的发生,（2）代谢性酸中毒,少尿期最严重的并发症，少尿期一周内主要死因原因：a.钾排出减少b.组织损伤，细胞分解代谢增强、缺氧、酸中毒、钾从细胞内释出c.低血钠时
4、，远曲小管钠钾交换减少,（3）高钾血症,及时正确的治疗，肾小管上皮细胞再生、修复，出现多尿，昼夜排尿35L 但在多尿期的早期，因GFR仍，因而仍存在氮质血症、代谢性酸中毒、高钾血症；在后期，因尿量明显增多，可伴脱水、低钾、低钠,(三)恢复期,（一）血液检查,（1）轻、中度贫血（2）血肌酐和尿素氮进行性上升，血肌酐平均每日增加 44.2mol/L（3）血清钾5.5mmol/L（4）血pH 值7.35（5）血碳酸氢根20mmol/L,实验室检查,尿蛋白+尿沉渣可见肾小管上皮细胞、上皮细胞管型和颗粒管型尿比重降低，多1.015尿渗透浓度350mmol/L尿钠增高，mmol/L,（二）尿液检查,尿路超
5、声 对排除尿路梗阻和慢性肾衰竭很有帮助 KUBIVPCT、MRI放射性核素检查肾血管造影,（三）影像学检查,（四）肾活检,重要的诊断手段 在排除了肾前性及肾后性原因后，没有明确致病原因（肾缺血或肾毒素）的肾性ARF都有肾活检指征,急性肾衰竭诊断标准：血肌酐绝对值每日平均增加44.2mol/L,或88.4mol/L;或在2472小时内血肌酐值相对增加25%100%,诊断与鉴别诊断,急性肾小管坏死：原发病因（肾缺血、肾毒素）肾功能进行性减退临床表现及相关实验室检查,*积极治疗原发病，消除导致或加重的因素*快速准确地补充血容量，维持足够的有效循环血量*防止和纠正低灌注状态，避免使用肾毒性药物,（一）
6、纠正可逆的病因，预防额外的损伤,治 疗,（二）维持体液平衡,补液量显性失液量非显性失液量内生水量估算：进液量尿量ml,（三）饮食和营养,碳水化合物、脂肪为主蛋白质限制为0.g（kgd）尽可能减少钠、钾、氯的摄入量,（四）高钾血症,高钾血症6.5mmolLl0葡萄糖酸钙20ml 稀释后 IV5碳酸氢钠100ml iv drip50葡萄糖50ml+胰岛素6-12u 静注或口服离子交换树脂透析,（八）透析疗法,透析方式：间歇性血液透析（）腹膜透析（）连续性肾脏替代治疗（）,紧急透析指征：,（1）药物不能控制的高血钾(6.5mmol/L)（2）药物不能控制的水潴留、少尿、无尿、高度浮肿 伴有心、肺水肿和脑水肿（3）药物不能控制的高血压（4）药物不能纠正的代谢性酸中毒(pH7.2)（5）并发尿毒症性心包炎、消化道出血、中枢神经系统症状(神志恍惚、嗜睡、昏迷、抽搐、精神症状),
