乳腺癌诊治指南.ppt

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1、乳腺癌诊治指南,乳腺癌诊治指南,乳腺癌的三级预防 乳腺癌的诊断乳腺癌临床诊断 乳腺癌组织病理学诊断乳腺癌免疫组织化学检查 乳腺癌血清标记物检查 乳腺癌的病期诊断 乳腺癌的治疗乳腺癌治疗方法乳腺癌综合治疗原则,乳腺癌的三级预防,乳腺癌的一级预防病因预防：乳腺癌高危人群的确定 乳腺癌家族史，良性乳腺疾病史，初潮年龄小，首次生育年龄晚，绝经年龄晚。乳腺癌的二级预防早期发现：乳房自查；高危人群普查，乳腺钼靶X线摄影或B型超声波检查。美国妇女40-50岁1-2年检查一次，50岁以上每年要求检查一次。乳腺癌的三级预防对症治疗：当乳腺癌不可逆转时，对中、晚期患者尽量减少痛苦，提高生活质量，延长生存时间。,乳

2、腺癌的诊断-临床诊断（1）,全面体格检查检查的最佳时间：月经来潮后的9-11天，此时雌激素对乳腺影响最小；临床疑为肿瘤的哺乳期乳房肿块，应在断乳后再进一步检查。检查体位：坐位；对肥胖、大乳房或乳房深部肿块者取卧位，使胸部隆起，乳房平坦，不遗漏小肿块。,乳腺癌的诊断-临床诊断（2）,检查步骤和内容望诊乳腺发育情况双乳是否对称，大小是否一致，乳头是否回缩和凹陷，（若固定并逐渐加重是浅部肿瘤早期或深部肿瘤晚期）。乳头、乳晕有无糜烂（乳头湿疹样癌，Paget病的特征表现）。乳房皮肤色泽如何，有无水肿、橘皮样变（肿瘤广泛侵犯皮肤和皮下淋巴管，局部晚期）和红肿、浅表静脉怒张（炎性乳癌）乳腺侧下方和尾部（双

3、手上举）,乳腺癌的诊断-临床诊断（3）,触诊用指腹顺时针方向或按象限检查肿块大小、质地、边界和活动度。乳房皮肤粘连：托起乳房，乳房肿块处皮肤牵拉、皱缩、紧张和“酒窝征”（早期乳癌，区别与良性肿瘤）胸肌粘连：双手叉腰，胸肌收缩，侵及胸肌筋膜和胸肌的肿瘤可使患侧乳房抬高，肿瘤活动度受限（肿瘤晚期）。乳头溢液：在乳晕及周边顺时针轻触或挤压，观察溢液性质记录肿瘤和排液管口的方位（早期导管内癌）。腋下淋巴结：托起患者手背，腋部放松，腋窝淋巴结大小、质地、活动度和与周边组织的关系。锁骨上淋巴结：站在患者背后，从锁骨头向上、向外检查淋巴结大小、质地、活动度和与周边组织的关系。,乳腺癌的诊断-临床诊断（4）,

4、乳腺癌的特殊检查方法影像学检查 乳腺钼靶X线摄影术（软X线照相）：用于30岁乳腺癌患者的术前检查和高危人群的普查。乳腺癌的直接征象：肿块影，细纱样钙化。间接征象：血管异常，透亮环，厚皮征，乳头内陷，导管扩张，塔尖征，乳房后间隙改变和乳房形态改变。乳腺彩色多普超声波检查：在月经来潮后的9-11天检查，用于30岁乳腺癌患者的术前检查，鉴别乳腺肿块的良、恶性的敏感性和特异性均较高；对腋窝淋巴结的状况检查。亦可用于任何年龄患者的乳腺检查。超声波检查无放射性损害，但对1.0cm的乳腺癌、钙化点和毛刺样结构不能显示，受检查医师经验影响大。乳腺红外线检查 国际上应用极少，我国开展普遍,乳腺癌的诊断-临床诊断

5、（5）,乳腺癌的特殊检查方法细胞学检查：三次以上的乳头溢液涂片细胞学检查或细针穿刺细胞学检查。阴性结果不能排除乳腺癌。组织学检查：粗针针吸活检和切除活检，是乳腺癌诊断依据。,乳腺癌的诊断-临床诊断（6）,乳腺癌转移器官的检查骨转移检查：SPECT骨扫描，可疑转移骨骼的X线摄片。肺转移检查：肺X线摄片，胸部CT脑转移检查：MRI或螺旋CT造影检查腹腔脏器转移检查 腹腔脏器转移检查：腹部CT造影检查或B型超声波检查微转移检查：骨髓细胞学检查，血、骨髓癌细胞微转移检查，PET检查。,乳腺癌的诊断-组织病理诊断（1）,非浸润性癌（原位癌）小叶原位癌 导管内癌浸润性癌 非特殊性癌浸润性小叶癌 浸润性导管

6、癌 单纯癌 硬癌 髓样癌 腺癌特殊性癌和罕见型癌乳头状癌 髓样癌伴淋巴细胞浸润 腺管样癌 腺样囊性癌 粘液性癌 大汗腺癌 鳞状细胞癌 Paget病 粘液表皮样癌 类癌 未分化癌 分泌型癌其它乳腺肉瘤 乳腺淋巴瘤,乳腺癌的诊断-组织病理诊断（2）,非特殊性癌比特殊性癌和罕见型癌预后差。浸润性导管癌是最常见的乳腺癌；小叶癌发病年龄小，多中心发生，常累及双侧乳腺，原位癌常不能扪及肿块；硬癌常与其它癌并存，可钙化或骨化，生长慢，肿块小，浸润转移快，恶性度高；髓样癌肿块大，位于组织深部，分界清楚，淋巴转移率低，有淋巴细胞浸润的预后好。乳头状癌部分有乳头血性溢液；腺管样癌双侧性和多中心发生，体积小；粘液性

7、癌发病年龄大；Paget病常与其它乳腺癌伴发展慢，预后好。乳腺肉瘤发展慢局部扩展为主，淋巴转移少，有时血道转移。,乳腺癌的诊断-免疫组化,四、乳腺癌免疫组织化学检查激素依赖性标记 雌激素受体（ER）,孕激素受体（PR）人类表皮生长因子（Her2/New）其他 CEA,P53,PCNA,K-ras等,乳腺癌的诊断-血清标记物,五、乳腺癌血清标记物检查乳腺癌血清标记物不是诊断的指标，可作为观察疾病的治疗和转归的参考指标。Ca-153,CEA,Ca-125等,乳腺癌的诊断-AJCC病期（1）,Primary tumor(T)TX:Primary tumor cannot be assessed T0

8、:No evidence of primary tumor Tis:Intraductal carcinoma,lobular carcinoma in situ,or Pagets disease of the nipple with no associated invasion of normal breast tissue Tis(DCIS):Ductal carcinoma in situ Tis(LCIS):Lobular carcinoma in situ Tis(Pagets):Pagets disease of the nipple with no tumor.Note:Pag

9、ets disease associated with a tumor is classified according to the size of the tumor.,乳腺癌的诊断-AJCC病期（2）,T1:Tumor 2.0 cm in greatest dimension T1mic:Microinvasion 0.1 cm in greatest dimension T1a:Tumor 0.1 cm but 0.5 cm in greatest dimension T1b:Tumor 0.5 cm but 1.0 cm in greatest dimension T1c:Tumor

10、1.0 cm but 2.0 cm in greatest dimension T2:Tumor 2.0 cm but 5.0 cm in greatest dimension T3:Tumor 5.0 cm in greatest dimension,乳腺癌的诊断-AJCC病期（3）,T4:Tumor of any size with direct extension to(a)chest wall or(b)skin,only as described below T4a:Extension to chest wall,not including pectoralis muscleT4b:

11、Edema(including peau dorange)or ulceration of the skin of the breast,or satellite skin nodules confined to the same breast T4c:Both T4a and T4bT4d:Inflammatory carcinoma,乳腺癌的诊断-AJCC病期（4）,Pathologic classification(pN)*pNX:Regional lymph nodes cannot be assessed pN0:No regional lymph node metastasis h

12、istologically,no additional examination for isolated tumor cells(ITC)pN0(I-):No regional lymph node metastasis histologically,negative IHCpN0(I+):No regional lymph node metastasis histologically,positive IHC,no IHC cluster 0.2 mmpN0(mol-):No regional lymph node metastasis histologically,negative mol

13、ecular findings(RT-PCR)*pN0(mol+):No regionally lymph node metastasis histologically,positive molecular findings(RT-PCR)*,乳腺癌的诊断-AJCC病期（4）,pN1:Metastasis in 1 to 3 axillary lymph nodes,and/or in internal mammary nodes with microscopic disease detected by sentinel lymph node dissection but not clinic

14、ally apparent*pN1mi:Micrometastasis(0.2 mm but 2.0 mm)pN1a:Metastasis in 1 to 3 axillary lymph nodespN1b:Metastasis in internal mammary nodes with microscopic disease detected by sentinel lymph node dissection but not clinically apparent*pN1c:Metastasis in 1 to 3 axillary lymph nodes and in internal

15、 mammary lymph nodes with microscopic disease detected by sentinel lymph node dissection but not clinically apparent.*(If associated with 3 positive axillary lymph nodes,the internal mammary nodes are classified as pN3b to reflect increased tumor burden),乳腺癌的诊断-AJCC病期（5),pN2:Metastasis in 4 to 9 axi

16、llary lymph nodes,or in clinically apparent*internal mammary lymph nodes in the absence of axillary lymph node metastasis to ipsilateral axillary lymph node(s)fixed to each other or to other structures pN2a:Metastasis in 4 to 9 axillary lymph nodes(at least 1 tumor deposit 2.0 mm)pN2b:Metastasis in

17、clinically apparent*internal mammary lymph nodes in the absence of axillary lymph node metastasis,乳腺癌的诊断-AJCC病期（6),pN3:pN3a:Metastasis in 10 or more axillary lymph nodes(at least one tumor deposit 2.0 mm),or metastasis to the infraclavicular lymph nodespN3b:Metastasis in clinically apparent*ipsilate

18、ral internal mammary lymph nodes in the presence of 1 or more positive axillary lymph node(s);or in more than 3 axillary lymph nodes and in internal mammary lymph nodes with microscopic disease detected by sentinel lymph node dissection but not clinically apparent*pN3c:Metastasis in ipsilateral supr

19、aclavicular lymph nodes,乳腺癌的诊断-AJCC病期（7),Distant metastasis(M)MX:Presence of distant metastasis cannot be assessed M0:No distant metastasis M1:Distant metastasis,乳腺癌的诊断-病期诊断（8）,TNM/AJCC分类组成临床/病理分期,乳腺癌的治疗-方法,手术治疗乳腺癌区段切除术(S1)病变局部切除、病变局部广泛切除（至少切除肿瘤周围2cm以上的组织）或乳腺1/4切除。适用于肿块3-4cm，位于乳房周边患者。禁忌用于肿块位于乳腺中央区，或

20、多个原发灶，或有结缔组织病乳房放疗后的患者乳腺癌改良根治术(S2)切除全部乳腺组织、乳房皮肤和皮下脂肪组织Patey Dyson 术 保留胸大肌，切除胸小肌，腋窝淋巴结脂肪组织清扫。Auchincloss 术，保留胸大肌和胸小肌，腋窝中、下群淋巴结清扫。适用于0、期乳腺癌。是目前最常用的术式。,乳腺癌的治疗-方法,手术治疗乳腺癌根治术（S3）切除全部乳腺组织、乳房皮肤、皮下脂肪组织、胸大肌、胸小肌，腋窝和锁骨下淋巴组织及脂肪组织，包括腋动脉、腋静脉向腋下的分支。适用于、期和部分期（T3,N1）乳腺癌患者。该术式的使用逐年减少。乳腺癌扩大根治术（S4）在乳腺癌根治术的基础上，再切除内乳淋巴结。过

21、去适用于乳房中央区和内象限肿瘤，但现代观点认为，内乳区放疗已能替代内乳淋巴结清扫，目前使用极少。,乳腺癌的治疗-方法,手术治疗乳房单纯切除术（S5）切除全部乳腺组织、乳房皮肤、皮下脂肪组织，包括乳腺腋尾部和胸肌筋膜。适用于原位癌或不能耐受根治术的浸润癌患者。手术前后可辅以放化疗。目前很少用于乳腺浸润癌患者乳腺癌前哨淋巴结活检(S6)在早期乳癌局部注射生物染料和（或）放射性胶体，可发现最先接受肿瘤淋巴引流；最早发生肿瘤转移的淋巴结（前哨淋巴结）。准确性可达96-98%活检术目的是了解腋窝淋巴结的转移状况；代替腋淋巴结清扫术，避免上肢淋巴水肿。,乳腺癌的治疗-方法,放射治疗 乳腺癌术后辅助放疗(R

22、1)照射范围：腋窝淋巴结转移，转移淋巴结4个，照射锁骨上区、腋窝和内乳淋巴结。内象限和中央区肿瘤，腋窝淋巴结无转移，照射锁骨上区和内乳淋巴结。T3-4肿瘤和（或）腋窝淋巴结转移4个，除照射锁骨上区、腋窝和内乳淋巴结外，还照射全胸壁，包括瘢痕下端和引流口。照射剂量：高危者60Gy，低危者50Gy。照射时间：术后辅助化疗完成后进行。放疗目的：是杀灭术后残存于胸壁和淋巴引流区的亚临床灶，防止局部复发和远处转移。采用先术后化疗后放疗的治疗方法。,乳腺癌的治疗-方法,放射治疗乳腺癌术前辅助放疗（R2）照射范围大于手术范围（全乳腺,内乳，腋窝，和锁骨上下淋巴引流区。）对局部晚期乳腺癌，照射剂量要超过80G

23、y才能有效控制局部病灶，争取手术，但可导致严重的放疗后期并发症，且影响术后组织学诊断和分期，影响激素受体及其他生物学行为指标的测定。目前多以术前化疗取代。,乳腺癌的治疗-方法,放射治疗 乳腺癌根治性放疗（R3）用于乳腺癌区段切除后残留的原发和（或）转移灶。全乳50Gy/5-5.5 周后，瘤床15-20Gy，区域淋巴引流区50-60Gy，保乳手术者均是早期乳腺癌患者，多采用先术后放疗后化疗。,乳腺癌的治疗-方法,放射治疗乳腺癌姑息性放疗（R4）对已无治愈希望的原发灶和（或）转移灶限量放疗。控制局部，改善症状。有条件者应先做化疗或内分泌治疗，后做姑息放疗。乳腺癌局部复发后放疗（R5）在全身治疗的基

24、础上对术后未辅助放疗的患者照射全胸壁及区域淋巴结60Gy,复发灶或活检部位追加10-15Gy；对术后已辅助放疗的患者超分割放疗50-60Gy,乳腺癌的治疗-方法,化疗术前辅助化疗（C1）：适用于局部晚期乳腺癌（T2-4,N2）和炎性乳腺癌患者。目的在于缩小原发灶，便于手术，争取保留乳房手术；防治癌播散；检测肿瘤化疗敏感度，为术后化疗提供依据。但化疗无效会延误手术，化疗有效会影响预后判断，易产生化疗毒副作用。术后辅助化疗（C2）：能延长患者无病生存期和生存期。根据患者术后综合危险度的高低，决定是否化疗和如何足量、短程化疗。,乳腺癌的治疗-方法,化疗解救化疗（C3）：适用于已化放疗、内分泌治疗，但

25、出现局部复发或远处转移的患者。属于姑息性化疗，争取缩小病灶，延长缓解期，提高生活质量，延长生存期。巩固化疗（C4）：适用于局部复发或远处转移，但在大剂量化疗完全缓解后为巩固疗效而化疗的患者。巩固化疗的耐受性、耐药问题和化疗时间有待进一步研究。,乳腺癌的治疗-方法,NCI Combination regimens include:CA:cyclophosphamide and doxorubicin.54 Docetaxel and doxorubicin.55 CAF:cyclophosphamide,doxorubicin,5-fluorouracil.56 CMF:cyclophospha

26、mide,methotrexate,5-fluorouracil.57 Doxorubicin and paclitaxel.58,59 Docetaxel and capecitabine.60,乳腺癌的治疗-方法,内分泌治疗 部分乳腺癌是激素依赖性肿瘤，在治疗过程中其激素依赖性会发生变化。选择适合的乳腺癌病人进行内分泌治疗可获得与化疗相似的疗效，且副作用较化疗小，是全身治疗的重要方法。双侧卵巢切除术（去势术E1）减少和消除引起乳腺增生的激素治疗绝经前激素依赖性乳腺癌患者,乳腺癌的治疗-方法,内分泌治疗药物治疗(E2)乳腺癌激素受体（ER,PR）阳性的乳腺癌患者，抗雌激素类：三苯氧胺（TAM

27、），法乐通（TOR）芳香化酶抑制剂：氨基导眠能（AG），兰他隆，依西美坦，阿那曲唑，来曲唑 孕激素：甲孕酮（MPA），甲地孕酮（MA）促黄体激素释放激素（LH-RH）类似物：戈舍瑞林，亮丙瑞林（药物去势术）雄激素：丙酸睾丸酮 雌激素：已烯雌酚,乳腺癌的治疗-方法,中医药治疗（CTM）分子生物学治疗（B）HER2/New(+,+)患者可采用郝塞停(Herceptin)治疗,乳腺癌综合治疗原则 0,A,B期乳腺的手术治疗,0,A,B期T3-4cm 5cmT3-4cm T5cm乳腺周 乳腺中央，内 边肿瘤 侧和多灶肿瘤 S1 S2 S3,乳腺癌综合治疗原则 0,A,B期乳腺的辅助治疗,根据危险因素分

28、组决定0,A,B期是否需要化放疗 乳腺癌0,A,B期选择治疗的危险因素分组 低度或无危险组 中度危险组 高度危险组10年生存率（%）90%80-90%70-80%淋巴结转移 阴性 阴性 阳性肿瘤大小 1cm 1-2cm 2cmER和PR状态 阳性 阳性 阴性肿瘤细胞分级 G1 G1-2 G2-3肿瘤组织类型 原位癌，髓样癌，浸润导管癌，浸 粘液腺癌，腺样 润小叶癌，硬癌 囊性癌等特殊性癌 0.6cmT1cm年龄 35岁 35岁Her2/New（-）（+）（+，+）,乳腺癌综合治疗原则 0,A,B期乳腺的辅助治疗,乳腺癌0,A,B期全身治疗选择的指导原则,乳腺癌综合治疗原则 0,A,B期乳腺的辅

29、助治疗,乳腺癌0,A,B期术后放射治疗选择的指导原则 S1的患者都为早期乳腺癌和不能经受S23的高龄患者，前者的放疗（R3）应在化疗前进行；后者可不予放化疗，给予N2和CTM。S2，3的患者术后放疗（R1）的范围，方案，剂量时间顺序参照放射治疗R1章节,乳腺癌综合治疗原则A,B期乳腺癌的综合治疗（1）,A,B期乳腺癌 T3,4a-c,N0-3 T4d,N0-3 S3 C1或自体 C1或自体（部分T3,N1）干细胞移植 干细胞移植 C2 CR SD或PD PR CR/PR PR/SD/PD（可手术）(不可手术)R3 R3 S3 S1 S3 R3 C2 C2 R1 局部有条件S3 R1 C2,乳腺

30、癌综合治疗原则A,B期乳腺癌的综合治疗（2）,ER/PR阳性 ER/PR阴性 E1,2,CTM CTMHer2/New（+，+）的患者化疗时可联合使用郝塞停。,乳腺癌综合治疗原则期乳腺癌的姑息性治疗,期乳腺癌 惰性/高龄乳腺癌 进展性乳腺癌ER/PR阳性 ER/PR阴性 ER/PR阳性 ER/PR阴性 N1,2,CTM C4,C4 或N1,2,C4 CTM CTM CTMHer2/New（+，+）的患者化疗时可联合使用郝塞停。,乳腺癌综合治疗原则特殊类型乳腺癌的诊断与治疗,双侧乳房原发癌 发病年龄较单侧乳腺癌提前5-10岁，原发灶部位与单侧乳腺癌相似多位于外上象限，组织类型分布与单侧乳腺癌相似

31、同时性双侧乳房原发癌 双侧乳腺肿块大小相似，均为首次发病，腋窝淋巴结均无肿大，双侧乳腺肿块均能手术，术后组织学检查均无皮下淋巴管侵犯。异时性双侧乳房原发癌 第一侧肯定是癌，已经治疗，术后2年无局部复发和远处转移，治疗方法同单侧乳腺癌，采用手术为主的综合治疗方法。第一侧乳腺癌治疗后，患者属高危人群，应定期随访，发现第二侧可疑病灶及时处理。,乳腺癌综合治疗原则特殊类型乳腺癌的诊断与治疗,对侧乳房转移癌 第一侧乳腺癌常是T3-4或转移淋巴结4个的高危乳腺癌，表现以乳晕为中心，体积大边界不清的浸润肿块，皮肤可呈橘皮样改变，发现对侧乳房转移癌时，常有其他复发转移症状。以全身治疗（C1、2,N1、N2）为

32、主，有效控制疾病后，可行S5。副乳癌 腋前皱壁处质硬、活动、边界不清肿块，侵及皮肤时可破溃，呈菜花样，腋窝淋巴结常肿大。须排除腋窝淋巴结转移（癌组织内见到腺小叶结构和管内癌图象）和乳腺腋尾部癌（正常乳腺部位无癌，或组织类型不同）。治疗预后与正常部位乳腺癌相同。,乳腺癌综合治疗原则特殊类型乳腺癌的诊断与治疗,妊娠及哺乳期乳腺癌 此期女性激素分泌旺盛，可促进乳腺癌进展，预后差。及早终止妊娠，若可破腹产及分娩的病人，要避免化疗药物对胎儿的影响。男性乳腺癌 发病年龄比女性高6-11岁，肝功能损害，雌激素过多，隐睾、睾丸损伤者发病率高。多呈乳晕下无痛性包块，可呈乳头内陷，结痂，皮肤溃疡，胸肌粘连，甚至侵及胸壁，半数患者腋窝淋巴结转移。男性乳腺癌紧贴胸壁，更趋向晚期，手术方式要更积极；晚期或复发病人可内分泌治疗，采用双侧睾丸切除术和内分泌药物。,